胆囊癌

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胆囊恶性肿瘤胆囊癌(carcinoma of the gall-blader)占首位,其它尚有肉瘤类癌原发性恶性黑色素瘤巨细胞腺癌等。原发性胆囊癌临床上较为少见,较长时间内并未引起人们的重视,根据国内教科书报道仅占所有癌总数的1%左右。由于B超CT影像学检查的广泛开展,胆囊癌已逐渐被认识,发现率有所提高。然而胆囊癌的发病有明显的地区差别。在印度Gupta报告胆囊癌的发病率在所有癌中占3.6%,占消化道恶性肿瘤的31.8%,而美国在消化道肿瘤中位于直肠结肠胰腺和胃后,占消化道肿瘤的3%。胆囊癌病人的发病率女性较男性多2~4倍。多见于50~70岁,50岁以上者占90%。  

目录

病因

临床观察胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在,最常见是与胆囊结石共存,多数人认为胆囊结石的慢性刺激是重要的致病因素。Moosa指出“隐性结石”5~20年后发生胆囊癌者占3.3%~50%,国内大宗资料报告20%~82.6%的胆囊癌合并有胆结石
胆囊癌

国外报告则高达54.3%~100%。癌肿的发生与结石的大小关系密切,结石直径小于10mm者癌发生的几率为1.0,结石直径20~22mm者的几率为2.4,结石直径在30mm以上者的几率可高达10%。还有人提出胆囊癌的发生可能与病人的胆总管下端和主胰管的汇合连接处存在畸形有关,因有此畸形以致胰液进入胆管内,使胆汁内的胰液浓度提高引起胆囊的慢性炎症粘膜变化生,最后发生癌变

胆囊癌发生在底部多见颈部,次之体部较少,组织学上腺癌占80%,未分化癌占6%,鳞癌占3%,混合癌占1%。胆囊癌可直接浸润周围脏器,亦可经淋巴道血循环神经胆管等途径转移及腹腔内种植,晚期病人可发生远处转移,但一般发生的较晚和较少。  

表现

胆囊癌早期无特异性临床表现或只有慢性胆囊炎的症状,早期诊断很有困难,一旦出现上腹部持续性疼痛包块黄疸等病变已到晚期,其各种检查亦出现异常。因此,对于胆囊区不适或疼痛的病人,特别是50岁以上的中老年患者,有胆囊结石炎症息肉者,应进行定期B超检查以求早日明确诊断。  

一:症状

1、右上腹疼痛。

此症状占84%由于胆囊癌多与胆囊结石炎症并存故疼痛性质与结石性胆囊炎相似开始为右上腹不适继之出现持续性隐痛钝痛有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。

2、消化道症状 绝大多数(90%)出现消化不良厌油腻嗳气胃纳减少这是由于胆囊更新换代功能不能对脂肪物质进行消化所致。

3、黄疸。

黄疸往往在病程晚期出现占36.5%多由于癌组织侵犯胆管引起恶性梗阻所致同时伴有消瘦乏力甚至出现恶病质皮肤粘膜黄染伴难以治疗的皮肤瘙痒

4、发热 25.9%的病人出现发热。

5、右上腹肿块。

病变发展到晚期右上腹或上腹部出现肿块占54.5%一是肿瘤迅速增长阻塞胆管使胆囊肿大;二是侵犯十二指肠引起的梗阻并同时出现梗阻症状;另外侵及肝胃胰等也可出现相应部位包块。  

二:体征

1、黄疸 表现在粘膜皮肤黄染黄染较重多为阻塞性一旦黄疸出现病变多已到了晚期。

2、右上腹包块。

右上腹可触及较为光滑肿大的胆囊,与周围组织无粘连时,移动性大;与周围组织有粘连时,可触及到几个肿块,有时触到肿大的肝脏十二指肠梗阻的包块等。  

检查

1、超声检查:

胆囊癌

B超检查简便无损伤可反复使用其诊断准确率达75%~82.1%应为首选检查方法但B超(US)易受腹壁肥厚肠管积气的影响并且不易判定结石充满型及萎缩型胆囊壁情况近年来人们采用EUS(内镜超声)的方法较好地解决了US的上述问题EUS用高频率探头仅隔胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描极大提高了胆囊癌的检出率并且能进一步判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度因而人们将EUS作为US检查后的进一步精确判定方法不论US或EUS其早期胆囊癌的超声图像主要表现为隆起型病变与局限性囊壁肥厚亦有两者混合型  

