小儿曳足而行

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髋关节结核症早期患病小儿有曳足而行,常常绊倒。疲劳之后即开始跛行,尤其在傍晚。经过短时间的休息之后或在第二天晨起后可以消失。

小儿曳足而行的原因

本病主要是由于结核杆菌感染引起,其病理变化主要表现为以下特征:

①单纯滑膜结核:病变仅限于滑膜,表现为充血水肿渗出以及纤维组织增生等。

②单纯骨结核:病变限于骨内,可发生在股骨头骨骺内,亦可发生在股骨近端干骺端之边缘。

③全关节结核:由单纯性结核发展而来,其特征是关节软骨遭到破坏。若只有部分软骨游离坏死,即为早期全关节结核;如全部关节软骨坏死脱落,则为晚期全关节结核,此时多有严重骨质破坏、病理性脱位等。

(一)发病原因

1.传染途径 80%~90%结核病人的痰,尤其是肺空洞病例痰的细菌特别多。因此不随地吐痰仍是防止散布结核菌的重要措施。病人咳嗽打喷嚏时,可污染空气,亦能造成呼吸道感染

胃肠道感染较少见。饮食物经低温(65~72℃)灭菌法(pasteurization)处理,可防止胃肠道感染。

结核菌不能通过健康皮肤,当有破裂方可招致感染。骨与关节直接感染结核菌而发病者极为少见,宫内感染结核病(先天性结核病)亦极罕见。

2.影响发病的局部因素 从骨关节结核的好发部位来看,其发病除和致病菌感染及机体反应有关外,下述局部因素的影响也很重要。

(1)慢性劳损因素:大量临床事实证明,外伤骨折、脱位或扭伤均不在局部散发结核病,而慢性劳损或累积性损伤对结核病变的形成有一定关系。

(2)肌纤维因素:血源性肌纤维结核非常罕见,即使在粟粒性或播散性结核病例中也很难见到。临床上从骨结核来说,有丰富肌肉附着的长骨干、椎弓髂骨翼肩胛骨等很少形成病灶;但是没有或少有肌肉附着的椎体、跟骨、手足短管状骨和长骨骨端都较易形成病灶。这说明肌纤维不但自己对结核菌有抵抗力,而且对所附着的骨质也有一定的保护作用。

(3)终末血管因素:在长骨骨干中除有较大的滋养动脉外,还有无数细小的血管穿过骨外膜进入骨皮质,与滋养动脉的小分枝吻合,故骨皮质的血管侧支循环较为丰富。滋养动脉口径较大,血流速度较快,菌栓不易在其中停留。即使有少数菌栓停留在骨皮质中,不致引起栓塞,菌栓也易被消灭,不致发病。反之,骨端是由口径细小,吻合枝很少的终末动脉供应,又因其血流速度减慢,菌栓容易停留在此处引起缺血、栓塞进而形成病灶。

长骨骨干结核之所以可见,还有网织内皮学说和免疫学说等。

3.骨关节病灶的形成 结核性原发病灶一般在幼年时期形成。被吸入或吞入的结核菌侵入组织后,在有利条件下开始繁殖,在局部引起渗出性炎症。这时一部分结核菌通过淋巴管进入附近淋巴结,再通过淋巴结进入血运。进入血运的细菌形成极多的细菌栓子,这些栓子随血流分布到全身各组织中。其中大部分被消灭,只是少数在有利条件下繁殖形成一些微小的病灶。在机体反应的作用下这些小病灶多数被消灭而修复。少数小病灶的结核菌虽未完全被消灭,但病灶是在被纤维组织包围着的,所以病变是静止状态。以后随着年龄的增长,机体免疫力的降低或其他不利因素的发生,这种潜伏着的、静止状态的速发病灶可以在原发病灶发生后的数月、数年或数十年内重新活跃起来。潜伏着的结核菌迅速繁殖,包围着的纤维组织被突破,从而炎症扩大或侵入新的区域,形成一个有局部症状,有全身反应,可以被查出的病灶来。这就是形成了骨关节结核的原发病灶。

