肺炎链球菌感染

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肺炎链球菌感染(infection due to Streptococcus pneumoniae),肺炎链球菌通常寄居于正常人的鼻咽腔,多数不致病,只有少数有毒力。当机体抵抗力下降时常可侵入肺组织引起肺炎, 此外尚可致败血症鼻窦炎中耳炎化脓性脑膜炎等。肺炎链球菌性肺炎旧称大叶性肺炎(占院外获得性肺炎的90%),典型症状为突发寒战高热胸痛咳嗽铁锈色痰等。首选青霉素G治疗,对青霉素过敏或临床上未能排除军团菌肺炎者应选用红霉素。预后一般良好,抗生素治疗多可恢复。但高龄患者、合并菌血症、多叶病变、休克、化脓性脑膜炎时病死率明显增高。

目录

病原学

肺炎链球菌为链球菌科的一种球状细菌革兰氏染色阳性,常成对或成短链排列,故旧称肺炎双球菌(Diplococcus pneumoniae)。无芽孢,无鞭毛,有明显荚膜。在血琼脂培养基中生长良好,菌落外围有绿色溶血带,在胆汁中溶解,对小鼠致病,可借此与甲型溶血性链球菌鉴别。有荚膜的肺炎球菌形成光滑型菌落,毒力强;失去荚膜后变为粗糙型菌落,毒力降低或消失。当粗糙型菌落中加入光滑型菌落的 DNA提取物时,则前者可转变成光滑型,此为肺炎链球菌转化现象,可借以研究微生物遗传学。肺炎链球菌不产生重要毒素,其致病力在于荚膜多糖体的抗吞噬作用。荚膜多糖体具抗原性,根据荚膜免疫血清试验,可将肺炎链球菌分为85个亚型,致病菌以1~14型常见,其中3型毒力最强。肺炎链球菌抵抗力不强,加热至52℃10分钟或阳光直射1小时即可杀死,对一般消毒药石炭酸高锰酸钾均较敏感,对干燥抵抗力较强,在干燥的痰中可生存1~2个月。

发病机理和病理

肺炎链球菌为正常人鼻咽部的常住菌,尤其在冬春季节,健康人鼻咽部常可培养出肺炎链球菌。因正常人呼吸道有多种防止肺部感染的保护机制如咳嗽反射纤毛运动、巨噬细胞吞噬作用等,故一般肺炎链球菌并不引起发病。仅当进入气道的细菌数量太大,或呼吸道正常防御功能遭受损害时才引起发病。突然受寒、 淋雨、饥饿疲劳酒醉等均可降低抵抗力。上呼吸道病毒感染常破坏支气管粘膜的完整性,影响粘膜纤毛活动,导致粘液积聚,从而保护细菌免受吞噬细胞吞噬,并影响呼吸道清除细菌的能力。当含菌粘液被吸入肺泡后,细菌即在肺泡内生长繁殖,肺泡毛细血管扩张充血,肺泡内浆液渗出,故肺泡充满炎性渗液(早期实变);继之大量嗜中性粒细胞吞噬细菌,并有红细胞渗出(红色肝样变);因大量细胞纤维蛋白渗出,又有大量死菌和细胞碎屑,故肺呈灰色(灰色肝样变)。一般在感染后5~10天特异性抗体形成,随后渗出液中出现吞噬细胞,吞噬细菌和清除细胞碎屑,肺泡内渗出液溶解吸收,肺泡重新充气(消散期)。因整个病程肺泡壁不被破坏,故肺炎消散后肺组织完全恢复正常。若机体抵抗力差或细菌毒力较强,病变可累及数叶,病情严重甚至可引起末梢循环衰竭血压下降,发生休克(休克型肺炎)。肺炎链球菌肺炎仅有25~30%病例发生菌血症,并可继发肺外迁徒性病灶如脑膜炎关节炎心内膜炎等。

