房室传导阻滞

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   房室传导阻滞是指冲动在房室传导过程中受到阻滞。分为不完全性和完全性两类。前者包括第一度和第二度房室传导阻滞,后者又称第三度房室传导阻滞,阻滞部位可在心房房室结,希氏束及双束支。  

病因

注意引起房室传导阻滞的病因,有无器质性心脏病,是否长期或大量服用抗心律失常药物,有无心脏手术、炎症、电解质和酸碱失衡等原因,有无迷走神经张力过强、颈动脉窦综合征等。

①以各种原因的心肌炎症最常见,如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染

②迷走神经兴奋,常表现为短暂性房室传导阻滞。

③药物:如洋地黄和其他抗心律失常药物,多数停药后,房室传导阻滞消失。

④各种器质性心脏病如冠心病风湿性心脏病心肌病

⑤高血钾、尿毒症等。

⑥特发性的传导系统纤维化、退行性变等。

外伤心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织可引起房室传导阻滞。  

疾病分类

按阻滞部位常分为房室束分支以上与房室束分支以下阻滞两类,其病因、临床表现、发病规律和治疗各不相同。还可按病程分为急性和慢性房室传导阻滞;慢性还可分为间断发作与持续发作型。也可按病因分为先天性与后天性房室传导阻滞;或按阻滞程度分为不全性与完全性房室传导阻滞。

从临床角度看,按阻滞部位和阻滞程度分类不但有利于估计阻滞的病因、病变范围和发展规律,还能指导治疗,因而比较切合临床实际。  

临床表现

病史注意有无头晕眩晕晕厥等症状和症状的轻重。体检注意心搏脱漏、心率缓慢程度及其变化等。

(1)第一度房室传导阻滞:患者常无症状。听诊心尖部第一心音减弱,此是由于P-R间期延长,心室收缩开始时房室瓣叶接近关闭所致。

(2)第二度房室传导阻滞:

  • 第二度I型房室传导阻滞:病人可有心搏暂停感觉。
  • 第二度II型房室传导阻滞病人常疲乏、头昏、昏厥抽搐心功能不全,常在较短时间内发展为完全性房室传导阻滞。听诊时心律整齐与否,取决于房室传导比例的改变。

(3)完全性房室传导阻滞:其症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况。如心室自主节律未及时建立则出现心室停搏。自主节律点较高如恰位于希氏束下方,心室率较快达40-60次/分,病人可能无症状。双束支病变者心室自主节律点甚低,心室率慢在40次/分以下,可出现心功能不全和脑缺血综合征(Adams-Stokes,Syndrome)或猝死。心室率缓慢常引起收缩压升高和脉压增宽。  

诊断检查

心电图检查,可确定诊断,并应区分为不完全性(Ⅰ度和Ⅱ度)或完全性(Ⅲ度)房室传导阻滞。必要时,有条件者也可行希氏束电图检查。

一、一度房室传导阻滞:①P-R间期>0.20秒,②每个P波后,均有QRS波群.

二、二度房室传导阻滞:部分心房激动不能传至心室,一些P波后没有QRS波群,房室传导比例可能是2:1;3:2;4:3……。第二度房室传导阻滞可分为两型。Ⅰ型又称文氏现象,或称莫氏Ⅰ型,Ⅱ型又称莫氏Ⅱ型。

(一)第二度Ⅰ型传导阻滞-文氏现象①P-R间期逐渐延长,直至P波受阻与心室脱漏,②R-R间期逐渐缩短,直至P波受

Ⅲ°AVB

阻;③包含受阻P波的R-R间期比两个P-P间期之和为短。

(二)第二度Ⅱ型房室传导阻滞莫氏Ⅱ型①P-R间期固定,可正常或延长。②QRS波群有间期性脱漏,阻滞程度可经常变化,可为1:1;2:1;3:1;3:2;4:3等。下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图型。

第一度和第二度Ⅰ型房室传导阻滞,阻滞部位多在房室结,其QRS波群不增宽;第二度Ⅱ型房室传导阻滞,其阻滞部位多在希氏束以下,此时QRS波群常增宽。

(三)完全性房室传导阻滞(三度房室传导阻滞): ①P波与QRS波群相互无关;②心房速率比心室速率快,心房心律可能为窦性或起源于异位;③心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。

