截肢

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截肢(amputation),将坏死的、毁损的、患有严重病变、疼痛并有害于生命的肢体,或完全废用而有碍功能的肢体截除的治疗措施。截肢必然造成残疾,故不可轻率应用。截肢时应尽可能为今后安装假肢考虑。

目录

截肢的适应症

截肢常在下述情况下进行:①肢体的主要血管受损伤,错过修复的时机,肢体已缺血坏死,不截除则其坏死毒素被吸收,将危及生命者。②肢体主要血管的疾患(如血栓闭塞性脉管炎糖尿病动脉血栓等)引起肢体坏死,不能以其他方法恢复或重建肢体血供者。③肢体严重感染(如气性坏疽),肢体已大部坏死而又无其他方法可以保留者。④肢体患恶性肿瘤不能局部截除者。⑤肢体受到严重毁损性损伤,其主要血运、肌肉神经等重要组织,不能用其他方法修复或重建以恢复功能者。⑥肢体神经全部损坏,不能修复,肢体功能完全丧失,成为累赘或经常感染危及病人健康,病人坚决要求截除者。⑦肢体畸形(如巨大足趾等),有碍功能者。

截肢的种类

按手术的时机和条件,截肢有以下几种:

①  斩断术。为一种临时性的开放性截肢,主要用于肢体毁损性开放伤或火器性毁损伤。在伤段近侧截除毁肢,保留的肢体愈长愈好。截肢端开放行皮肤牵引,待二期闭合。行此种截肢后不能安装假肢,需于伤口闭合一定时期后,进行正规截肢。

②  半开放截肢。用于污染不严重或有慢性创面的肢体截肢,由于截肢端有感染的可能,不能将皮肤伤口完全闭合而将其留在半开放状态,经观察确无感染时,可以将伤口闭合。

③  正规截肢。用于肢体恶性肿瘤或肢体坏死但无感染的截肢及二次截肢。其截肢平面以及技术有严格要求,按负重部位不同可分为两种:断端负重截肢(截肢后安装假肢,由断端或其附近负重。如膝下截肢由胫骨上端髁部负重;股骨髁截肢、膝关节离断等由断端负重)。坐骨负重截肢(主要为大腿截肢,股骨残端太小不能负重)。

截肢的要求

正规截肢有以下要求:①正确选择长度,如足部截肢应在蹠骨,不应短于距舟关节,否则因无足够背屈肌附着,难于对抗足蹠屈肌的收缩力而致足下垂,妨碍负重。小腿下1/3血运差,断端不能负重,一般不被选为截肢部位。小腿中上1/3交界处血运好,软组织较丰富,被选为小腿截肢部位,但残肢不应短于胫骨粗隆下10cm,因小腿太短则难于控制假肢。大腿截肢及上肢截肢则应尽量保留肢体。②恰当选择皮肤切口。在上肢一般应用前后皮瓣缝合口在残端中部。下肢的缝合口应离开负重区,即离开残端中部为宜。③残端软组织处理。由于假肢技术的发展,截肢时对软组织的处理提出新的要求。传统的截肢方法是环形切断肌肉,在其回缩平面截断骨骼,去除一段骨端骨膜,仅用筋膜及皮肤覆盖截面,待肌肉萎缩后形成一个圆锥形残端,再安装假肢。此种截肢于负重时,骨端皮肤易压破而形成溃疡。现代截肢要求增加断端负重的面,如小腿截肢时保留残端处胫骨与腓骨的骨膜,用以覆盖胫骨残端,并将二者缝合以形成骨桥,加上骨间膜合起,以扩大断端负重面,再以肌腱膜包盖固定于骨端。对股骨截肢则以骨膜覆盖骨端,将前后内三组肌腱肌膜,缝合固定于骨端,增加骨端面积,以减轻骨端对皮肤的压力。大神经干应予牵拉、局部麻醉后切断,使其回缩至肌肉间隙中,以防神经瘤受压疼痛。④皮肤缝合松紧适度。安放引流,防止血肿。⑤截肢后引流不可拔除过早,一般于48~72小时拔除。截肢2~3天引流拔除后可开始带上临时假肢,练习下地活动并逐渐负重,以防止肌肉严重萎缩及全身并发症。

截肢的并发症

可影响假肢的安装,故应注意预防,及时处理。

①  残肢痛。有两种情况。残端神经疼痛(神经断端会形成神经瘤,若其周围有感染或粘连,则有疼痛的可能,此时应控制感染及再次手术切除神经瘤)、残端瘢痕疼痛(多因瘢痕粘连所致,手术操作恰当即可预防)。

②  幻肢痛。截肢后一段时间内,患者有患肢仍存在的幻觉,截肢前该肢体有长期疼痛的病人总觉得有肢体疼痛,应解除其思想顾虑,早装假肢进行锻炼。

③  切口感染或皮肤边缘坏死。多系残端血运不佳,缝合时皮肤有张力,引流拔除太早所引起。

④  残端动脉静脉出血。属感染坏死所致。