眼科学/眼外伤

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一、临床重要性和特点

外环境中的机械性、物理性和化学性等因素直接作用于眼部,引起眼的结构和功能损害,可统称为眼外伤。由于眼的位置暴露,结构极为精细脆弱,无论平时或战时,眼外伤都很多见,而且往往造成视力障碍、失明甚至眼球丧失。因此,预防和正确处理外伤,对于保护和挽救视力具有重要的临床和社会意义。

在临床上,眼外伤具有以下特点:

1.病人多为男性、青少年或壮年,多数为一眼外伤。由此造成劳动能力或战斗力的损失,并给个人、家庭和社会带来各种负担。

2.眼球钝挫伤眼球穿孔伤球内异物、酸或硷化学伤等是常见的、后果严重的眼外伤,可以造成眼球屈光间质的混浊或光感受器神经组织的变性坏死,引起视力丧失

3.可同时造成眼的多种组织或结构的损伤。在战时可发生复合伤或多处伤,在平时的爆炸伤车祸时,也会出现伤情非常复杂的情况。

4.伤后并发症多见,如创伤眼内炎症,感染增殖性病变,可继续威胁视功能和结构的康复

5.正确的初期救治对挽救伤眼极为重要。眼球对药物的透入性有限。对神经组织的损伤目前尚无有效的治疗方法。

二、眼外伤分类

一般根据眼外伤的致伤因素,可分为机械性和非机械性眼外伤两大类。还可根据伤情轻重、损伤部位等再分类。如:

机械性眼外伤

挫伤

穿孔

异物伤

非机械性眼外伤

热烧伤

化学伤(酸、硷)

辐射

毒气伤等

根据眼外伤的轻重可分为轻、中、重三类

轻伤包括眼睑擦伤瘀血结膜下出血,结膜角膜表面异物,角膜上皮擦伤,眼睑Ⅰ度热烧伤,刺激性毒气伤,电旋光性眼炎等。

中度伤包括眼睑(及泪小管撕裂伤,眼睑Ⅱ度烧伤球结膜撕裂,角膜浅层异物等。

重伤包括眼睑广泛撕脱或缺损,眼睑Ⅲ度烧作伤,眼球穿孔伤,球内异物,眼球钝挫伤(伴眼内出血),眼球Ⅱ度以上热烧伤或化学烧伤,辐射伤和严重的军事毒气伤,眼眶骨折等。

三、检查与处理原则

(一)眼外伤的检查

应根据眼外伤的轻重缓急和病人就诊时的条件,在不延误急救、不增加损伤、尽量减少病人痛苦的前提下,有重点进行。应避免遗漏重要的伤情如球内异物伤,以免贻误初期处理和挽回视力的时机。

1.病史询问致伤原因、部位、时间,是否经过处理,以往的视力状况及眼病史,有无全身性疾病等。

2.全身情况尤其在车祸、爆炸伤、战伤等有复合伤及多处伤的情况,注意有无重要脏器及其他器官损伤,有无休克出血,应由有关专科首先检查和处理。

3.视力 应尽可能准确地记录视力。如不能用视力表检查,可查数指、光感等,判断视力状态。

4.外眼 在灯光照明下,记录眼睑、结膜、泪器和眼肌等损伤的部位、范围、程度、并发症如出血、感染、异物存留等情况,应描述、绘图,涉及整形时应照相记录。

5.眼球位置、突出度,有无破裂,角膜和前部巩膜情况,前房深度,有无眼内出血及眼内结构损伤,眼底情况等。

6.影像学检查及其他辅助检查如超声波X线照相、CTMRI检查,以确定球内或眶内异物存留,有无眼球后部破裂,眶骨骨折等。做视电生理检查以判定视功能情况。

(二)急救原则

1.有休克和重要脏器损伤时,应首先抢救生命。

2.对化学伤,应分秒必争地用大量的水冲洗,至少15分钟。

3.对眼球穿孔伤,切忌挤压,可滴0.5%的卡因液,用眼睑拉钩检查。眼球上的异物和血痂,不应随便清除。滴抗生素眼液后,包扎紧双眼,送专科处理。

4.对开放性眼外伤,应肌肉注射抗破伤风血清

(三)处理注意事项

1.眼睑血液循环丰富,组织修复力强,而且一旦缺损或畸形修复会引起严重并发症如曝露性角膜炎,因此清创缝合时应分层对合复位,不可将组织剪除或丢弃。

2.对眼球穿孔伤,应由专科医师在手术室内进行详细检查和手术处理。如合并眼睑裂伤,应先修复眼球,后眼睑。

3.对眼球破裂伤,眼球壁不规则裂开或有很长裂口,眼内容物尤其包括脉络膜视网膜的组织大部分脱出,眼球的解剖和功能确无望恢复时,可考虑做眼球摘出术,由于近年显微手术及玻璃体手术的进步,一些眼球破裂伤也可以得到挽救,因此一般不宜做初期眼球摘出术。伤后视力无光感也不宜作为眼球摘出的适应证。眼球摘出手术应由眼科医生进行。