临床表现

约半数肺炎病例发病前有感冒症状,很快出现寒战、咳嗽、胸痛和血痰等症状。体温在数小时内上升至39~40℃,呈稽留热型(持续高热,24小时内温差<1℃),常伴头痛乏力和全身肌肉酸痛等症,60~80%患者因炎症波及胸膜而出现严重胸痛,胸痛随呼吸和咳嗽而加重,若病变在下叶,炎症波及横膈,可发生腹痛,甚至误诊为急腹症。90%病例有咳嗽,初为干咳,继之咳少量粘液,以后呈脓性痰,约3/4病例痰中带血或呈铁锈色(渗出到肺泡内的红细胞破坏释出含铁血黄素混于痰中而致)。1/3成人或2/3儿童于病程早期有消化道症状如恶心呕吐腹胀腹泻等。若病变广泛,因肺泡换气不足缺氧而引起气急鼻翼搧动和紫绀。严重感染可有神志改变。部分病例口唇和鼻周有疱疹。发病7~10天后体内抗体形成,体温骤退或渐退。早期肺部体征不明显,或仅有病变部位呼吸音减低和少许湿啰音。大片实变时则叩诊呈浊音,语音震颤增强听诊可闻支气管呼吸音和湿啰音。 X射线检查典型者可见与肺段肺叶相一致的大片均匀致密阴影,多在 2~3周内完全消散。

肺炎链球菌脑膜炎为成人常见的化脓性脑膜炎,常继发于肺炎、 中耳炎、乳突炎、 鼻窦炎或颅脑损伤后,一部分病例无原发病灶可寻。半数以上病例伴有菌血症或败血症,病情大多危重,全身毒血症状明显,有头痛、发热、神志改变和颈强直与克尔尼格氏征、布鲁金斯基氏征阳性等脑膜刺激征脑脊液外观混浊,细胞数及蛋白质含量显著增高,糖含量低,脑脊液涂片可见革兰氏阳性双球菌。体检尚可有肺炎或其他原发病的体征,合并菌血症者可见皮肤瘀点,不融合成片。有人报告,肺炎链球菌脑膜炎患者脑脊液含菌量为脑膜炎双球菌脑膜炎患者的8倍,且病原体繁殖快,渗出物中含大量纤维蛋白,易造成粘连,治疗时其菌体及代谢产物清除慢,故预后较流脑差,病死率高(抗生素治疗后仍达35%,显著高于流脑)。此外,肺炎链球菌脑膜炎有复发倾向,且易残留神经系统后遗症

诊断

对原因不明的突发寒战、 高热伴呼吸道症状者应考虑肺炎链球菌肺炎的可能。 X射线胸片检查常能明确诊断。痰涂片革兰氏染色见阳性成对球菌,痰、血液或脑脊液等体液细菌培养获肺炎链球菌则可确诊。若对疑诊的血液、痰液或脑脊液等采用对流免疫电泳法(CIE) 检测肺炎球菌特异性抗原以提高肺炎球菌感染的确诊率。肺炎延迟吸收者(病程>1个月)应警惕支气管肺癌的可能性,在积极抗炎治疗的同时,应作胸部 X射线体层相、痰脱落细胞及纤维支气管镜检查以明确诊断。

治疗

各型肺炎链球菌对青霉素 G均较敏感,耐青霉素G的菌株约占2%,故青霉素仍是治疗肺炎链球菌感染的首选药物,对青霉素过敏或未能屏除军团菌肺炎时,应选用红霉素治疗。治疗肺炎的疗程约 1周。治疗脑膜炎时青霉素剂量宜大, 分次静脉滴入,疗程不短于2周。对原发病灶如中耳炎或乳突炎需同时根治,以防复发。全身支持疗法和对症处理亦不可忽视。

预防

目前有的国家采用14价肺炎链球菌荚膜多糖体菌苗进行免疫预防,有效率为50~100%。对肺炎链球菌高风险人群如已行脾切除术者或 2岁以上原有心、肾、肝或代谢病患者行菌苗接种时,相应类型的肺炎链球菌引起肺炎合并菌血症的发病率大约减少80%,故菌苗不失为保护患者免于肺炎链球菌感染的主要方法。

参考书目

戴自英等主编:《实用内科学》,第8版,人民卫生出版社,北京,1986。 模板:Ambox/core