创伤性肩关节前脱位
肩关节前脱位，是创伤性肩关节脱位最常见的类型。根据脱位后肱骨头所在的位置，前脱位又可分为盂下脱位、喙突下脱位和锁骨下脱位(图1);少数可有肋骨骨折，形成胸腔内脱位
创伤性肩关节前脱位的病因
(一)发病原因
多为间接暴力所致，偶尔有直接暴力所致脱位。
(二)发病机制
间接或直接暴力均可引起肩关节前脱位，但以间接暴力引起者为最多见，可分为：①传导暴力：当伤员躯干向前外侧倾斜，跌倒时，手掌撑地，肱骨干呈外展姿势，由手掌传导至肱骨头的暴力可冲破肩关节囊前壁，向前脱位较多见。如暴力强大或继续作用，肱骨头可被推到喙突下或锁骨下，成为喙突下脱位或锁骨下脱位(图2)，后者较少见;极个别暴力强大者，肱骨头可冲进胸腔，形成胸腔内脱位;②杠杆暴力作用：当上臂过度外展外旋后伸时，肱骨颈或肱骨大结节抵触于肩峰时，构成杠杆的支点作用，使肱骨头向盂下滑脱，形成肩胛盂下脱位，继续滑至肩胛前部成为喙突下脱位。因肩关节脱位时大结节受撞击，故常伴肱骨大结节骨折。也可伴肩盂、外科颈或解剖颈骨折，很少合并小结节骨折。肱二头肌腱长头有时可滑脱至肱骨头的外后侧阻碍肱骨头的复位。
创伤性肩关节前脱位的症状
1.肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀及功能障碍等一般损伤症状。
2.因肱骨头向前脱位，肩峰特别突出，形成典型的方肩(图2)。同时可触及肩峰下有空虚感，从腋窝可摸到前脱位的肱骨头。上臂有明显的外展内旋畸形，并呈弹性固定于这种畸形位置。伤侧肘关节的内侧贴着胸前壁，伤肢手掌不能触摸健侧肩部，即杜格(Dugas)征阳性的表现。自肩峰至肱骨外髁的长度较健侧者长，直尺检查时可以令伤侧放平。还要检查有无血管神经损伤情况。
外伤史,肩部疼痛,肿胀及功能障碍。肩峰突出呈“方肩”肩峰下空虚感及上臂外展位的弹性固定。杜格(Dugas)征阳性,X线检查可确诊脱位及除外骨折。
创伤性肩关节前脱位的诊断
创伤性肩关节前脱位的检查化验
创伤性肩关节前脱位的并发症
1.骨折
(1)大结节骨折：约有30%～40%合并大结节骨折。肱骨头向前脱位时肱骨大结节冲击关节盂前缘引起骨折，多数病例骨折块较大，且仍有骨膜与肱骨头相连，故脱位整复后，骨折块亦随之复位。少数复位欠佳，一般认为大结节向上移位1cm，将影响肩部的功能，应考虑手术。术后将上臂置于内旋、稍内收位，前臂横行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法，因对撕裂的关节囊愈合不利，有促使重新脱位或形成习惯性脱位的危险。
(2)关节盂骨折：一般为撕脱性骨折，骨折块大小不定，多与关节囊相连，有些可为游离性骨块。此部位骨折可影响肱骨头的回纳复位，但最重要的是易发展为习惯性脱位，故骨折块厚度超过5～6mm而复位不良者应手术治疗。
(3)肩胛骨骨折：肩胛骨稳定在丰厚的肌肉中，故肩部损伤时骨折少见，易产生的骨折为肩胛颈骨折及肩峰骨折。
①肩胛颈骨折：多因传达暴力而致，骨折线自盂下至喙突基部，常为嵌插性，因暴力集中在肩胛颈，故可不合并肩关节脱位。患肩外形可因肱骨头内旋略呈方肩，但Dugas征可为阴性。X线可确诊。如骨折移位不重，可使用三角巾悬吊患肩或外展支架2～3周，练习活动。年轻人移位重的，应用外展牵引复位。
