反复上呼吸道感染

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小儿反复呼吸道感染（Recunrent Respirotory troet infection, RRTIs)是指一年以内发生上、下呼吸道感染的次数过于频繁，超过一定范围的呼吸道感染。由于小儿正处在生长发育过程，呼吸系统和免疫系统尚未发育完善，抵御病原体侵入、抗病能力弱，一年中得了4~5次呼吸道感染是常有的，过多的呼吸道感染属病态。

致病因素

小儿本身因素

(1)小儿出生体质较差，例如低出生体重儿、早产儿、双胎儿、多胎儿及畸形儿等。

(2)小儿因生产过程中出现问题，例如难产引起的窒息儿及吸入性肺炎等。

(3)因新生儿期患病影响体质，例如新生儿败血症、新生儿肺炎、肠炎等感染性疾病。

2)因婴幼儿期自身的生理解剖特点所致，例如，呼吸道和消化道发育不够成熟，免疫器官发育不完善或免疫耐受（例如IgA缺乏或/和IgG亚类缺乏），尚未形成免疫记忆，没有足够的抗病能力，因此极容易感染疾病。

外界因素

(1)因婴儿期喂养不当引起，例如缺乏母奶或母奶不足，人工喂养不合理，自小引起消化不良，脾胃不和，以致营养不良。或因缺钙、缺铁、缺锌等而造成佝偻病、缺铁性贫血等。

(2)因环境因素引起，例如天气的突然变化，忽冷、忽热，小儿对冷热的耐受力极差，加上自己又不会及时地添加衣服而引起感冒。

(3)因空气污染所致。小儿生活在城市中，大气常被汽车的尾气污染，又生活在吸烟的家庭中，空气被香烟污染使小儿处在被动吸烟的条件下，又因呼吸道免疫功能低下而易引起咳嗽和感染。另一种污染是小儿与有感冒或气管炎的成人或儿童在一起生活，病菌通过空气直接吸入而造成交叉感染。尤其是照顾小儿的直接监管人有呼吸道疾病时更易使小儿感染。

(4)因管理不周而造成。幼儿期的小儿能自己穿脱衣服的不多，对室内外温差较大的地区，更应注意合理地穿脱衣服。活动量大的小孩子出汗多，也要及时补充水分，擦干汗水，不要让汗水靠自身的温度焐干，这样，容易得病。另外，每一个孩子的体质不同，有的怕热，有的怕冷，有的喜饮冷水，有的喜饮热水，要随孩子的体质，随时加强管理，以免得病。

(5)因心理因素所致。幼儿变换环境也容易引起不适应而得病，例如，新入园的小孩容易得病，或更换保姆，也有因小孩挨大人打骂后引起情绪的紧张，也能引起疾病。因此，为孩子造成一个快乐的家庭气氛也是十分重要的。

呼吸道感染的分类

根据年龄、潜在的原因及部位不同，将反复呼吸道感染分为反复上呼吸道感染和反复下呼吸道感染，后者又可分为反复气管支气管炎和反复肺炎。

判断标准

年龄（岁） 上呼吸道感染（次/年） 下呼吸道感染（次/年）
0～2 7 3
3～5 6 2
6～14 5 2

儿童反复呼吸道感染诊断注意点

(1) 两次感染间隔时间至少7d 以上。

(2)若上呼吸道感染次数不够，可以将上、下呼吸道感染次数相加，反之则不能。但若反复感染是以下呼吸道为主，则应定义为反复下呼吸道感染。

(3) 确定次数须连续观察1 年。

(4) 反复肺炎指1 年内反复患肺炎≥2次，肺炎须由肺部体征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失。

RRI的易感因素

1. 年龄 6月～5岁多见。

2. 胎次 以第2胎以上发病率高。

3. 喂养 人工喂养>混合喂养>母乳喂养。

4. 适应力 缺乏适应外界环境的能力者。

5. 接触史 42％患儿有呼吸道感染接触史。

6.营养状况 营养不良是RRI的重要危险因素。

反复上呼吸道感染的病因

1. 反复上呼吸道感染为主的婴幼儿和学龄前期儿童，多与护理不当、入幼托机构起始阶段缺乏锻炼、迁移住地、被动吸入烟雾、环境污染、微量元素缺乏或其他营养成分搭配不合理等有关反复上呼吸道感染为主的婴幼儿和学龄前期儿童，多与护理不当、入幼托机构起始阶段、缺乏锻炼、迁移住地、被动吸入烟雾、环境污染、微量元素缺乏或其他营养成分搭配不合理等有关。