髋关节的结核病变与其他骨关节结核一样,通常是从关节附近的原发性骨病灶开始。此病灶即是经血流播散而发生在骨关节端松质骨或骨膜的特殊病灶。这一病灶就是关节感染和发生各种类型病变的原因。由此可见,最初的关节结核是单纯的骨结核或单纯的滑膜结核。原发性单纯骨结核约占所有髋关节结核90%以上,这种类型也是发生具有特殊发病经过的髋关节结核病的主要原因。

原发性骨病灶的形成与否,形成时间的早期,病灶的多少和范围的大小,以及形成的部分均与结核菌的数量、毒力,机体的体质和免疫力、局部的解剖和生理特点有密切关系。

(二)发病机制

髋关节结核中,单纯滑膜结核和单纯骨结核都较少,病人就诊时,大多都表现为全关节结核。发病部位以髋臼最好发,股骨颈次之,股骨头最少。

单纯滑膜结核很少有脓肿,更少有窦道形成。单纯骨结核形成脓肿的较多见。髋臼结核产生的脓液可向下穿破软骨而侵入髋关节,向后汇集在臀部,形成臀部脓肿;也可向内穿破骨盆内壁,形成盆腔内脓肿。股骨颈结核的脓液穿破股骨颈的骨膜和滑膜,进入髋关节,或沿股骨颈髓腔流注到大粗隆或大腿外侧。股骨头结核的脓液早期就穿破软骨面而侵入髋关节。晚期髋关节结核脓肿常出现在关节的前内侧,因该处关节囊较薄弱,且常与髂腰肌滑囊相通。脓肿溃破后,形成窦道,约20%的病人在就诊时已形成窦道。长期混合感染可继发慢性硬化性骨髓炎

在单纯滑膜结核或早期全关节结核中,包围圆韧带的滑膜也水肿、充血、肥厚,晚期圆韧带被破坏消失。髋臼、股骨头或关节囊破坏严重者,股骨头常发生病理性脱位,主要是后脱位。晚期髋关节结核周围的肌肉发生痉挛,因为内收肌和屈髋肌肌力较大,常发生屈曲内收畸形

髋关节有严重破坏时,而病变又趋向静止,则关节发生纤维性或骨性强直,髋关节常固定在屈曲、内收和外旋位。如股骨头、颈被破坏消失者,有时股骨上端与髋臼之间可发生假关节活动。

儿童髋关节结核对患肢骨骼的生长有一定的影响。单纯滑膜和髋臼结核痊愈后,股骨头可以增大,股骨颈变长,颈干角增大,呈髋外翻畸形,患肢可比健肢长0.5~2.5cm。这种生长加速现象是炎症刺激股骨上端骨骺的结果。股骨头与颈结核对于股骨颈的生长有两种影响:其一是生长刺激,多见于距骨骺板较远的股骨颈基底病变;其二是生长抑制,多见于距骨骺板较近的头颈部病变。由于后一种病变直接破坏了骨骺板,或者破坏了骺板的血运,使股骨头、颈的发育受挫,以至股骨头变小,股骨颈变短,呈髋内翻,患肢缩短1~3cm。晚期全关节结核骺板被破坏,不但股骨上端不能正常生长和发育,由于患肢不能发挥其正常功能,该下肢的其他骨骺生长和发育也受到一定的影响,可以造成更严重的短缩,有的竟可多达10cm以上。

小儿曳足而行的诊断

一、症状表现:

1.症状和体征

(1)年龄特点:髋关节结核的年龄特点比其他关节结核(如膝关节结核)表现将更为明显。本病多见于儿童和青少年,60%的患者在10岁以下。成人患者,也多是在童年时罹患,到后来由于机体免疫力的降低或其他不利因素的出现才发病。

(2)全身中毒症状:病人常有食欲减退消瘦、全身无力脾气变坏以及低热盗汗等症。小儿常出现某种激动状态,易哭睡眠不良,以至行为变得不太活泼,容易疲劳。这时应注意到淋巴结炎的发生,腹股沟淋巴结肿大具有一定的意义。这一症状可能出现甚早,但也可能在髋关节结核的症状非常明显时,也不一定能触及到。

