创伤性枢椎前滑脱

枢椎的骨折、脱位是于1866年由Haughton在一名被处绞刑的罪犯身上第一次发现并描述、1931年Wood-Jones注意到在绞刑中将绞索的绳线结置于颏下总是造成同一种致命的枢椎骨折、脱位（双侧椎弓根骨折）。1965年，Schneider等人于汽车事故或其他突然减速的事故（如跳水时额部触及池底）中发现了同样的损伤而第一次提出术语“Hangman骨折”并作为这种损伤的称谓，逐渐被众多作者所采用。也有人对此提出异议，如Nijima认为这个术语不准确，因为“hang-man”的定义是“一个吊起另一个人的人”（即绞刑执行者），按照Garfin和Rothman的观点，这种损伤（Hangman骨折）是每位绞刑执行者力争达到的一种情况，因而建议将其更名为“hanged-man骨折”。实际上，这种损伤常表现为枢椎前脱位，因此更为适合的名称应是“创伤性枢椎前滑脱（Traumaticspondy-lolisthesis of theaxis）”因为创伤的结果是枢椎的后结构发生骨折其定义为：枢椎双侧椎弓根骨折，伴或不伴前滑脱。近来，有些作者以“不典型的Hangman骨折”为题，报道了一些骨折线涉及椎体的枢椎骨折、脱位。严格地说，这是枢椎椎体骨折，而非Hangman骨折。　　

创伤性枢椎前滑脱-分类

一直到1981年，才出现Hangman骨折分类的标准首先是Francis等按照骨折移位、成角和韧带的不稳定情况将Hangman骨折分为5个等级（表1）。移位的测量是在侧位片上C2、C3椎体后下缘分别画垂线、测量垂线距离；成角是C2、C3椎体后缘分别画线，测量两线交角的度数。

Ⅰ级骨折被认为是稳定的Ⅱ～Ⅳ级骨折是不稳定的，Ⅴ级骨折意味着移位超过C3椎体矢状直径的一半或成角畸形已造成至少一侧C2～3间隙大于正常颈椎间盘的高度。

同年，Effendi等根据骨折的稳定程度将其分为三型：Ⅰ型是稳定的骨折，骨折线可以涉及椎弓的任何部位，C23椎体间结构是正常的；Ⅱ型骨折是不稳定的骨折，枢椎椎体显示屈曲或伸展的成角或明显的向前滑脱，C23椎体间结构已有损伤Ⅲ型骨折是移位的骨折，枢椎椎体向前移位并有屈曲，C23小关节突关节发生脱位或交锁。

1985年，Levine和Edwards根据骨折的形态和稳定程度结合损伤机制将其52例创伤性枢椎滑脱的患者分为四型；Ⅰ型骨折有轻微的移位，韧带损伤轻微，是稳定的骨折，占28.8％；损伤机制是过伸加轴向载荷造成枢椎中弓在伸展位上断裂。Ⅱ型骨折有超过2mm的前移和显著的成角是不稳定骨折占55.8％；损伤机制是过伸和轴向载荷引起中弓近乎垂直的骨折，随后突然的屈曲导致椎间盘的后部纤维伸展和椎体的前移和成角，C23椎间盘可因这种损伤机制中涉及的突然屈曲成分而断裂。ⅡA型骨折是Ⅱ型骨折的一种变型，C23间显示严重的成角和轻度的前移，骨折线通常不是垂直，而是从后上到前下斜形通过枢椎椎弓，占5.8％。损伤机制是屈曲占主要成分并伴有牵引成分的暴力Ⅲ型骨折是双侧弓根骨折伴后侧小关节突的损伤通常伴有中弓骨折的严重移位和成角，及一侧或两侧的小关节突脱位占9.6％。损伤机制是屈曲暴力加轴向压缩。

尽管从解剖角度看创伤性枢椎前滑脱是十分危险的损伤，但神经损害的发生率相对较低，甚至有时令人难以置信。如Levine的52例中仅有4例伴颈脊髓损伤，而不相关的神经损伤如闭合性颅脑伤有11例Brashear的29例此类骨折患者，初期症状1例左上肢瘫痪，6小时后恢复；1例全身暂时性麻木；1例脊髓中央管综合征；5周后仅残留左上肢无力；另有1例肢瘫，25天后全身完全恢复也有神经损害发生率相对较高的报道，Tan报道的一组31例患者中20例无症状7例不完全四肢瘫（3例中央管综合征），2例不完全的截瘫，2例Brown-Sequard综合征；2例完全的膀胱功能障碍。Marar的15例中11例并发不同程度的神经损害，其中6例小时后即告恢复，5例时间稍长，但在3天～3个月内也全获得恢复此类损伤的神经损害发生率和损害程度较低可能是由于前方骨折块向前移位产生中弓缺损并造成实际上椎管的扩大，脊髓也随之前移，而免受了寰椎后弓的压迫。但当骨折线涉及枢椎椎体时，枢椎椎体后下方骨质仍留在原位，则出现了脊髓受压的危险。

最常见的主诉是颈部疼痛和僵硬，其次是麻木和无力外伤史是明确的，常是车祸或坠落。另一临床特点是合并有头和颌面部的损伤位于前额或下颏，多为皮肤挫伤。有时可有其他椎体和长有骨的骨折。如Tan的31例中有18例伴额部软组织的损伤，15例有其他椎体（5例）和长骨（10例）骨折。Levine的52例中也有13例其他部位骨折。此外，Okuchi报道1例合并右侧椎动静脉瘘。　　

