小儿骨与关节结核
骨与关节结核病(tuberculosis of bone and joint)是结核菌侵入，并在其中生长繁殖，进而使骨或关节发生一系列的病理改变，又称为骨、关节结核病。
小儿骨与关节结核的病因
80%的病例是从肺结核经血路侵入骨、关节，少数继发于淋巴结和消化道结核。
小儿骨与关节结核的症状
一、症状
特点：发病隐匿。
1、初期：
病变处多为不剧烈疼痛，婴幼儿可因疼痛而常常夜间啼哭。
2、后期：
病灶附近或远隔部位出现寒性脓肿，脓肿破溃后有米汤样脓液、干酪样物质及细碎的死骨流出。
可发现膝、踝、肘及腕关节处肿胀和压痛，但肩、髋和脊柱等处不容易发现。
二、诊断
2、症状诊断。
3、进行结核菌素试验。
4、X线检查。
三、病理变化
基本病变有局部干酪样坏死、结核性肉芽肿形成以及由此造成骨组织、关节软骨和滑膜组织的继发破坏。
1、骨结核
(1)松质骨结核：
边缘性：仅形成局限性骨皮质缺损。
(2)密质骨结核
多开始于髓腔，以溶骨性破坏为主，多无死骨。但脓液沿福克曼管汇集到骨膜下，可刺激骨膜增殖，形成葱皮样骨膜反应。
2、关节滑膜结核
出现滑膜充血、水肿、渗出和炎细胞浸润，稍迟则出现滑膜增生肥厚。
3、全关节结核
构成关节的3种组织，即关节软骨、骨端松质骨(儿童即骨骺)和滑膜均被累及的病理状态。
好发部位：膝、髋和肘关节。
血源性软骨结核、骨端松质骨和滑膜同时患病较少见，早期多是单纯性骨端结核或滑膜结核。
滑膜结核的肉芽组织之后侵入关节软骨的上、下方，造成破坏并累及和破坏骨端松质骨，或者骨端松质骨结核的脓液穿破关节软骨进入关节腔，并感染滑膜组织，导致全关节结核。
小儿骨与关节结核的诊断
小儿骨与关节结核的检查化验
1、实验室检查
2、结核菌素试验
脓液、滑液培养阳性可确诊。
假阴性率较高。
3、X线检查
出现局限性溶骨性破坏，边缘稍致密。
(2)松质骨中心型结核
后期：出现游离死骨，形状呈椭圆形，密度比周围松质高，死骨吸收后可见骨空洞。
(3)密质骨结核
(4)单纯性滑膜结核
(5)早期全关节结核
除质疏松和局部软组织肿胀，可见关节面模糊和不规则破坏。
(6)晚期全关节结核
关节边缘大部分模糊和破坏，关节间隙狭窄或消失，常合并关节脱位和畸形。
(7)椎体结核
脓液向两侧扩散，软组织可有阴影增宽或有钙化。
小儿骨与关节结核的鉴别诊断
一、与脊柱结核鉴别
坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。
2、急性骨髓炎、
(1)脊髓肿瘤：
X线检查：
可见部分脊椎骨质破坏，锥体部分或椎弓根呈现透光改变，椎骨蹋陷。 椎弓根轮廓和距离改变，椎间孔扩大，椎管局限性扩大。
(2)脊柱肿瘤
背痛，并常在夜间加重。
对痛、冷和热的敏感性降低。
肢体可能出现不同程度的瘫痪。
4、脊柱先天性或后天性畸形。
二、与关节结核鉴别
1、化脓性关节炎
病程短，液由浆液性转为浆液纤维蛋白性，最后为脓性。
2、风湿性关节炎
可检查出自身抗体。
或可出现晨僵。
3、类风湿性关节炎
小儿骨与关节结核的并发症
1、椎体结核出现椎体破坏
椎间隙变窄或消失。
2、寒性脓肿
结核细菌破坏骨质发生干酪样坏死形成脓肿，但骨或关节周围皮肤无红、肿、热、痛等急性炎症表现。
4、关节脱位和畸形
5、可导致营养不良。
小儿骨与关节结核的预防和治疗方法
1.控制传染源，减少传染机会 结核菌涂片阳性病人是小儿结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人，是预防小儿结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应作详细检查(摄胸片、PPD等)。对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少小儿感染结核的机会。
2.普及卡介苗接种 实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。卡介苗为法国医师Calmette和Guerin在1921年所发明，故又称B.C.G，我国规定在新生儿期接种卡介苗，按规定卡介苗接种于左上臂三角肌上端，皮内注射，剂量为0.05mg/次。划痕法现已很少采用。卫生部1997年通知取消7岁和12岁的卡介苗复种计划。但必要时，对该年龄结素试验阴性儿童仍可给予复种。新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。接种卡介苗禁忌证：阳性结素反应;湿疹或皮肤病患者;急性传染病恢复期(1个月);先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。
3.预防性化疗 主要用于下列对象：
(1)3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。
(3)结素试验新近由阴性转为阳性者。
(4)结素试验呈强阳性反应者。
(5)结素试验阳性小儿需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制药者。 用于化学预防药物主要为异菸肼，剂量为10mg/(k.d)，疗程6～9个月。父母新患肺结核家中之6岁以下儿童和患结核病产妇所娩出的新生儿，不管结素试验结果如何，均应给予异菸肼治疗，剂量同上。用药3个月后再做结素试验，若呈阳性，则持续用异菸肼到9个月;若结素试验阴性(<5mm)，则停用异菸肼。
抗HIV阳性儿童有结核接触史者不管结素试验结果如何均应接受异菸肼治疗12个月。
儿童接触之结核病人若系抗异菸肼株，则化疗药物应改为利福平，15mg/(kg.d)，6～9个月;若系耐异菸肼又耐利福平株，则建议给吡嗪酰胺加氧氟沙星6～9个月，或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6～9个月。
小儿骨与关节结核的西医治疗
(一)治疗
目前仍主张全身治疗和局部治疗相结合。前者包括适当休息、加强营养和抗结核药物治疗。常用的抗结核药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等，其中异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等疗效好，副作用少，常作为治疗结核的一线药物。因链霉素对第Ⅷ对脑神经损害较大，故应慎用。药物治疗应该遵循早期、联合、足量及全程的用药原则，整个疗程的用药时间不少于9～12个月。每天用药需要2种或2种以上的药物同时应用，持续4～8周更换其中1种药物，如此交替使用。局部治疗主要有对受累肢体的制动和手术治疗。通常采取皮肤牵引或石膏固定，使受累肢体保持在功能位休息，待疼痛和肌肉痉挛明显缓解之后，可适当进行功能练习。手术治疗的方法较多。如病灶清除，滑膜切除、关节融合、脊髓减压及截骨矫形等。通常根据病变部位、病程的阶段、药物治疗反应和是否有合并症等，选择手术方法，诸如椎体结核出现脊髓受压的症状与体征。就应及时手术治疗，在清除病灶的同时，还需做脊髓减压。然而。病灶清除术是最常用的手术，在抗结核药物和全身支持疗法的辅助下，通过不同的手术途径，显露及进入病灶，清除死骨和坏死的软骨、干酪样物质、肉芽组织及脓液，可明显缩短疗程，防止并发症和保留关节及肢体功能，术后继续用药物治疗，可使骨、关节结核彻底治愈。
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