(3)疼痛压痛:一般发病隐渐,最早出现的髋部疼痛比较轻微,活动加重,休息后减轻,往往伴有患侧下肢的无力或沉重感。偶有少数病人发病急骤,髋部疼痛比较剧烈。儿童对疼痛的定位能力较差,往往陈诉疼痛在膝关节,较少在髋关节。有时夜间啼哭不绝,甚至不敢平卧睡觉。有经验的医生,这时压迫股骨头股骨颈,则可伴有局部的局限性疼痛。

以后,这种活动则重,休息则轻的疼痛特点可以反复出现,但间歇期逐渐缩短,并发展为持续性疼痛。由于关节软骨遭到破坏,病灶的脓汁直接进入关节腔,过度膨胀而引起剧痛,常使用哌替啶(杜冷丁,dolamin)类药物予以缓解之。这时疼痛多固定在患髋,病人不敢翻身或拒绝搬动。整个关节部位对于触摸和压迫的敏感均显著升高。

当病变延为静止,好转期,或由于脓肿破溃后关节内压力减低,疼痛逐渐减轻甚至完全消失。

(4)跛行:轻微跛行多与疼痛同时发生,或者是其家长仔细观察而发现。早期患病小儿有曳足而行,常常绊倒。疲劳之后即开始跛行,尤其在傍晚。经过短时间的休息之后或在第二天晨起后可以消失。这时往往被误认为“扭伤”而不大引起重视。在成人,最早的症状大多是感到下肢酸困无力。当出现疼痛后病人不肯使用患肢负重而加重跛行(图1)。

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以后随着病情的发展,跛行逐渐加重,甚至完全失去行走能力。单纯骨结核病人跛行较轻,单纯滑膜结核者稍重,全关节结核者跛行最重。

(5)肌肉萎缩:患侧肢体肌肉萎缩是髋关节结核的另一特征。由于肌肉营养不良失用性萎缩,使髋关节周围及该侧肢体肌肉的张力减低,逐渐转为肌肉的体积缩小。早期通过测量可以发现,较晚的病例肉眼也能看出整个肢体消瘦,尤其是股四头肌。这时臀肌的萎缩也较明显,患侧臀部消瘦,臀沟展平和下垂。患肢皮下组织增厚,皮肤皱纹增厚的症状,也具有一定的意义。

髋关节结核后期,下肢各部位大腿小腿及踝均发生显著的肌萎缩和营养障碍。

(6)肿胀、脓肿或窦道形成:早期病人有关节之肿胀,但由于髋部肌肉肥厚不易被察觉。如果髋部出现了较为明显的肿胀时,则证明结核性炎症的变化显著增剧。这种肿胀与其说是由于渗出引起,不如说主要是由于关节囊增厚和关节周围的软组织水肿之故。因此,这时行关节囊穿刺抽吸时,可能一无所获。当然在某种情况下(如并有混合感染等)也可能由于脓肿所致。

这种肿胀的早期特征是腹股沟部皱褶逐渐消失,以后大腿上段呈纺锤状而引人注目,若与严重萎缩的大腿下段对照则尤甚。当关节显著肿胀时,皮肤颜色亦有变化、或者苍白,或者青紫而伴表浅静脉曲张。有时出现皮色发红而紧张,局部温度增高以及压痛增剧。这种现象通常表明炎症有扩散或脓肿形成。据统计,髋关节结核的脓肿形成要比膝关节多1~2倍。髋部脓肿或呈不规则的隆起,或呈较为弥漫性的肿块而具有波动感。脓肿最常发生的部位是大粗隆的前方,大腿的前外侧。发生在臀部,以及腹股沟下的前方和内收肌部位的比较少见。某些病例在同侧髂窝深处可以扪及脓肿块。

由脓肿形成窦道,开口可在不同部位,有时离关节很远。如果病变在进行中窦道口可长期不闭合,或闭合后再发生。窦道有的呈单一管状,有的则呈“串鼠洞”样,分枝而又有交通,但是,其开口多为一处。久病者疤痕累累,色素沉着

