痛风结节
概述: 痛风结节为痛风的特征性表现，是尿酸盐结晶累积形成的。可以发生在除中枢神经系统以外的任何组织，但多见于关节周围的软组织，包括肌腱与韧带，尤其是四肢远端和外耳的软骨，较少见于其他地方。
痛风结节的原因
病因：(一)发病原因
血液中尿酸长期增高是痛风发生的关键原因 人体尿酸主要来源于两个方面：
(1)人体细胞内蛋白质分解代谢产生的核酸和其它嘌呤类化合物 经一些酶的作用而生成内源性尿酸 (2)食物中所含的嘌呤类化合物 核酸及核蛋白成分 经过消化与吸收后 经一些酶的作用生成外源性尿酸 尿酸的生成是一个很复杂的过程 需要一些酶的参与 这些酶大致可分为两类：促进尿酸合成的酶 主要为5-磷酸核酸-1-焦磷酸合成酶 腺嘌呤磷酸核苷酸转移酶 磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶和黄嘌呤氧化酶;抑制尿酸合成的酶 主要是次黄嘌呤-鸟嘌呤核苷转移酶 痛风就是由于各种因素导致这些酶的活性异常 例如促进尿酸合成酶的活性增强 抑制尿酸合成酶的活性减弱等 从而导致尿酸生成过多 或者由于各种因素导致肾脏排泌尿酸发生障碍 使尿酸在血液中聚积 产生高尿酸血症 高尿酸血症如长期存在 尿酸将以尿酸盐的形式沉积在关节 皮下组织及肾脏等部位 引起关节炎 皮下痛风结石 肾脏结石或痛风性肾病等一系列临床表现 本病为外周关节的复发性急性或慢性关节炎,是因过饱和高尿酸血症体液中的单钠尿酸盐结晶在关节,肌腱内及其周围沉积所致 (二)发病机制
尿酸分解降低作为导致高尿酸血症的机制已被排除 在核酸和核苷酸的正常转换过程中 部分被降解成游离嘌呤基 主要是次黄嘌呤和鸟嘌呤 合成核苷酸所需要的核酸过剩时 会迅速降解为次黄嘌呤 鸟嘌呤在鸟嘌呤酶作用下脱氨成为黄嘌呤 次黄嘌呤和黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶作用被氧化成尿酸 嘌呤核苷酸 腺嘌呤核苷酸 次黄嘌呤核苷酸和鸟嘌呤核苷酸是嘌呤生物合成的末端产物 上述3种嘌呤核苷酸可经2个途径中的1个合成 直接从嘌呤碱合成 如鸟嘌呤转化成鸟嘌呤核苷酸;次黄嘌呤转化成次黄嘌呤核苷酸;腺嘌呤转化成腺嘌呤核苷酸;或者它们可重新合成 嘌呤代谢的首步反应及其反馈抑制的部位是磷酸核糖焦磷酸(PRPP)+谷氨酰胺+H2O氨基磷酸核糖+谷氨酸+焦磷酸(PPI) 该反应由磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶(PRPPAT)催化 此反应调节失控和嘌呤合成增加的可能机制是：PRPP 谷氨酰胺浓度增高;酶的量或活性增加;酶对嘌呤核苷的反馈抑制的敏感性降低;对酶活性由协调作用的腺苷酸或鸟苷酸浓度减少 导致对酶的抑制作用降低 在HPRT缺乏和PRPP合成酶过度活跃时 细胞内PRPP浓度明显增高 嘌呤合成增多 在尿酸生成增多的患者 其PRPP的转换是加速的 此外 部分高尿酸血症的原因是由次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转换酶(HGPRT)缺乏所致 当该酶异常时 PRPP增多 嘌呤合成增加 尿酸生成增多 其他还包括任何导致细胞内腺苷酸分解加速的过程 均会因嘌呤降解加快而尿酸生成增加 引起高尿酸血症 对部分痛风患者来说 其高尿酸血症的直接病理机制是肾小管对尿酸盐的清除率下降 