QRS波群的形态主要取决于阻滞的部位,如阻滞位于希氏束分支以上,则逸搏起搏点多源于房室交界区紧靠分支处出现高位心室自主心律,QRS波群不增宽。如阻滞位于双束支,则逸搏心律为低位心室自主心律,QRS波群增宽或畸形。邻近房室交界区高位逸搏心律的速率常在每分钟40-60次间,而低位心室自主心律的速率多在每分钟30-50次间。  

鉴别诊断

根据典型心电图改变并结合临床表现,不难作出诊断。为估计预后并确定治疗,尚需区分生理性与病理性房室传导阻滞、房室束分支以上阻滞和三分支阻滞,以及阻滞的程度。 

第三度房室传导阻滞

 

治疗方案

1.积极治疗可以去除的病因。而且不同病因导致房室传导阻滞其治疗不同。第一度房室传导阻滞与第二度I型房室传导阻滞心室率不太慢着,无需特殊治疗。第二度II型与第三度房室传导阻滞患者如果心室率显著缓慢,伴有明显症状或血流动力学障碍,甚至阿斯综合症发作的患者,应考虑给予起搏治疗。

2.维持一定水平的心室率,保持较理想的心排出量。轻度房室传导阻滞,或高度阻滞,但心室率<40次/min者,可用阿托品心宝等药物;急性发生者可用泼尼松地塞米松及心肌营养药。重度阻滞或心室率<40次/min或症状较显著者,可选用下列药物:

  • 麻黄素25mg,3~5/d。
  • 异丙肾上腺素10mg,舌下含用,每2~6h 1次或lmg加入5%葡萄糖液500m1中缓慢静滴。适用于任何部位的房室传导阻滞。但用于急性心肌梗塞时应十分慎重,因为心肌梗死本身已经导致心肌缺氧,若此时再加用本药,将导致耗氧量进一步加重,这可能导致严重的室性心律失常。
  • 阿托品注射或口服。伴缺氧酸中毒时,可用5%碳酸氢钠100~200ml、1.87mol乳酸钠40~60ml静脉缓慢注射。阿托品可以提高房室传导阻滞的心率。适用于阻滞在房室结的患者。

3.上述治疗无法防止阿-斯综合征发作时,应考虑安装临时或永久性人工心脏起搏器。

4.首先针对病因,如用抗菌素治疗急性感染肾上腺皮质激素抑制非特异性炎症,阿托品等解除迷走神经的作用,停止应用导致房室传导阻滞的药物,用氯化钾静脉滴注治疗低血钾等。第一度与第二度Ⅰ型房室传导阻滞预后好,无需特殊处理。

5.阿托品有加速房室传导纠正文氏现象的作用,但也可加速心房率。使二度房室传导阻滞加重,故对第二度Ⅱ型房室传导阻滞不利。 Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞如QRS波群增宽畸形,临床症状明显,尤其是发生心原性昏厥者,宜安置人工心脏起搏器。

6.完全性房室传导阻滞,心室率在40次/分以上,无症状者,可不必治疗,如心室率过缓可试给麻黄素、阿托品、小剂量异丙肾上腺素5-10mg,每日4次,舌下食化。如症状明显或发生过心原性昏厥,可静脉滴注异丙肾上腺素(1-4ug/分)并准备安置人工心脏起搏器。  

并发症

本病常作为其它疾病的并发症出现,如急性下壁心肌梗死甲状腺功能亢进预激综合征等都可以引起本病。本病所起的并发症并不多见,但一旦发生则非常危险,如高度的房室传导阻滞可以并发室颤,患者发生室颤前心电图常有频发室性早搏,室性心动过速,另外患者大多有乏力心悸胸闷、恐慌、烦躁不安的症状。故对这类病人临床上应先做好抢救的准备。室颤的抢救应分秒必争,室颤常有先兆,室性心动过速是其前奏,发现后立即给予抗心律失常药物治疗,避免严重并发症发生。  

预防常识

房室传导阻滞,由心脏房-室之间的传导障碍引起。根据病情不同分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。发现传导阻滞后应积极查找病因。如患Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度AVB药物治疗无效时,可安装永久性人工心脏起搏器,术后可以维持正常生活及工作。

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  • 《内科学》人民卫生出版社第七版医学教材.陆在英、钟南山主编