由脓肿经窦道排出的脓汁特点,就是所谓“淘米泔”样,稀薄而灰白,时常混有干酪样物质或者死骨片。当存在混合感染时,可排出较黏稠的脓汁,若为腐败菌感染时则臭味很大。

(7)髋关节活动受限:最早表现为某种活动稍受限,因此在检查时要与健侧比较。常见的是外展和过伸活动受限,这只有在临床检查时被发现(图2,3)。

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文件:Gxq82y6u.jpg

在以后的发展过程中,一方面由于患病关节本身的保护作用;另一方面由于附着于关节附近的肌肉发生反射性挛缩,除了外展和过度伸展进一步受限外,会出现各方面的活动受限,并往往导致几乎完全不能活动而处于强迫体位。晚期病例的关节通常是不完全的,所以病人往往不得不采用拐杖

(8)畸形:患病早期无畸形出现,仅在儿童往往见到患肢略微增长,这是由于炎症变化(血液供给增多)刺激了骨生长的结果。在髋关节结核进一步发展之后,逐渐发生的肌挛缩可引起患肢的畸形位置——大腿轻微屈曲、外展和外旋,诚然,这种位置亦不多见:以后是大腿进一步屈曲,并多变为内收内旋和短缩畸形。顽固的屈曲内收型肌挛缩是髋关节结核的典型特征(图4)。此时骨盆倾斜,腰椎前凸或侧凸都可出现。这时查得托马(Thomas)氏征为阳性。疼痛性肌挛缩和患肢畸形给病人增加了极大的痛苦。当然,如果合并有病理性关节脱位的,除了患肢屈曲和内收外,可见大粗隆升高和肢体短缩等畸形。

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2.X线表现 对于髋关节结核来说X线检查甚为重要,尤其是早期诊断。有些患儿就在其家长述说有“跛行”或“爱跌跤”时拍片即可获得阳性结果。但必须是两侧髋关节进行对比,仔细阅片,才能发现轻微的病理改变。

(1)单纯滑膜结核

①患侧骨盆前倾较多,所以患侧闭孔变小。

②患侧髋臼与股骨头骨质疏松骨小梁变细,骨皮质变薄。儿童的骨质疏松较为均匀,成人则阴影浓浅不一致。有时,在儿童可发现患侧的股骨头有轻度的形状改变。

③关节间隙的改变:起初,往往有增宽,可能是由于滑膜水肿和关节积液之故。以后,关节间隙变窄,主要在上外侧部,多是不均匀的。

④患侧关节囊肿胀:可清晰地见到关节囊外脂肪层的透亮影像扩大,并且向外侧膨隆远离关节,给人一种饱满的感觉。

(2)单纯骨结核:由于髋关节的位置比较深在,其局部解剖关系也较复杂,所以其较早期的骨改变不易被发现,特别是那些较小的病灶。在X线照片上观察到的往往是破坏较为显著且内含死骨的陈旧病灶,尤其是病灶位于边缘的时候更为明显。实际经过是,先是一个局限性的骨质疏松区,以后逐渐边缘增厚,硬化以至死骨出现。

据报告,髋臼病灶主要是在髋骨内,大多数还在正中部,外侧和内侧比较少见。正中部、内侧和外侧这三个部位的病灶组成了所谓髋臼上部的病灶群。这类病灶最常见,且最容易破入到关节。

股骨颈病灶约占所有病灶的30%;股骨颈和髋臼同时发生病变的占5%~10%。有时在无明显的临床症状下。X线检查也常可意外地发现病灶区。所以,真正的发病率可能较临床统计数字偏高。

(3)早期全关节结核:来自滑膜结核的或来自骨结核的早期全关节结核的X线特点是:骨质疏松范围比较广泛,甚至股骨干上部都受侵袭。股骨头或髋臼缘局限性的骨质破坏较明显,且呈进行性破坏。这种破坏虽已达关节,但软骨下骨板大部尚完整。通常不发生骨膜变化。当然也可以观察到显著的关节间隙狭窄。同时也有关节囊及闭孔改变等现象。

(4)晚期全关节结核:该期之破坏加重,软骨面游离,软骨板完全受侵。所以,X线片上显示关节轮廓模糊甚至完全消失。这时候只能从破坏的程度均匀与否,大致可以区别其来源。病变继续发展下去,则关节破坏十分严重时,终不能分辨其来源。