肾脏对尿酸盐的排泄是由肾小球滤过 但滤过的尿酸盐几乎完全被近曲小管吸收(分泌前重吸收) 肾小管分泌的尿酸盐部分在近曲小管的远端也被重吸收 少量在亨利襻和集合管重吸收(分泌后重吸收) 因此 尿酸盐排泄几乎是肾小管所分泌 最终尿酸从肾脏排泄是肾小球滤过量的6%～12% 当肾小球尿酸盐滤过减少 肾小管对尿酸盐的重吸收增加或肾小管分泌尿酸盐减少 均可引起尿酸盐肾排泄的降低 导致高尿酸血症 当血尿酸增高超过超饱和浓度 尿酸盐在组织内沉积 在痛风病人的研究中已证实肾单位对尿酸盐的分泌是下降的。
痛风结节的诊断
诊断：关于痛风诊断国内尚无统一标准 一般多采用美国风湿病协会标准 美国Holmes标准以及日本修订标准 兹介绍美国风湿病协会关于急性痛风性关节炎的分类标准(1977)：
1.滑囊液中查见特异性尿酸盐结晶;
2.痛风石经化学方法或偏振光显微镜检查 证实含有尿酸钠结晶;
3.具备下列临床 实验室和X线征象等12项中6项者 (1)1次以上的急性关节炎发作;
(2)炎症表现在1d内达到高峰;
(3)单关节炎发作;
(6)单侧发作累及第一跖趾关节;
(7)单侧发作累及跗骨关节;
(8)有可疑的痛风石;
(9)高尿酸血症;
(10)X线显示关节非对称性肿胀;
(12)关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性 急性关节炎期确诊有困难时 可试用秋水仙碱做诊断性治疗 如为痛风 服秋水仙碱后症状迅速缓解 具诊断意义 总之 急性痛风根据典型临床表现 实验室检查和治疗反应不难诊断 慢性痛风性关节炎的诊断 需要认真进行鉴别 并应尽可能取得尿酸盐结晶作为依据
痛风结节的鉴别诊断
鉴别诊断： (一)急性期的鉴别诊断
1.急性风湿性关节炎 病前有A族溶血性链状菌感染史 病变主要侵犯心脏和关节 下述特点可资鉴别：①青少年多见;②起病前1～4周常有溶血性链球菌感染如咽类 扁桃体炎病史;③常侵犯膝 肩 肘 踝等关节 并且具有游走性对称性;④常伴有心肌炎 环形红斑和皮下结节等表现;⑤抗溶血性链球菌抗体升高如ASO>500U 抗链球菌激酶>80U 抗透明质酸酶>128U;⑥水杨酸制剂治疗有效;⑦血尿酸含量正常 2.假性痛风 由焦磷酸钙沉积于关节软骨引起 尤以A型急性性发作时 表现与痛风酷似 但有下述特点：①老年人多见;②病变主要侵犯膝 肩 髋等大关节;③X线摄片见关节间隙变窄和软骨钙化灶呈密点状或线状 无骨质破坏改变;④血清尿酸含量往往正常;⑤滑液中可查见焦磷酸钙单斜或三斜晶体;⑥秋水仙碱治疗效果较差 3.化脓性关节炎 主要为金黄色葡萄球菌所致 鉴别要点为：①可发现原发感染或化脓病灶;②多发生岁重大关节如髋 膝关节 并伴有高热 寒颤等症状;③关节腔穿刺液为脓性渗出液 涂片镜检可见革兰阳性葡萄球菌和培养出金黄色葡萄球菌;④滑液中无尿酸盐结晶;⑤抗前风药物治疗无效 4.外伤性关节炎 ①有关节外伤史;②受累关节固定 无游走性;③滑液中无尿酸盐结晶;④血清尿酸不高 5.淋病性关节炎 急性发作侵犯趾关节与痛风相似 但有下述特点：①有冶游史或淋病表现;②滑液中可查见淋病双球菌或细菌培养阳性 无尿酸结晶;③青霉素G和环丙氟哌酸治疗有效 可资鉴别 (二)慢性期的鉴别诊断