4.合理应用抗生素。由于血眼屏障存在,药物不易透入眼内,需选用适当药物和给药方法。如眼内感染时,可考虑玻璃体内注药、点眼药及结膜下给药,同时全身应用抗生素。

5.其它注意事项见各节 。

四、预防

大多数眼外伤是可以预防的。加强卫生宣传教育,制订各项操作规章制度,完善防护措施,能够有效地减少眼外伤。近年对各类眼外伤的流行病学研究,如对体育运动所致的眼外伤,工农业生产中的眼外伤,儿童及老人眼外伤提出了各自的发病特点和预防办法。

基层医疗组织对工矿生产单位和执勤部队应加强眼外伤的防治工作,如改善企业和劳动场所的卫生条件和管理;安装适当的照明和通风设备;配备各种安全防护用品如面罩、防护眼镜等;严格执行技术操作规程、劳动保护制度和安全操作规定。同时应设置急救站,配备急救箱,一旦发生眼外伤应能及时急救并迅速转院治疗。

预防儿童眼外伤是家长、托儿机构、学校和社会有关人员的共同任务,要禁止玩弄危险玩具、乱放鞭炮或乱投弹弓石子等,对儿童眼外伤应及时到专科治疗,以挽救伤眼,防治弱视的发生。

五、战时眼外伤的分级治疗

战时伤员都属急诊范围,数量又较集中,需按照抢救、分类救治和后送治疗康复的程疗进行,使伤员得到及时正确的治疗。

1.战时救护以抢救下伤员为主,通过战斗人员自救及卫生员的救护,使伤员脱离阵地。有条件时,包扎双眼后送。

2.救护所救治 营救护所位于阵地前沿,对救下的伤员进行紧急处理。对化学、毒剂伤,一律立即用水冲洗;对眼球穿破伤,点抗生素眼液,一律双眼包扎,用担架后送。

在团救护所,主要对伤员进行检查分类,填写伤票,可用冲洗方法除去结膜或角膜表面异物,对眼球穿破伤点散瞳剂,双眼重新包扎,全身应用抗生素,注射破伤风抗素血清等。

在师救护所(师医院)做一般抢救工作及部分眼科治疗。对重度眼外伤可直接转送有眼科医师的医院。经过眼科训练的军医可做简单眼睑裂伤的清创缝合手术。

3.一线及二线医院一线医院由野战医院担任,应根据眼科的人员和装备条件,部分地执行眼科工作,对重度眼外伤伤员仍要尽快后送。二线医院多由驻军医院担任,可进行的专科工作如:救治眼部化学伤及毒剂伤、外伤性高眼压;补充或纠正前段阶梯治疗的不足如眼睑裂伤逢合对位不理想,抗感染措施不够;进一步处理各种眼部炎症,如外伤性葡萄膜炎;此外还可进行前房积血穿刺术,简单角膜裂伤的逢合术等。对复杂情况仍应后送处理。

4.后方医院应能采用现代设备和技术,对眼战伤进行全面检查和治疗,以尽可能地挽救伤员的眼部解部和功能。

六、低视力与防盲治盲

根据世界卫生组织(1973)制定的标准,凡最好矫正视力在0.05以上但低于0.3,称为“低视力”。最好矫正视力在0.05以下,或视野小于10°,则为“盲”。我国自1979年起也采用此标准。

盲人的多少反映社会的经济及人民的文化生活水平。盲给病人、家庭和社会带来的痛苦和负担;防盲治盲是医务人员的重要任务。随着我国经济的发展和人民生活的改善,以往的致盲性眼病如沙眼传染性眼病、由营养不良引起的角膜软化症已经少见,致盲人数已有减少。

据近年调查,当前我国主要的致盲眼病依次是,白内障角膜病青光眼、眼外伤、沙眼和遗传性眼病等。需要指出,眼外伤是单眼盲的最重要原因,病人主要是青少年及状年男性,防治眼外伤是防盲治盲的重要内容。

低视力虽未达盲目,但也属于防盲工作的一项内容。正确的诊治可避免疾病发展成盲;同时能改善病人的工作和生活能力。我国已逐步开展低视力的诊疗工作。凡是各种眼病经治疗病情稳定或基本无法治疗时,即可在低视力门诊就医。常见的疾病包括先天性眼病、眼球震颤先天性白内障视神经萎缩眼白化病原发性视网膜色素变性黄斑变性,青光眼,糖尿病性眼底病变高度近视,白内障术后无晶体眼等。

对低视力的处理不是针对眼病本身,而是通过光学或非光学手段,放大观察目标的影像或增加目标影像的对比度,以改善病人的视力。这类装置或设备统称作助视器。助视器主要分两大类,即光学助视器,如眼镜,角膜接触镜,望远镜,放大镜等;另一类为非光学助视器,如大字印刷品,专用照明灯,阅读裂口器,闭路电视等。据统计,我国目前低视力病人约有1千万,各种国产助视器也已相继问世,随着物质文化水平的提高和康复事业的发展,低视力的诊疗工作会得到较大的进步。

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