这时常合并病理性脱位或畸形,有的甚至股骨头、颈消失,有的形成骨性或纤维性强直,有的因混合感染而有硬化性骨髓炎的征象。

晚期静止阶段,骨破坏的边缘表现出清晰的轮廓,尤其是髋臼部位。逐渐则是骨质疏松现象减轻,骨质边缘硬化加重,但残留之骨破坏区更加显著了。

X线检查有时可发现软组织内存在的残余流注脓肿和钙化阴影,这一点在鉴别诊断上有其重要的意义。

二、诊断:

对于髋关节结核的诊断,依据病史、症状、体征和X线的表现一般不困难。但是对于早期病例进行早期诊断也并不十分容易。所以,患者早期的症状和一些不显著的体征应引起医生的莫大关注。不然,因误诊而给患者带来的后果虽然不及“死亡”那么可怕,但其终生痛苦也是相当恶劣的。

这里只将临床检查和诊断分析中的重点内容略加重复。

详细了解病史。首先了解发病时间、病期表现、与外伤和其他疾病的关系、有无结核病接触史等。然后了解其并发症及以往的就医经过和诊断治疗结果。这些资料将为你的正确诊断奠定基础。

细致而全面的检查病人,是正确诊断的前提,也是采取适当治疗的先决条件。所以从一见到病人开始,就应注意他的姿势、步态和一般举止动作。然后令病人脱去衣服进行裸体检查。这样,什么畸形、肿胀、肌萎缩、功能障碍以及肢体的色泽、瘢痕等均可显而易见,有时可以达到“一目了然”的收获。在条件允许的情况下最好分别行立位和卧位检查。

被动检查髋关节的活动范围很重要。因为其旋转活动障阻和疼痛是髋关节疾病的早期特征之一。为了准确掌握,应该是双侧对照或同时进行检查。肌挛缩是髋关节结核发展初期的一个特征,因此必须注意进行髋关节的过伸活动检查。当病情发展,挛缩变得明显时,Thomas氏征阳性。

较晚期的病变,由于关节发生解剖学的改变,其在各方向上的活动均发生顽固性的限制。关节受限的程度最好用测量来确定。所谓“轻度”、“明显”等词语的表达实在是不够确切。

X线的检查是必要的补充,不能把它理解为是带确定诊断意义的手段而忽略其他。还要晓得X线征象的改变往往较临床变化为迟,所以X线特征未具备之前,不能完全否认结核病。曾有一例患者,只有在X线片上看到股骨头完全破坏消失后,医生才下决心诊为结核,从而延误了治疗。

X线检查时投照位置较重要,往往是有正位而无侧位,有一侧的而无对侧的。最理想的是要包含有双侧髋关节,而且是完全对称的X线片。有时为了寻找小病变,必须进行侧位甚至斜位投照。断层摄影的意义如何,有待进一步探讨。

在诊断中,对于早期病人,当诊断确有疑难时,可慎选手术探查,同时进行病理检查,不宜长久观察等待。

小儿曳足而行的鉴别诊断

要与先天性马蹄内翻足相鉴别。先天性马蹄内翻足是常见的足部先天性畸形发病率约为 0.1% ,男性多于女性,男 : 女为 2:1 ,单侧发病稍高于双侧。 表现为患足严重的跖屈、前足内收和足底向内。从治疗效果可以将先天性马蹄内翻足分为松软型和僵硬型。松软型畸形较轻,手法矫正容易。僵硬型畸形较重,手法矫正困难。未经治疗的患儿畸形会逐渐加重,行走时步态异常,足的外侧缘出现胼胝。患侧小腿肌肉较健侧明显萎缩。 此外,足部畸形相关的其他软组织如韧带肌肉筋膜肌腱神经血管发育异常。畸形严重时病变广泛,不仅是发育落后、缩小,常有小腿肌肉萎缩胫骨内旋畸形。

一、症状表现:

1.症状和体征

(1)年龄特点:髋关节结核的年龄特点比其他关节结核(如膝关节结核)表现将更为明显。本病多见于儿童和青少年,60%的患者在10岁以下。成人患者,也多是在童年时罹患,到后来由于机体免疫力的降低或其他不利因素的出现才发病。

