传染病学/伤寒的诊断与鉴别诊断

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(一)诊断

1.流行病学资料 注意当地流行情况,流行季节,患者的生活卫生习惯,有否伤寒病史,预防接种史、与伤寒病人密切接触史

2.②相对缓脉成人伤寒多见。重脉虽不常见(约5%),但其存在有利于诊断,③特殊中毒症状出现伤寒面容、重听谵妄等。④脾脏肿大 自第一周末即出现。也可有肝肿大。⑤玫瑰疹。⑥显着消化道症状

3.实验室检查

(1)常规化验 ①血液检查 白细胞计数偏低或正常;中性粒细胞可减少;嗜酸粒细胞减少或消失,其消长情况可作为判断病情与疗效指征之一。②尿液检查常出现轻度蛋白尿、偶见少量管型。③粪便检查肠出血时有血便或潜血试验阳性。少数病人当病变侵及结肠时可粘液便甚至脓血便。

(2)细菌学检查 ①血培养 发病第1周采血阳性率可达80%以上,以后阳性率下降。对已用氯霉素的患者,可取血凝块做培养,以除去血清中所含的氯霉素及其它杀菌因子。②骨髓培养全病程均可获较高的阳性率,第1周可高达90%,且较少受抗菌药物的影响。③粪培养 在第3~5周时阳性率较高,但在判断结果时,要注意排除慢性胆道带菌者

(3)血清学检查

伤寒血清凝集试验(肥达反应。Widalreaction)所用的抗原有伤寒杆菌菌体(O)抗原,鞭毛(H)抗原、副伤寒甲、乙、丙鞭毛抗原5种。目的在于测定病人血清中各种相应抗体的凝集效价。一般从病程第2周开始阳性率逐渐增加,至第4周可达90%,病愈后阳性反应可持续数月之久。分析肥达反应结果时应注意以下几点:

①正常人血清中可能有低效价凝集抗体存在,故通常“O”的效价在1:80以上,“H”效价在1:160以上,才有诊断价值。

②必须多次重复检查,一般每周检查1次,如凝集效价逐次递增,则其诊断意义更大。

③接受伤寒、副伤寒菌苗预防接种后,在患其他发热性疾病时,可出现回忆反应,仅有“H”抗体效价增高,而“O”抗体效价不高。

伤寒与副伤寒甲、乙有部分共同的“O”抗原(Ⅻ),体内产生相同的“O”抗体。因此,“O”抗体效价增高,只能推断为伤寒类疾病,而不能区别伤寒或副伤寒。伤寒与副伤寒杆菌甲、乙、丙4种的鞭毛抗原各有相同,所产生的“H”抗体也各异,故诊断时需依鞭毛抗体凝集效价而定。

⑤有少数伤寒患者肥达反应始终呈阳性,其原因可能有:A、感染轻,特异性抗体形成少;B、早期应用有效抗菌药物或同时接受皮质激素治疗者,特异性抗体的形成受到影响;C、患者过于衰弱,免疫反应低下,或患丙种球蛋白缺乏症,不能形成特异性抗体。因此,若患者肥达反应阴性,不能据此排除伤寒。

(4)其他免疫学实验 乳胶凝集试验或SPA凝集试验,检测尿中伤寒抗原或血中IgM特异性抗体,作为伤寒早期的诊断,近年正逐渐为临床采用。

(二)鉴别诊断

1.病毒感染 上呼吸道肠道病毒感染均可有持续发热白细胞数减少,与伤寒相似。但此类病人起病较急,多伴有上呼吸道症状,常无缓脉脾大或玫瑰疹,伤寒的病原与血清学检查均为阴性,常在1~2周内不药而愈。

2.斑疹伤寒 流行性斑疹伤寒多见于冬春,地方性斑疹伤寒多见夏秋。一般起病较急,脉搏较速,多有明显头痛。第5~6病日出现皮疹,数量多且可有出血性皮疹。外斐氏反应阳性。治疗后退热比伤寒为快。

3.钩端螺旋体病本病的流感伤寒型在夏秋季流行期间常见,起病急,伴畏寒发热,发热与伤寒相似。但此病有疫水接触史临床表现有眼结合膜充血,全身酸痛,尤以腓肠肌疼痛与压痛为著,以及腹股沟淋巴结肿大等;血象白细胞数增高。进行有关病原、血清学检查即确诊。

4.急性病毒性肝炎 伤寒并发中毒性肝炎易与病毒性肝炎相混淆,但前肝功能损害较轻,有黄疸者黄疸出现后仍发热不退,并有伤寒的其它特征性表现,且病原及血清学检查均为阳性。

5.布氏杆菌病 患者有与病畜(牛、羊、猪)接触史,或有饮用未消毒的乳制品史。本病起病缓慢,发热多为波浪型,退热时伴盛汗,并有关节痛肌痛等症状。病程迁延,易于复发。确诊须有血液或骨髓培养出病原体布氏杆菌凝集试验阳性。

6.急性粟粒性肺结核 有时可与伤寒相似,但患者多有结核病史或与结核病患者密切接触史。发热不规则,常伴盗汗、脉搏增快、呼吸急促等。发病2周后X线胸片检查可见双肺有弥漫的细小粟粒状病灶。

7.败血症 少部分败血症患者的白细胞计数不增高,可与伤寒混淆。败血症多有原发病灶,热型多不规则,常呈弛张热、伴寒战、无相对缓脉。白细胞总数虽可减少,但中性粒细胞升高,血培养可分离出致病菌

8.其它 疟疾、恶性网状细胞病、风湿热以及变应性亚败血症等,有时需进行鉴别。