1.慢性类风湿怀关节炎 本病常呈慢性经过 约10%病例在关节附近有皮下结节 易与不典型痛风混淆 但本病：①指趾小关节常呈对称性棱形肿胀 与单侧不对称的痛风关节炎截然不同;②X线摄片显示关节面粗糙 关节间隙变窄 有时部分关节面融合 骨质普遍疏松 但无骨皮质缺损性改变;③活动期类风湿因子阳性 关节液无尿酸盐结晶查见 2.银屑病性关节炎 本病亦以男性多见 常非对称性地侵犯远端指趾关节 且0.5病人血甭尿酸含量升高 故需与痛风鉴别 其要点为：①多数病人关节病变发生于银屑病之后;②病变多侵犯指趾关节远端 半数以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起;③X线像可见严重的关节破坏 关节间隙增宽 指趾末节骨端骨质吸收缩短发刀削状;④关节症状随皮损好转而减轻或随皮损恶化而加重 3.结核变态反应性关节炎 由结核杆菌感染引起变态反应所致 ①常先累及小关节 逐渐波及大关节 且有多发性 游走性特征;②病人体内有活动性结核病灶;③可有急性关节炎病史;也可仅表现为慢性关节痛 但从无关节强直畸形;④关节周围皮肤常有结节红斑;⑤X线摄片显示骨质疏松 无骨皮质缺损性改变;⑥滑液可见较多单核细胞 但无尿酸盐结晶;⑦结核菌素试验强阳性 抗痨治疗有效
诊断：关于痛风诊断国内尚无统一标准 一般多采用美国风湿病协会标准 美国Holmes标准以及日本修订标准 兹介绍美国风湿病协会关于急性痛风性关节炎的分类标准(1977)：
1.滑囊液中查见特异性尿酸盐结晶;
2.痛风石经化学方法或偏振光显微镜检查 证实含有尿酸钠结晶;
3.具备下列临床 实验室和X线征象等12项中6项者 (1)1次以上的急性关节炎发作;
(2)炎症表现在1d内达到高峰;
(3)单关节炎发作;
(4)患病关节皮肤呈暗红色;
(5)第一跖关节疼痛或肿胀;
(6)单侧发作累及第一跖趾关节;
(7)单侧发作累及跗骨关节;
(8)有可疑的痛风石;
(9)高尿酸血症;
(10)X线显示关节非对称性肿胀;
(12)关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性 急性关节炎期确诊有困难时 可试用秋水仙碱做诊断性治疗 如为痛风 服秋水仙碱后症状迅速缓解 具诊断意义 总之 急性痛风根据典型临床表现 实验室检查和治疗反应不难诊断 慢性痛风性关节炎的诊断 需要认真进行鉴别 并应尽可能取得尿酸盐结晶作为依据
痛风结节的治疗和预防方法
预防：预防痛风饮食
假日欢聚饮食要节制 特别是不要过多进食水产品等含嘌呤高的食物 以往每每有人在饱食鱼虾等美味后 出现足踝膝关节疼痛 到医院一检查血液中尿酸含量明显增高 被诊断为患了痛风 为了预防和治疗痛风饮食上应做到三多三少：
l)多饮水 少喝汤 血尿酸偏高者和痛风患者要多喝白开水 少喝肉汤鱼汤鸡汤火锅汤等 白开水的渗透压最有利于溶解体内各种有害物质 多饮白开水可以稀释尿酸加速排泄 使尿酸水平下降 汤中含有大量嘌呤成分 饮后不但不能稀释尿酸反而导致尿酸增高 2)多吃碱性食物 少吃酸性食物 痛风患者本身有嘌呤代谢紊乱尿酸异常 如果过多吃酸性食品会加重病情 不利于康复 而多吃碱性食物能帮助补充钾钠氯离子 维持酸碱平衡 3)多吃蔬菜 少吃饭 多吃菜有利于减少嘌呤摄入量 增加维生素C 增加纤维素 少吃饭有利于控制热量摄入 限制体重减肥降脂 急性痛风性关节炎发作期的患者 应忌食高嘌呤食物如：酵母 胰脏 浓缩肉汁 肉脯沙丁鱼 凤尾鱼 动物心脏等可吃;葡萄 橘子 山楂 番茄 苹果 咖啡 茶 奶 蛋 海藻类等低嘌呤偏碱性食物切忌喝啤酒
参看