2、CT扫描:

CT扫描对胆囊癌的敏感性为50%尤其对早期胆囊癌的诊断不如US及EUSCT影像改变可分三种类型:①壁厚型:胆囊壁局限或弥漫不规则增厚②结节型:乳头结节从胆囊壁突入腔内胆囊 腔存在③实变型:因胆囊壁被肿瘤广泛浸润增厚加之腔内癌块充填形成实质性肿块如果肿瘤侵犯肝脏或肝门胰头淋巴结转移多能在CT影像下显示  

3、彩色多普勒血流显像

国内文献报告在胆囊肿块和壁内测到异常的高速动脉血流信号是胆囊原发性恶性肿瘤区别于胆囊转移癌或胆囊良性肿块的重要特征  

4、ERCP:

有人报告ERCP对于能够显示出胆囊的胆囊癌诊断率可达70%~90%但ER-CP检查有半数以上不能显示胆囊其影像表现可分三种情况:(1)胆囊胆管显影良好:多为早期病变典型病例可见胆囊充盈缺损或与囊壁相连基底较宽的隆起病变胆囊壁浸润者可见囊壁僵硬或变形(2)胆囊不显影:多属中晚期病例(3)胆囊不显影并有肝或肝外胆管狭窄:充盈缺损及梗阻上方肝胆管扩张已是晚期征象  

5、细胞学检查:

细胞学检查法有直接取活检或抽取胆汁查找癌细胞两种直接活检的方法有:B超引导下胆囊病变穿刺PTCCS(经皮胆囊镜检查)经腹腔镜等方法采取胆汁的方法更多如ERCP下抽取胆汁B超引导下胆囊穿刺PTCD胆道子母镜等文献报告的细胞学检查的阳性率虽不高但结合影像学检查方法仍可对半数以上胆囊癌患者作出诊断

6、肿瘤标记物:在肿瘤标本的CEA免疫组化研究的报告中胆囊癌的CEA阳性率为100%进展期胆囊癌患者血清CEA值可达9.6ng/ml但在早期诊断无价值CA19-9CA125CA15-3等肿瘤糖链抗原仅能做为胆囊癌的辅助检查。

肝外胆管癌早期发生转移者较少,主要是沿胆管壁向上、向下浸润直接扩散。如上段肝管癌可直接侵及肝,要比中、下段癌多见。最常见的是肝门部淋巴结转移,也可至腹腔其他部位的淋巴结。血路转移,除非是晚期癌者,一般较少。各部位的胆管癌,以肝转移最多见,尤其高位胆管癌,癌组织易侵犯门静脉,形成癌性血栓,可导致肝转移。也可向邻近器官胰腺、胆转移。  

诊断

(一)早期症状极不典型,诊断比较困难。
胆囊癌

多数病人临床表现与慢性胆囊炎,胆石症相似。以右上腹痛为主要症状,向右肩胛部放射,伴有食欲不振、乏力、腹胀低热恶心及黄疸等。对40岁以上女性病人,有长期慢性胆囊炎、胆石症病史,若疼痛性质从阵发性发作转变为右上腹持续钝痛,且进行性加重,局部触及胆囊肿块,进行性黄疸,消瘦明显等情况出现,应考虑胆囊癌。胆囊癌晚期则可有肝脏肿大腹水、恶病质等表现。

(二)实验室检查肝功能检查可了解肝脏功能情况及鉴别黄疸性质,呈阻塞性黄疸

(三)X线检查:胆囊造影可见胆囊粘膜不光整,腔内充盈缺损。ERCP发现胆管突然中断,出现充盈缺损呈偏心性,边缘不规则或胆管狭窄范围较长。

(四)其他检查:B型超声、CT、腹腔镜均有较高诊断价值。

胆囊癌鉴别诊断

胆囊癌病人临床上缺乏特异性表现。多数被误诊为胆囊炎、胆石症。这类病人在出现右上腹痛、右上腹包块或贫血等症状时病情常常已属晚期。近年来诊断水平提高主要依靠现代影像学的进展和对本病认识的加深。

