原发性小肠溃疡

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原发性小肠溃疡(primary ulcer of small intestine)亦称非特异性小肠溃疡、单纯性小肠溃疡。本病为一少见病,主要特征为小肠有一个或多个小溃疡

原发性小肠溃疡的病因

(一)发病原因

Bailli于1795年首次报告本病,病因未明。中枢神经系统疾病感染创伤营养不良激素分泌紊乱都曾经被考虑为发病原因,但尚无定论。

20世纪60年代的一项回顾性调查资料显示,半数以上患者有服用噻嗪类利尿药氯化钾病史。动物实验中,小肠局部受刺激可引起发病。给猴每天服氯化钾肠溶片500~1000mg,可引起典型的小肠溃疡,但在狗的实验中未得到证实。由于氯化钾引起猴的小肠溃疡得到证实,人们普遍认为,氯化钾肠溶片口服后在小肠某段中迅速被溶解,以高浓度吸收,使肠血管和肠系膜血管痉挛,肠壁供血不足。引起环腔性缺血坏死溃疡。说明小肠溃疡为血管源性,推测任何原因引起肠壁局部缺血都有可能发生溃疡。

人们还注意到此病发生年龄多在50岁以上,罹患动脉硬化高血压心脏病者多。老年人出现小肠溃疡可能与血管硬化、肠供血不足、肠的小血管血栓有关。临床观察发现,溃疡大部分位于系膜对侧,这也提示与供血不足有关。

20世纪80年代以来,随着肠溶性阿司匹林的广泛应用,本病的发生率有上升趋势。因此,有学者认为肠溶性非甾体类固醇药与本病发生有关。其机制为,此类药物能抑制前列腺素合成,导致肠黏膜完整性下降,通透性增加。给本病患者服用正常情况下不易吸收的物质,可从尿中将这些物质检测出来,支持这一理论。由于黏膜通透性的增加,某些致病因素如致病微生物(可为细菌病毒或其他)、毒素胆酸得以进入肠黏膜,导致溃疡形成。

(二)发病机制

溃疡多为单发,亦可多发。有报告称病变位于回肠者是空肠的两倍,远端回肠多于近端回肠。但是也有作者报告称位于空肠者多见。溃疡多为小椭圆形、圆形或环形,边缘较整齐,呈凿缘状,界限清楚。基底覆盖以炎性肉芽组织,周围有轻度水肿。病变主要侵犯黏膜和黏膜下层。表现有黏膜坏死、溃疡、炎性细胞浸润结缔组织增生;溃疡周围黏膜化生幽门腺型,小血管内有机化的血栓,除穿孔外一般不侵犯肌层。多发性溃疡者,溃疡之间黏膜正常。溃疡直径在0.5~4.0cm,多数为1.0~2.0cm。溃疡多位于肠系膜缘对侧的黏膜,偶见溃疡环肠管发生。少数患者,可见环绕肠腔的纤维肌性隔膜形成,这也是产生肠梗阻病理基础。急性溃疡缺少炎症反应,易发生穿孔。

原发性小肠溃疡的症状

相当一部分患者有服用非甾体类固醇药物或肠溶性氯化钾片的病史,其服药时间多在3~4个月以上。常见症状腹胀嗳气恶心呕吐肠鸣脐周阵发性绞痛空肠溃疡回肠溃疡临床症状差异很大。空肠溃疡有类似十二指肠壶腹溃疡疼痛的规律,空腹脐周发生疼痛,进食和碱性药物能有所缓解;回肠溃疡腹痛部位多在下腹部或脐周,且与饮食无关。如无并发症,查体多无特殊表现。

由于本病的症状无特异性,对小肠疾病又缺乏简单可靠的诊断方法,故诊断较困难。临床上凡有下列表现者应疑为原发性小肠溃疡

1.有反复发作的消化性溃疡症状而胃镜X线钡餐检查未发现胃十二指肠溃疡

2.消化道出血或长期大便潜血阳性,但食管、胃、结肠内镜和X线钡剂检查未发现病变。

3.不明原因的小肠梗阻肠穿孔

4.正在或近期服用氯化钾利尿药,出现腹痛、恶心、呕吐、腹胀,应高度怀疑小肠溃疡

5.对有手术指征者,可行开腹探查术。术中发现小肠溃疡,术后排除其他特异性小肠溃疡有确诊价值。

原发性小肠溃疡的诊断

原发性小肠溃疡的检查化验

无异常表现。

1.X线检查 X线钡剂造影可发现肠狭窄等病变,但不易显示溃疡肠梗阻时X线片可见小肠襻扩张和液平面。X线小肠气钡双重造影可显示溃疡,提高诊断阳性率。远端回肠的病变也可用灌肠法检查。