②肩峰骨折：肩峰居肩部皮下最高点，因而自上而下的直接暴力和因肱骨头传来的间接暴力，均可导致骨折。骨折位于肩峰基底者，可因三角肌牵拉而向下外移位，妨碍肩关节功能，宜用三角巾悬吊，使之上移复位;位于肩关节以外的骨折，因骨折片小，可用背带压迫，用三角巾悬吊患臂。
2.肩袖损伤 是肩关节脱位常见的并发症。由于不能在X线片上直接显示而常被忽略。好发于40岁以上的患者，X线片显示无肱骨大结节骨折的肩关节前下脱位，应考虑到肩袖损伤的可能。年轻人在严重超外展损伤时亦可发生。康复期功能恢复欠佳，不能肩外展或伴有明显疼痛时，则更应考虑肩袖损伤。肩袖损伤严重者，其外展功能欠佳，诊断明确，应尽早手术探查缝合。
3.血管损伤 肩关节脱位可合并腋动脉或静脉的损伤，常见于老年人或血管硬化的患者。对年轻人如手法复位过于粗暴也可造成血管的损伤。
腋动脉行经胸小肌下缘时，受到胸小肌的束缚作用，位置相对比较固定。当肩外展、外旋时，腋动脉受牵拉紧张。当肱骨头向前脱位时，顶压腋动脉向前移位，而胸小肌的外缘作为一个固定的支点，使腋动脉在该处受到一剪切应力，可使动脉变形或遭受损伤。血管损伤可为完全断裂或部分撕裂，也可为血管内膜损伤而致血管栓塞。
腋动脉损伤表现为肩部肿胀，以腋窝部为著，患肢皮肤苍白或发绀，皮肤温度降低，桡动脉搏动消失，肢体麻痹。严重时可有休克表现。血管造影可显示损伤部位和范围。
大血管损伤的诊断明确应及早行手术治疗，争取修复损伤的血管，恢复肢体的血液循环。年轻的患者由于侧支循环供应，虽不致使整个肢体坏死，但因血液循环不足，仍有部分病例残留患肢功能障碍;对于老年患者或有严重动脉硬化者，因为侧支循环不良，不宜行动脉结扎术。
4.神经损伤 肩关节脱位合并神经损伤，最常见者为腋神经损伤，偶尔可见臂丛神经损伤。腋神经由臂丛分出后，行至肩胛下肌下缘，急转向后穿过四边孔出腋窝，绕肱骨外科颈发出肌支，支配三角肌和小圆肌。肱骨头向前脱位，肱骨头连带肩胛下肌向前移位，使腋神经受到牵拉和挤压伤。腋神经损伤后三角肌麻痹，肩外展功能障碍和肩外侧皮肤感觉障碍。
单纯腋神经损伤多为挫伤或牵拉伤，肱骨头复位3～5个月后多可恢复。多根臂丛神经损伤一般暴力较重，可残留有永久性功能障碍。
5.肩关节僵直 肩关节脱位后制动时间过长，或未及时正确地行功能锻炼，特别在中年以上及老年人，可造成关节囊的粘连和肌肉的萎缩，从而造成肩关节活动受限。故对40岁以上的患者，制动时间不宜太久，去除固定后应积极进行肩关节功能锻炼。
骨化性肌炎在肩关节较少见，可因反复暴力手法复位或强力活动引起，是影响肩关节活动的原因之一。另外，肩袖损伤和腋神经损伤，由于肩外展功能丧失，也会影响肩功能的恢复，应强调早期正确诊断、早期治疗。
创伤性肩关节前脱位的预防和治疗方法
(一)治疗
肩关节新鲜脱位几乎都可用手法复位，极少数合并有骨折及血管神经损伤需探查处理者及陈旧性、习惯性者才需要手术处理。
1.手法复位 复位方法很多，应根据个人习惯及病情而定，介绍几种如下：
(1)牵引推拿法：患者仰卧，一助手用布带经患侧腋部向健侧外上方牵引(或一助手套住胸廓向健侧牵拉，另一助手经腋下套住患肢向外上牵拉)，另一助手双手握患肢腕部，顺患肢体位方向牵拉，并徐缓做患肢内、外旋活动，逐渐内收患肢，肱骨头一般可自动复位。对不能自动复位的病例，术者用一手在腋下将肱骨头向关节盂内推动，即可还纳(图3)。