(五)相关病变的诊断,胆囊癌与胆囊结石有着密切关系,长期患有胆结石一样会导致癌变,国内的统计数据表明,近90%的胆囊癌患者合并有胆结石。” 四五四医院普外科霍中华主任医师提醒患者,胆囊结石症状发作时,患者常常因为耐受不了疼痛迅速来医院治疗,患者长期和平共处、相安无事的无痛性胆囊结石却容易被人忽视。其实,没有疼痛症状的胆囊结石发展更为隐匿,一旦恶变为胆囊癌,则会造成不可预计的后果。

治疗原则

一、隐匿性胆囊癌的根治性手术原则隐匿性胆囊癌是指术前,术中均未得出诊断,而在因“良性”疾病行胆囊切除术后由病理切片确诊为胆囊癌者由于是在术后确诊,所以面临的问题为是否需要再次行根治手术。若术后病理切片发现癌肿仅侵犯至粘膜层肌层者单纯行完整胆囊切除术已达根治目的,可不必再行第二次根治性手术。胆囊癌的淋巴转移首先累及胆囊三角及沿胆总管分布之淋巴结而位于胆囊颈,尤其是胆囊管的癌肿,由于位置邻近胆囊三角故较早发生上述淋巴结转移。胆囊颈癌肿术后复发率也显著高于胆囊体底部癌肿组。因此位于胆囊颈、胆囊管的隐匿性胆囊癌,无论其侵犯至胆囊壁的哪一层均应再次行肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫术。对于浸润深度超过肌层,切缘阳性及胆囊三角淋巴结活检阳性的隐匿性胆囊癌也均应行第二次根治手术。
二、胆囊癌的根治手术;由于胆囊癌患者就诊时往往已不是早期据大宗病例分析,能获根治性切除的胆囊癌只占23%左右。总体上胆囊癌患者中位生存期为3个月故有些外科医生对胆囊癌的治疗持悲观态度。近年来,由于对胆囊癌根治性手术的开展术后5年生存率已有显著的提高。根治术的范围主要包括胆囊切除、肝部分切除和淋巴结清扫肝脏一般切除胆囊床周围3厘米左右。淋巴结清扫根据其汇流途径和转移情况而定。一般清扫至转移淋巴结的下一站淋巴结早期胆囊癌只要切除胆囊淋巴结,但大多数可切除的胆囊癌应清扫肝十二指肠韧带的淋巴结,必要时还应清扫胰十二指肠上胰头后淋巴结。
 三、晚期胆囊癌的姑息性手术:对于无法根治的晚期胆囊癌病例手术原则为减轻痛苦,提高生活质量。晚期胆囊癌较突出的问题是由于癌肿侵犯胆道系统所导致的阻塞性黄胆手术应尽量考虑作内引流。内引流方法有胆管空肠吻合术等,但由于局部癌肿浸润往往较深尤其是伴有肝门部浸润者,胆肠内引流术常不易进行。对此类病人可行架桥内引流术。对于全身情况极差的病例,也可行置管外引流术对于肝门部侵犯严重而无法行上述手术者,可采用刮吸法切开右肝,寻找右肝的扩张肝管以便行置管引流。


治疗

一、中药治疗

大量临床实践证明,对中晚期病人进行大剂量放、化疗,或对产生耐药的患者再次进行化疗只能导致虚弱的生命更加垂危,加速了患者死亡。临床常常可以见到,患者死因不是因为癌症本身造成,而是由于不科学、不恰当的杀伤性治疗所致。如肝癌多次介入后出现腹水、黄疸等肝功衰竭而致死;肺癌胸水化疗后导致呼吸衰竭而死亡;胃癌肠癌化疗后恶心、呕吐,患者更加衰竭而死亡;白血球下降,患者感染而死亡等。

中药可以弥补手术治疗、放射治疗化学治疗的不足,既能巩固放疗、化疗的效果,又能消除放化疗的毒副作用.二、手术治疗

(1)可切除肝门部胆管癌手术方法的选择:

①肝门部胆管胆总管及胆囊切除胆肠吻合适用于未侵及肝实质之肝总管

②肝方叶或加部分右前叶切除及肝门部胆管肝外胆管切除胆肠吻合适用于肝总管癌或汇合部胆管癌

③肝方叶或左半肝切除及肝门部胆管肝外胆管切除胆肠吻合适用于左肝管及肝总管癌

④肝方叶或右半肝切除及肝门部胆管肝外胆管切除胆肠吻合适用于右肝管及肝总管癌

⑤超半肝或三肝切除及肝门部胆管肝外胆管部分尾状叶切除胆肠吻合适用于左或右肝管癌侵及二级以上肝管和尾状叶肝管

⑥姑息性切除肝方叶及肝门部胆管肝外胆管切除胆肠吻合并残留部分癌组织如尾状叶肝管或门静脉前壁

⑦门静脉主干汇合部或左右干前壁受侵犯者切除其受累部分静脉壁再予血管修补重建术后辅以腔内放疗

(2)肝门部胆管癌故息性手术:胆肠内引流术是首选的姑息手术方法原则是胆肠吻合口应尽量远离病灶根据PTC显示扩张的胆管情况选择胆肠吻合部位部分病例由于病灶侵犯肝门或因肝萎缩-肥大复合征存在萎缩叶胆管吻合引流价值不大肥大叶胆管显露困难使不少无法切除的病例仅能置管引流常用的方法是扩张癌性狭窄后放置尽可能粗而较硬的T形管U形管或内支撑导管T形管经胆总管或经肝引出均可为了防止滑脱应将引流管缝合固定于胆管壁及周围组织上并做一上段空肠造瘘供术后回输胆汁及必要时管饲营养非手术置管引流常用的方法为PTCD也可经PTCD窦道扩大后放置内支撑管穿过狭窄段

(3)中下部胆管癌切除术:中下部胆管癌比肝门部及乳头部癌少见目前多数学者为其手术方式是胰头十二指肠切除术中下部癌无法切除者可用上述姑息性方法

三、化疗:术中经胃网膜有动脉插管至肝动脉留置药物泵导管皮下埋泵术后经药物泵给药常用的化疗药为5-Fu.MMC

四、放疗:术中放疗术后定位放疗及分期内照射等根治性剂量照射放疗对晚期胆管癌有一定的效果因其可使癌细胞变性坏死与抑制其生长可延长晚期胆管癌病人的生存期。  

饮食

胆囊癌早期没有特异、典型的症状,诊断困难,
胆囊癌

治疗效果差。晚期胆囊癌的主要症状是右上腹痛、黄疸、右上腹部有硬块、体重下降。出现黄疸,说明已有淋巴结转移及肝外胆管受阻,肿瘤已无法手术切除;合并结石梗阻,也可出现黄疸。胆囊癌直接扩散胃及十二指肠,可引起胃幽门梗阻。胆囊癌的转移早而广泛,最常见的是肝脏转移。胆管癌指原发于肝外胆管的癌瘤,不包括肝内的胆管细胞癌、胆囊癌和壶腹部癌,又分为上段胆管癌、中段胆管癌、下段胆管癌,主要表现有迅速进行性加重的阻塞性黄疸,体重下降、胆囊肿大、肝肿大及消化道症状;食欲减退、消化不良、畏食油腻等。而腹痛急性胆管炎症状少见,临床难与胰头癌或壶腹周围癌鉴别。晚期可见明显消瘦、乏力及恶病质。

【 宜 】

(1)宜多吃具有抗胆道、胆管癌作用的食物:鱼翅、鸡肫、荞麦、薏米、豆腐渣猴头菇

(2)宜多吃具有抗感染、抗癌作用的食物:荞麦、绿豆、油菜、香椿、芋艿、葱白苦瓜百合马兰头地耳鲤鱼水蛇、虾、泥鳅海蜇黄颡鱼、针鱼。

(3)宜食具有利胆通便作用的食物:羊蹄菜、牛蒡根无花果胡桃芝麻金针菜海参。

(4)食欲差宜吃杨梅、山药、薏米、萝卜、塘、恭菜。

(5)腹痛、黄疸参看肝癌有关内容。

【 忌 】

(1)忌动物脂肪及油腻食物。

(2)忌暴饮暴食、饮食过饱。

(3)忌烟、酒及辛辣刺激性食物。

(4)忌霉变、油煎、烟熏、腌制食物。

(5)忌坚硬、粘滞不易消化食物。

[腹腔镜手术能否治疗胆囊癌?]