2.小肠镜可直接观察病变并可取活组织检查

原发性小肠溃疡的鉴别诊断

1.细菌性痢疾志贺菌属引起,腹泻以脓血或黏液状便较常见,量少,并常有里急后重,多有寒热。粪便镜检可发现大量脓细胞红细胞吞噬细胞。婴幼儿中毒型菌痢或非典型菌痢应以病原学诊断来鉴别。

2.霍乱 霍乱弧菌引起感染后,先发生剧烈的腹泻而后呕吐,很少恶心,呕吐物及腹泻大便呈米泔水样,量多,无里急后重,少数患者有少量血便脱水重者常引起肌肉痛痉挛皮肤皱瘪,体表温度低于正常,镜检可发现运动极活泼的弧菌,应进一步作细菌培养鉴别。

3.副溶血弧菌性食物中毒副溶血性弧菌引起,主要因进食被该细菌污染的食物(多与海产品有关),起病急骤,先以畏寒阵发性腹痛(上腹绞痛)开始,相继呕吐腹泻,多呈水样便血水样便,多为同餐者先后发病,应进行细菌培养鉴别。

4.沙门菌食物中毒 进食被鼠伤寒沙门菌污染食物引起。起病急,常伴有寒热、腹痛气胀、恶心、呕吐、腹泻,呈水样便并有恶臭,早期出现菌血症,多有同餐者集体发病。依靠病原学、血清学诊断鉴别。

5.病毒性腹泻肠道病毒感染引起的腹泻,其特点是高度传染性轮状病毒、小圆病毒等感染早期有呕吐,相继腹泻,多呈水样便并有黏液,多发生在秋冬季。其他病毒性腹泻多见于夏秋季,有恶心呕吐,除消化道症状外,常有呼吸道症状,咽炎,并发轻瘫,常累及颈肌背肌。周岁内小儿多见有绿色水样便或蛋花样水便。抗生素治疗一般无效,病程多在5~7天自愈。用血清学及病毒分离进一步鉴别。

6.空肠弯曲菌肠炎 空肠弯曲菌引起轻症与病毒性肠炎相似,重症与溃疡性结肠炎克罗恩病相似。有发热,腹泻水样或黏液样便,有恶臭,呈胆汁色,重症有脓血便,似菌痢多在1周恢复。儿童患者常有腹绞痛,高热时可发生惊厥。发病多与接触家禽、家畜或饮用未消毒牛奶、生水有关。暗视野镜检可发现射箭样活泼动力的弯曲菌,细菌培养进一步诊断。

7.耶尔森菌肠炎 多见于儿童发病,与食物、水污染有关。腹痛、腹泻、低热、呈水样便,可有败血症,可并发结节性红斑、假性阑尾炎关节炎。细菌培养可进一步鉴别。

8.其他 应注意与贾第鞭毛虫阿米巴痢疾引起的腹泻鉴别,粪便镜检可发现阿米巴原虫或贾第鞭毛虫。

原发性小肠溃疡的并发症

常见的并发症肠穿孔肠梗阻消化道出血,可有便血、贫血症状。空肠溃疡回肠溃疡更容易发生穿孔,穿孔前常先发生间歇性腹部绞痛,继而出现剧烈腹痛。部分患者并发症可为首发症状。

原发性小肠溃疡的预防和治疗方法

人们注意到本病与口服氯化钾肠溶片、肠溶性阿司匹林等有关。因此,停服或减少用药量,可起到预防本病的作用。

原发性小肠溃疡的西医治疗

(一)治疗

对有长期服用肠溶性非甾体类固醇药或肠溶性氯化钾片者,应暂时停用。如原有疾病需要服药者,可在本病治愈后改换其他药物或其他剂型。动物实验证明,前列腺素类似物,如米索前列醇等,能有效防治非甾体类固醇引起的胃肠黏膜损伤。理论上讲,也可用于本病的治疗,但其临床疗效如何,仍有待累积大量病例资料。甲硝唑也被推荐用于本病,这是基于该药能杀灭厌氧菌及其他小肠致病菌。目前尚无证据能说明肾上腺糖皮素激素能有效治疗本病。一旦出现肠梗阻肠穿孔,应急诊手术治疗。消化道出血内科治疗无效,可行紧急血管造影确定出血部位。行局部药物灌注或栓塞。仍出血不止者,可行手术治疗。术式以病变肠段切除加小肠端端吻合术为主。

(二)预后

本病为一自限性疾病。如为药物所致者,停用可能发病的药物,病变可自愈,且不再服用该药多无复发。仅少数因穿孔弥漫性腹膜炎或大出血,或伴有严重心、肺、脑疾病而死亡。

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