2. 部分儿童与鼻咽部慢性病灶有关，如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、鼻炎、鼻窦炎。

3．免疫学检查提示有暂时性免疫低下

反复气管支气管炎的病因

1. 多由于反复上呼吸道感染治疗不当，使病情向下蔓延所致。

2. 少数患儿与原发性免疫功能缺陷及气道畸形有关。有些患儿为慢性鼻窦炎-支气管炎综合征支气管炎。

3. 免疫学检查提示有暂时性免疫低下

反复肺炎病因

反复肺炎指1年内反复患肺炎≥2次，若5岁前曾患过3次肺炎也要考虑反复肺炎，肺炎须由肺部体征和影像学证实反复肺炎指1年内反复患肺炎≥2次，若5岁前曾患过3次肺炎也要考虑反复肺炎，肺炎须由肺部体征和影像学证实。

1. 原发性免疫缺陷病包括原发性抗体缺陷病、细胞免疫缺陷病、联合免疫缺陷病、补体缺陷病、吞噬功能缺陷病以及其他原发性免疫缺陷病等。

2. 先天性肺实质、肺血管发育异常、先天性肺实质发育异常的患儿，如肺隔离症、肺囊肿等，易发生反复肺炎或慢性肺炎。肺血管发育异常导致肺淤血或缺血，易合并感染，引起反复肺炎

3. 先天性气道发育异常如气管-支气管狭窄、气管-支气管软化、气管支气管、支气管桥，这些畸形常引起气道分泌物阻塞，反复发生肺炎。

4. 气道内阻塞或管外压迫最常见疾病为支气管异物，其次是结核性肉芽肿和干酪性物质阻塞，偶见气管和支气管原发肿瘤。气道管外压迫的原因多为淋巴结结核、肿瘤、血管畸形。

5. 支气管扩张各种原因引起的局限性或是广泛性支气管扩张，由于分泌物清除障碍，可反复发生肺炎。

6. 先天性心脏畸形各种先天性心脏病尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反复肺炎

7. 原发性纤毛运动障碍，纤毛结构或功能障碍时，由于呼吸道粘液清除障碍，病原微生物潴留于呼吸道易导致反复肺炎或慢性肺炎。

8. 囊性纤维性变，在西方国家，囊性纤维性变是儿童反复肺炎最常见的原因。东方黄色人种罕见，我国大陆及台湾地区曾报道了个别儿童病例，提示我国儿童有可能存在本病。

9. 反复吸入，吞咽功能障碍患儿如智力低下、环咽肌肉发育延迟、神经肌肉疾病以及胃食管反流患儿，由于反复吸入，导致反复肺炎。

儿童反复肺炎的诊断

胸部X线片 反复单一部位肺炎

支气管异常、肺发育异常、气道外压迫、气道内阻塞等。

反复的多部位肺炎免疫缺陷病、反复吸入、支气管异常、先心病、纤毛不动综合征、肺含铁等。

反复肺炎辅助检查

根据病史和体检，选择辅助检查如免疫功能、支气管镜检查、心脏超声、食道pH

反复呼吸道感染的辅助检查

1. 耳鼻咽喉科检查

2. 病原微生物检测

3. 肺部CT和气道、血管重建显影

4. 免疫功能测定

5. 支气管镜检查

6. 肺功能测定

7. 特殊检查

8. 强调病因、体格检查和X光胸片可以为进一步的检查提供重要线索，特殊检查如胸部CT和纤维支气管镜是多数反复肺炎基础疾病诊断的主要依据

儿童反复上呼吸道感染的处理原则

1．寻找致病因素并给予相应处理。对鼻咽部慢性病灶，必要时请耳鼻咽喉科协助诊断。由于大部分上呼吸道感染系病毒感染，故不应滥用抗菌药物；

2．注意营养和饮食习惯以及增强体质方而的指导；

3．护理恰当；

4．养成良好的卫生习惯、预防交叉感染；

5．必要时给予针对性的免疫调节剂。

反复气管支气管炎的处理原则

1．寻找致病因素并给予相应处理；

2．注意与支气管哮喘、喘息性支气管炎、复发性痉挛性喉炎等鉴别；

3．抗感染药物治疗需根据病原学检测结果和机体的免疫状态而定，合理应用抗生素；

4．对症治疗同反复肺炎。

反复肺炎的处理原则

1．寻找病因、针对基础病处理：如清除异物、手术切除气管支气管肺畸形、选用针对的免疫调节剂治疗原发性免疫缺陷病。

2．抗感染治疗：主张基于循证基础上的经验性选择抗感染药物和针对病原体检查和药敏试验结果的目标性用药。强调高度疑似病毒感染者不滥用抗生素。

3．对症处理：根据不同年龄和病情，正确地选择应川祛痰药物，平喘、镇咳药物，雾化治疗、肺部体位引流和肺部物理治疗等。

4 ．合理进行疫苗接种。

儿童反复呼吸道感染的预防

应根据不同的因素进行排除，方能预防。有关前4个因素，应在孕期、生产期及婴儿期进行预防。目前，多是独生子女，家长都十分注意小儿的喂养和护理。对于第五到第九个因素，可以通过加强小儿的体格锻炼，增强孩子对冷热等天气变化的耐受力，避免在感冒流行季节串门，不与患呼吸道感染的人接触，不许孩子生活的环境被香烟烟雾污染!及时通风，使室内空气清洁，直接照管人要十分了解孩子的饮食起居，使孩子生活规律，情绪饱满，冷暖适中，少得病，不得病。