据韩国研究人员报道,胆囊息肉样病变患者可首先进行腹腔镜手术治疗。

研究人员指出,在31例患者中,10例为pT1a期肿瘤。他们全部采用腹腔镜胆囊切除术,均未出现复发。另9例为pT1b期肿瘤。其中3例患者转为开腹手术,2例出现复发。另外,1例开腹手术的患者具有胆囊淋巴结浸润。

7例患者为pT2期肿瘤。其中4例患者转为开腹手术,3例出现复发。2例患者为pT3期肿瘤。他们全部转为开腹手术,并且都出现复发。

研究人员指出,pT4期肿瘤患者只能够进行诊断性腹腔镜检查或姑息性腹腔镜手术。他们发现,pT1a期、pT1b期和pT2期肿瘤患者的5年存活率分别为100%、100%和68%。

Kim博士建议,当术前检查发现胆囊息肉样病变时,可首先进行腹腔镜手术治疗。重要的是,术中应开放息肉病变的所有标本并行冰冻切片活检。

他认为,当证实为pT1a期病变时,完全可以行腹腔镜胆囊切除术;但如果发现pT1b期或更晚期的的病变,就应将手术转为根治性胆囊切除术。  

提示

胆囊癌不宜吃过于油腻的食物,不能喝酒,不能吃牛肉。不能吃烟熏食物。

肿瘤患者如何安然度夏

夏季,癌症患者发病率和死亡率明显上升,处于康复期的癌症患者很可能再次住进医院。那么,癌症患者在夏季应注意哪些问题呢?

饮食偏软忌冷食

术后或接受放化疗的病人,因治疗导致进食量减少,营养素摄入不足。因此,应注意补充蛋白质微量元素及各种维生素,营养搭配合理。夏季饮食要偏软、温热,少食辛辣、过于油腻的食品。不宜多吃冷食,因为胃肠道如果骤然受冷,可导致肠胃痉挛,引起腹痛,消化道肿瘤、肝胆肿瘤患者尤其注意。

另外,每日饮水应在1500毫升以上,多喝绿茶、温盐水和果汁等。膀胱、肾、胃部等肿瘤患者,体液补充要做到出入平衡,按需按量补充。

讲究卫生勤洗澡

夏季皮肤代谢快,皮肤皱褶处易藏污纳垢,皮肤癌和长期卧床的病人要勤洗澡或者擦身,以免引起褥疮和溃烂。汗湿的衣物及时更换,衣物以棉织、柔软、无刺激材料为主,减少不良的摩擦。注意生吃瓜果要消毒、食品要保鲜。

改善睡眠别忘午睡

肿瘤患者因疾病及治疗的影响,睡眠不良尤为突出。因此,精神放松、保持适度运动、听听舒缓的音乐,可有效改善睡眠。中午别忘睡1~2个小时,使身体各系统得以休息,有助于身体康复。

调节心态家人帮忙

夏季气候炎热,容易出现情绪烦躁,而肿瘤患者因治疗中的副作用,情绪波动往往比较明显。因此,保持良好的心态很重要,除自身调节外,亲友要给予谅解和支持,多和肿瘤患者交流。  

晚期

胆囊癌晚期会表现为中上腹及右上腹持续性钝痛、消化不良、嗳气、胃纳减退,出现黄疸并伴有恶病质表现,当胆囊管阻塞或癌肿转移至肝脏或邻近器官时,有时可在上腹部扪及坚硬肿块。如癌肿侵犯十二指肠,可出现幽门梗阻症状。 针对上述症状,胆囊癌晚期的治疗主要以减轻症状、缓解病痛、延长生命为目的,治疗方法有姑息性手术、放化疗、中医药治疗。

除了合理的胆囊癌晚期治疗,提高胆囊癌晚期患者的身体机能也很重要,免疫力强才能更好的抵抗癌肿,耐受各种综合治疗。合理膳食能在很大程度上帮助患者提高身体机能,胆囊癌晚期患者宜食新鲜蔬菜、鸡蛋、清蒸鱼,忌食煎、炸、高脂肪食品,不宜食用红枣、桂圆白木耳等易致腹胀的补品。

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