创伤性枢椎前滑脱-诊断

在整个颈椎骨折脱位中，创伤性枢椎前滑况占4％～7％，如缺乏准确的外伤史或对该损伤特点认识不足，会造成漏诊。有时损伤较为复杂，伴有多发伤，尤其是存在明显的致命性非颈部伤时更会引开医师的注意力，而造成颈椎伤被忽视。再次强调颈椎常规片对外伤后颈部疼痛患者的重要性对怀疑诊断的患者，不要放过，反复检查直到肯定或排除诊断通过详尽的病史了解和体格检查，掌握暴力的作用点及方向结合影像学检查，判断其损伤机制，并可引导治疗方案的选择诊断需包括：（1）骨折的分类；（2）有无神经损伤；（3）有无伴随伤；（4）是否为多发伤。　　

创伤性枢椎前滑脱-影像学检查

普通X线检查包括颈椎常规片和断层片。创伤性枢椎前滑脱的诊断主要依靠侧位片。侧位片可清楚地显示骨折线及移位的成角的情况。据此可作出骨折类型的影像学诊断。在医师陪同保护指导下，谨慎地作颈椎伸、屈位拍片，可进一步提供骨折稳定情况的信息。有时尚需作断层检查才能清楚显示骨折线。X线的典型表现是双侧枢椎椎弓根骨折，骨折线呈垂直或斜形，枢椎椎体可有不同程度的移位和成角畸形。另需注意寰椎、下颈椎有无伴随骨折，对婴幼儿还需注意枢椎椎弓根先天性缺损或软骨连结的可能。

检查其他损伤部位可了解有无多发伤的情况

CT检查可清楚显示骨折线，移位情况及与椎管的关系。CT三维重建有肋于对骨折形态的全面了解。MRI检查可了解脊髓及周围软组织的情况对整个损伤可有全面的评估，并为手术入路的选择提供依据　　

创伤性枢椎前滑脱-治疗

治疗方法的选择取决于骨折的稳度程度，大多数创伤性枢椎前滑脱患者采用密切关注的非手术治疗可以获得仅有最小畸形的坚固的骨性愈合，不融合的发生率很低。

非手术治疗 非手术治疗包括头颈胸石膏石膏颈托，Halo支架和牵引。

对稳定的骨折（Levine-EdwardsⅠ型）可直接采用石膏固定12周拍片复查获得骨性融合后改用颈托固定6周对不稳定的骨折（Levine-EdwardsⅡ型）可行牵引复位，入院后行床边拍片，观察搬运途中有无移位，可从小重量开始牵引，起始2kg，渐加重到4～5kg，根据损伤机制、移位和成角情况选择牵引方向及颈部位置，密切的X线复查了解牵引效果，如发现牵引后移位加重或过牵，须立即调整，减重量或改变牵引方向，观察到复位后，改中立位牵引2kg维持3～6周，以制动和维持复位然后带Halo支架下地活动，注意在骨折初期Halo石膏并不能取得和维持复位，过早带Halo支架下地可能造成再移位，待伤后3个月期满后，骨折常能愈合，尽管带有一个最初的间隙C23常自发融合。

对Levine-EdwardsⅡA型骨折的识别是重要的此型骨折患者行牵引治疗后会造成C23分离和移位加重推荐的治疗是Halo支架制动并在影像学监测下施行轻度的加压，以取得和维持解剖复位。在X线片显示已获得解剖复位后继续Halo支架制动12周，观察到骨折愈合后，改用塑料颈托维持6周

一些医师强烈地反对牵引，尤其在影像学检查提示C23的纤维环和韧带已有断裂的情况下，牵引可能产生较大的过牵。但也有原始X线片显示较大的C23分离而采用牵引获得接触解剖复位的报告。显然，小心的，轻重量的牵引可以在外固定前或手术前被采用，以改进复位解除肌肉痉挛和获得软组织的修复但必须在密切观察之下，一旦发现过牵，需立即停止。

手术治疗 显然，Levine-EdwardsⅢ型骨折是唯一需要手术治疗的Hangman骨折，因后方的小关节突骨折和脱位若不予复位，可引起待续的颈部疼痛。可行后路手术复位及“∞”字钢丝固定植骨融合术，然后Halo支架制动以获得植骨的融合和骨折的愈合。C23前方韧带和椎间盘的断裂，可造成该节段的极度不稳，有时牵引难以持续复位需行手术固定，术式有后路椎弓根钉内固定术，C23开槽植骨融合术，前路钢板内固定术。术后给予有效的外固定制动作为保护直到有骨性融合的X线表现。手术的目的是减压、复位及提供稳定Matsumoto等报道1例涉及枢椎椎体的枢椎椎弓根骨折患者，MRI提供脊髓压迫来自后方——枕骨大孔和寰椎后弓开始行颅骨牵引治疗，几天后拍片复查见未复位，而神经症状加重，行枕骨大孔减压，寰椎后弓切除减压、枕颈融合术，并予Halo支架制动，术后几天内神经症状改善，术后12周X线显示牢固的融合，此后改用颈托保护。此时复查MRI，提示高位颈脊髓已获减压，膜下间隙正常