(2)全身中毒症状:病人常有食欲减退消瘦、全身无力脾气变坏以及低热盗汗等症。小儿常出现某种激动状态,易哭睡眠不良,以至行为变得不太活泼,容易疲劳。这时应注意到淋巴结炎的发生,腹股沟淋巴结肿大具有一定的意义。这一症状可能出现甚早,但也可能在髋关节结核的症状非常明显时,也不一定能触及到。

(3)疼痛压痛:一般发病隐渐,最早出现的髋部疼痛比较轻微,活动加重,休息后减轻,往往伴有患侧下肢的无力或沉重感。偶有少数病人发病急骤,髋部疼痛比较剧烈。儿童对疼痛的定位能力较差,往往陈诉疼痛在膝关节,较少在髋关节。有时夜间啼哭不绝,甚至不敢平卧睡觉。有经验的医生,这时压迫股骨头股骨颈,则可伴有局部的局限性疼痛。

以后,这种活动则重,休息则轻的疼痛特点可以反复出现,但间歇期逐渐缩短,并发展为持续性疼痛。由于关节软骨遭到破坏,病灶的脓汁直接进入关节腔,过度膨胀而引起剧痛,常使用哌替啶(杜冷丁,dolamin)类药物予以缓解之。这时疼痛多固定在患髋,病人不敢翻身或拒绝搬动。整个关节部位对于触摸和压迫的敏感均显著升高。

当病变延为静止,好转期,或由于脓肿破溃后关节内压力减低,疼痛逐渐减轻甚至完全消失。

(4)跛行:轻微跛行多与疼痛同时发生,或者是其家长仔细观察而发现。早期患病小儿有曳足而行,常常绊倒。疲劳之后即开始跛行,尤其在傍晚。经过短时间的休息之后或在第二天晨起后可以消失。这时往往被误认为“扭伤”而不大引起重视。在成人,最早的症状大多是感到下肢酸困无力。当出现疼痛后病人不肯使用患肢负重而加重跛行(图1)。

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以后随着病情的发展,跛行逐渐加重,甚至完全失去行走能力。单纯骨结核病人跛行较轻,单纯滑膜结核者稍重,全关节结核者跛行最重。

(5)肌肉萎缩:患侧肢体肌肉萎缩是髋关节结核的另一特征。由于肌肉营养不良失用性萎缩,使髋关节周围及该侧肢体肌肉的张力减低,逐渐转为肌肉的体积缩小。早期通过测量可以发现,较晚的病例肉眼也能看出整个肢体消瘦,尤其是股四头肌。这时臀肌的萎缩也较明显,患侧臀部消瘦,臀沟展平和下垂。患肢皮下组织增厚,皮肤皱纹增厚的症状,也具有一定的意义。

髋关节结核后期,下肢各部位大腿小腿及踝均发生显著的肌萎缩和营养障碍。

(6)肿胀、脓肿或窦道形成:早期病人有关节之肿胀,但由于髋部肌肉肥厚不易被察觉。如果髋部出现了较为明显的肿胀时,则证明结核性炎症的变化显著增剧。这种肿胀与其说是由于渗出引起,不如说主要是由于关节囊增厚和关节周围的软组织水肿之故。因此,这时行关节囊穿刺抽吸时,可能一无所获。当然在某种情况下(如并有混合感染等)也可能由于脓肿所致。

这种肿胀的早期特征是腹股沟部皱褶逐渐消失,以后大腿上段呈纺锤状而引人注目,若与严重萎缩的大腿下段对照则尤甚。当关节显著肿胀时,皮肤颜色亦有变化、或者苍白,或者青紫而伴表浅静脉曲张。有时出现皮色发红而紧张,局部温度增高以及压痛增剧。这种现象通常表明炎症有扩散或脓肿形成。据统计,髋关节结核的脓肿形成要比膝关节多1~2倍。髋部脓肿或呈不规则的隆起,或呈较为弥漫性的肿块而具有波动感。脓肿最常发生的部位是大粗隆的前方,大腿的前外侧。发生在臀部,以及腹股沟下的前方和内收肌部位的比较少见。某些病例在同侧髂窝深处可以扪及脓肿块。