(2)手牵足蹬法(Hippocratic法)：患者取仰卧位，术者站立于患侧，双手握住患肢腕部，将足跟部置于患侧腋窝，双手握患肢牵拉，以足跟部顶住腋窝作对抗牵引，并以足向外推挤肱骨上端。左肩部脱位时术者用左足，右肩脱位时用右足。用力持续牵引患肢，并逐渐内收、内旋、外旋患肢，即可复位(图4)。应用此法应注意：肩部肌肉发达或肌肉痉挛可造成复位困难，足跟应顶在胸壁与肱骨头间，而不应直接蹬踏胸壁，此法应用不当可造成肋骨骨折，特别是老年骨质疏松患者更易发生。
(3)旋转复位法(Kocher法)：患者取仰卧位，术者立于患侧。一手把住患肢腕部，一手把住肘部，屈肘90°，沿肱骨长轴作持续牵引，先将上臂外展、外旋，然后将上臂内旋，将患侧手掌搭于对侧肩部即可复位。此法使用不当，有引起肱骨骨折者。肌肉发达者及老年骨质疏松者不宜应用。
2.复位后处理 脱位整复后，肩部饱满，方肩变为圆肩，与对侧外观相似;腋窝、锁骨下或喙突下扪不到脱位的肱骨头;患肢手掌放于对侧肩前部时，患肘内侧与胸壁可以接触(Dugas征阴性)。X线检查与复位前对照，证明肩关节已复位。
(1)固定：上臂保持在内收、内旋位，肘关节屈曲90°，前臂横行，上臂自然下垂依附于胸壁，用纱布棉垫或纸垫放置于腋下和肘部内侧，隔开胸壁与上臂内侧皮肤，防止长期接触发生糜烂。用绷带将上臂与胸壁固定，然后用三角巾悬吊患肢前臂。
(2)功能锻炼：固定期间鼓励患者进行腕和手部关节活动，肩部肌肉原位 舒缩锻炼。必须防止上臂外旋，以便有利于关节囊破口的愈合。1周后除去绷带，保留悬吊之三角巾，开始练习肩关节伸屈活动，仍不可进行外旋、外展活动。循序渐进活动2周后，可去除三角巾，进行肩关节自主活动，辅以理疗、按摩。禁用一切被动强制活动。一般术后3个月肩关节功能可恢复正常。
3.切开复位
(1)手术指征：对新鲜性肩关节前脱位很少采用切开整复的方法，除非有以下情况方考虑手术：
①肩关节前脱位合并神经、血管压迫症状者，应立即切开复位，缓解压迫，修复神经、血管损伤。
②肩关节前脱位合并肱二头肌长腱向后滑脱，阻碍肱骨头回纳，经手法复位失败者。
③肩关节前脱位合并肱骨大结节撕脱骨折，骨折块卡在肱骨头与关节盂之间，经手法复位失败者。
④肩关节前脱位合并肱骨外科颈骨折，经手法复位失败者。
(2)手术步骤患者仰卧，患肩后垫以薄枕，全麻下进行手术。于肩前内侧做拐棍样切口(图5A)，将皮瓣向外反转，显露三角肌与胸大肌沟处头静脉及三角肌的起点。在沟稍外处分离三角肌前缘的肌纤维，保留少部分肌纤维，与头静脉一并向内侧拉开。在锁骨及肩峰下 1～2cm 平面处向外横行切断三角肌，至肩峰为止，将其向外侧反转，即可暴露出关节的前部(图5B)。在喙突下切断喙肱肌及肱二头肌短头的肌腱，即可探查其深部的腋动脉及神经。外展、内旋肱骨头，显露三角肌与关节盂间的空隙，即原来肱骨头所在的部位，将肱骨头复位。将肱二头肌长头键复位，清除大结节骨折断端血肿及肉芽组织，勿损伤肩袖，将撕脱骨折块复位，用螺丝钉固定。最后依次缝合其肌肉、筋膜和皮肤。术后肩关节固定的位置和术后处理与手法整复者相同。 3周后除去绷带，更换三角巾悬吊，逐步练习主动活动，4周后去掉三角巾，增加活动范围，辅以物理治疗，促进功能恢复。一般需要1/2～1年的时间关节功能才能基本恢复。
(二)预后
单纯性者预后良好，合并肱骨外科颈骨折者，需视骨折具体情况及全身状态而定，一般亦多较满意，罕有再发者。
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