RRI 的治疗原则

1. 加强锻炼，增强体质。

2. 合理膳食，特别是蛋白质，维生素A。

3. 预防交叉感染。

4. 通风及个人卫生。

5. 免疫治疗 （1）预防接种;（2）抗体补充，初乳;（3）免疫调节剂。

RRI 与免疫功能关系

一、国内材料

1. 张 骥（1995） 报道30例RRI患儿血清IgA、 IgG均降低。

2. 魏宇则（1996） 报道75例RRI患儿唾液SIgA均低于健康儿童。

3. 冯学斌（1996） 报道92例RRI患儿外周血T细胞亚群CD4 百分率、CD 4 /CD 8 比值及增殖功能低于正常对照组。

4. 于贵杰（1994） 报道20例 RRI 患儿NK细胞活性25.02±2.99％，与正常对照小儿NK活性40.6 ±14.2％比（P<0.01）。比值及增殖功能低于正常对照组。

二、国外材料（综合）

1. 50％患儿T细胞功能缺陷；

2. 30％的患儿NK细胞活性缺陷和巨噬细胞趋化及吞噬活性障碍；

3. 66～100％的患儿中性粒细胞趋化功能障碍；

4. 40％的患儿T细胞对PHA刺激反应没有改变；

应对感染的防御机制

增强防御机制

1. 预防接种，生与自然感染相似的反应，即激活免疫细胞产生细胞因子和特异性抗体产生与自然感染相似的反应，即激活免疫细胞产生细胞因子和特异性抗体。 2. 免疫球蛋白的应用，直接提供抗体，系被动免疫且作用时间短。 3．免疫刺激剂，细菌溶解物或细菌的细胞组分通过调节细胞和体液的免疫机制而有效增强免疫功能细菌溶解物或细菌的细胞组分通过调节细胞和体液的免疫机制而有效增强免疫功能。

免疫药物

免疫药物的分类：

（一 ） 生物类 α α – 干扰素(IFN-α)

卡介苗素（灭活的核酸疫苗制剂）

丙种球蛋白（人血、胎盘）

组胺球蛋白（人血丙球+组胺）

胸腺肽[小牛（分子量1000-1500），猪（9000-68000）]

免疫核糖核酸（自致敏动物淋巴细胞中提取）

核酪（诱导机体产生干扰素）

脊髓灰质炎疫苗

转移因子（细胞内提取）

（二） 菌苗类

哮喘菌苗（含甲链、白葡、奈瑟氏球菌，每毫升含灭活菌2亿）

泛福舒（Broncho-Vaxom）（含流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、克雷白菌、臭鼻克雷白、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、草绿色链，卡他等8种菌冻干溶解物）

兰菌净（含3型肺双、A组化链、卡他布兰汉菌、金葡、流感与克雷白菌6种）

短小棒状杆菌菌苗（棒状杆菌死菌配悬液，激活巨噬细胞）

必思添（肺炎克雷白菌中提取的溶解物）

（三 ）多糖类 卡慢舒（羧甲基淀粉钠，能刺激胸腺和骨髓）

香菇多糖（香菇子提取，能增强脾和腹腔NK细胞活性，诱导r-IFN生成）

猪苓多糖（中药猪苓提取，使淋巴细胞转化和巨噬细胞功能增强）

胎盘脂多糖（人或猪胎盘提取，增强细胞及体液免疫）

（四）化学制剂类

左旋咪唑（提高各系统免疫功能，大量则抑制免疫）

茶碱类（90年代研究能增强CD 8 + -T抑制细胞及相关移植宿主反应）

普利莫{R-3(s-5-氧-2-吡咯烷基-羰基)-

噻唑烷基－4－甲酸}（二肽类）

（五）中药制剂主要是健脾生肌、活血化瘀、养阴补血

防风通顺（防风、荆芥、麻黄、连翘、当归、大黄）

健宝合剂（生黄芪、太子参）

复方阿胶浆（白参、红参、党参、熟地、山模、阿胶）

馥感啉（鬼针叶、野菊花、黄芪、西洋参、板兰根）

黄芪精（黄芪）

脾可欣（白扁豆、山药、鸡内金、白术、木香、川贝、NaHco3 、人工牛黄）

还尔金(槐杞黄颗粒)

参考资料

中华儿科杂志

刘志勤：“对50例RRI患儿病因调查”

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