由脓肿形成窦道,开口可在不同部位,有时离关节很远。如果病变在进行中窦道口可长期不闭合,或闭合后再发生。窦道有的呈单一管状,有的则呈“串鼠洞”样,分枝而又有交通,但是,其开口多为一处。久病者疤痕累累,色素沉着

由脓肿经窦道排出的脓汁特点,就是所谓“淘米泔”样,稀薄而灰白,时常混有干酪样物质或者死骨片。当存在混合感染时,可排出较黏稠的脓汁,若为腐败菌感染时则臭味很大。

(7)髋关节活动受限:最早表现为某种活动稍受限,因此在检查时要与健侧比较。常见的是外展和过伸活动受限,这只有在临床检查时被发现(图2,3)。

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在以后的发展过程中,一方面由于患病关节本身的保护作用;另一方面由于附着于关节附近的肌肉发生反射性挛缩,除了外展和过度伸展进一步受限外,会出现各方面的活动受限,并往往导致几乎完全不能活动而处于强迫体位。晚期病例的关节通常是不完全的,所以病人往往不得不采用拐杖

(8)畸形:患病早期无畸形出现,仅在儿童往往见到患肢略微增长,这是由于炎症变化(血液供给增多)刺激了骨生长的结果。在髋关节结核进一步发展之后,逐渐发生的肌挛缩可引起患肢的畸形位置——大腿轻微屈曲、外展和外旋,诚然,这种位置亦不多见:以后是大腿进一步屈曲,并多变为内收内旋和短缩畸形。顽固的屈曲内收型肌挛缩是髋关节结核的典型特征(图4)。此时骨盆倾斜,腰椎前凸或侧凸都可出现。这时查得托马(Thomas)氏征为阳性。疼痛性肌挛缩和患肢畸形给病人增加了极大的痛苦。当然,如果合并有病理性关节脱位的,除了患肢屈曲和内收外,可见大粗隆升高和肢体短缩等畸形。

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2.X线表现 对于髋关节结核来说X线检查甚为重要,尤其是早期诊断。有些患儿就在其家长述说有“跛行”或“爱跌跤”时拍片即可获得阳性结果。但必须是两侧髋关节进行对比,仔细阅片,才能发现轻微的病理改变。

(1)单纯滑膜结核

①患侧骨盆前倾较多,所以患侧闭孔变小。

②患侧髋臼与股骨头骨质疏松骨小梁变细,骨皮质变薄。儿童的骨质疏松较为均匀,成人则阴影浓浅不一致。有时,在儿童可发现患侧的股骨头有轻度的形状改变。

③关节间隙的改变:起初,往往有增宽,可能是由于滑膜水肿和关节积液之故。以后,关节间隙变窄,主要在上外侧部,多是不均匀的。

④患侧关节囊肿胀:可清晰地见到关节囊外脂肪层的透亮影像扩大,并且向外侧膨隆远离关节,给人一种饱满的感觉。

(2)单纯骨结核:由于髋关节的位置比较深在,其局部解剖关系也较复杂,所以其较早期的骨改变不易被发现,特别是那些较小的病灶。在X线照片上观察到的往往是破坏较为显著且内含死骨的陈旧病灶,尤其是病灶位于边缘的时候更为明显。实际经过是,先是一个局限性的骨质疏松区,以后逐渐边缘增厚,硬化以至死骨出现。

据报告,髋臼病灶主要是在髋骨内,大多数还在正中部,外侧和内侧比较少见。正中部、内侧和外侧这三个部位的病灶组成了所谓髋臼上部的病灶群。这类病灶最常见,且最容易破入到关节。

股骨颈病灶约占所有病灶的30%;股骨颈和髋臼同时发生病变的占5%~10%。有时在无明显的临床症状下。X线检查也常可意外地发现病灶区。所以,真正的发病率可能较临床统计数字偏高。

(3)早期全关节结核:来自滑膜结核的或来自骨结核的早期全关节结核的X线特点是:骨质疏松范围比较广泛,甚至股骨干上部都受侵袭。股骨头或髋臼缘局限性的骨质破坏较明显,且呈进行性破坏。这种破坏虽已达关节,但软骨下骨板大部尚完整。通常不发生骨膜变化。当然也可以观察到显著的关节间隙狭窄。同时也有关节囊及闭孔改变等现象。

(4)晚期全关节结核:该期之破坏加重,软骨面游离,软骨板完全受侵。所以,X线片上显示关节轮廓模糊甚至完全消失。这时候只能从破坏的程度均匀与否,大致可以区别其来源。病变继续发展下去,则关节破坏十分严重时,终不能分辨其来源。

这时常合并病理性脱位或畸形,有的甚至股骨头、颈消失,有的形成骨性或纤维性强直,有的因混合感染而有硬化性骨髓炎的征象。

晚期静止阶段,骨破坏的边缘表现出清晰的轮廓,尤其是髋臼部位。逐渐则是骨质疏松现象减轻,骨质边缘硬化加重,但残留之骨破坏区更加显著了。

X线检查有时可发现软组织内存在的残余流注脓肿和钙化阴影,这一点在鉴别诊断上有其重要的意义。

二、诊断:

对于髋关节结核的诊断,依据病史、症状、体征和X线的表现一般不困难。但是对于早期病例进行早期诊断也并不十分容易。所以,患者早期的症状和一些不显著的体征应引起医生的莫大关注。不然,因误诊而给患者带来的后果虽然不及“死亡”那么可怕,但其终生痛苦也是相当恶劣的。

这里只将临床检查和诊断分析中的重点内容略加重复。

详细了解病史。首先了解发病时间、病期表现、与外伤和其他疾病的关系、有无结核病接触史等。然后了解其并发症及以往的就医经过和诊断治疗结果。这些资料将为你的正确诊断奠定基础。

细致而全面的检查病人,是正确诊断的前提,也是采取适当治疗的先决条件。所以从一见到病人开始,就应注意他的姿势、步态和一般举止动作。然后令病人脱去衣服进行裸体检查。这样,什么畸形、肿胀、肌萎缩、功能障碍以及肢体的色泽、瘢痕等均可显而易见,有时可以达到“一目了然”的收获。在条件允许的情况下最好分别行立位和卧位检查。

被动检查髋关节的活动范围很重要。因为其旋转活动障阻和疼痛是髋关节疾病的早期特征之一。为了准确掌握,应该是双侧对照或同时进行检查。肌挛缩是髋关节结核发展初期的一个特征,因此必须注意进行髋关节的过伸活动检查。当病情发展,挛缩变得明显时,Thomas氏征阳性。

较晚期的病变,由于关节发生解剖学的改变,其在各方向上的活动均发生顽固性的限制。关节受限的程度最好用测量来确定。所谓“轻度”、“明显”等词语的表达实在是不够确切。

X线的检查是必要的补充,不能把它理解为是带确定诊断意义的手段而忽略其他。还要晓得X线征象的改变往往较临床变化为迟,所以X线特征未具备之前,不能完全否认结核病。曾有一例患者,只有在X线片上看到股骨头完全破坏消失后,医生才下决心诊为结核,从而延误了治疗。

X线检查时投照位置较重要,往往是有正位而无侧位,有一侧的而无对侧的。最理想的是要包含有双侧髋关节,而且是完全对称的X线片。有时为了寻找小病变,必须进行侧位甚至斜位投照。断层摄影的意义如何,有待进一步探讨。

在诊断中,对于早期病人,当诊断确有疑难时,可慎选手术探查,同时进行病理检查,不宜长久观察等待。

小儿曳足而行的治疗和预防方法

1.必须作好开放性结核病人的消毒隔离工作,减少肺或肠道结核病的发病率,从而降低骨关节结核病的发病率。

2.提高医疗技术水平,做到早期诊断早期治疗。

3.大力开展群众性的爱国卫生运动,将有关不随地吐痰、消毒隔离、健康检查、早期治疗和卡介苗接种的意义,进行深入细致的宣传教育,让群众参加防痨工作,为在我国消灭结核病而斗争。

髋关节结核主要继发于原发病源如肺结核感染而致。因此预防及彻底治疗原发活动性病源是关键。

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