胎儿生长受限
胎儿生长受限(fetal growth restriction ，FGR)亦称胎盘功能不良综合征或称胎儿营养不良综合征，系指胎儿体重低于其孕龄平均体重第10 百分位数或低于其平均体重的2 个标准差。胎儿生长发育与多种因素有密切关系，如孕妇外环境，孕妇身体的病理生理条件，胎盘和脐带，胎儿本身的内环境等，还有妊娠前的精子情况亦有关。这些因素如影响胎儿细胞数目减少，或细胞大小异常者，则可导致小样儿或巨大儿等。
20 世纪50 年代后，儿科与产科医师们注意到一些出生体重低于2500g 的新生儿，其孕龄并非早产，而是已经足月或过期，这提示了体重与孕龄并不符合，后经研究了解到这组婴儿不仅在体格外表上，与早产儿和正常足月儿不同，且其内在生理变化亦有独特之处。因此就将这组婴儿称为小样儿，亦有称之为宫内生长迟缓儿(IUGR)或宫内营养不良儿，目前称之为FGR 儿。以后国内外学者累积资料，将新生儿的出生体重，按孕龄列出百分位数，画出10 百分位数及90 百分位数二根曲线，在10 百分位以下者称小于胎龄儿(SGA)，在90 百分位以上称大于胎龄儿(LGA)，在90 和10 百分位之间称适于胎龄儿(AGA)。20 世纪60 年代后上海地区将小于胎龄儿统称为小样儿，有早产小样儿、足月小样儿及过期小样儿之分。1963 年Lubchenco 等发表了胎龄和出生体重的比较，并取得了孕周与出生体重的预期胎儿大小的平均数。1967 年，Battaglia 及Lubchenco 将小于胎龄儿(SGA)分类为出生体重低于其胎龄的第10 百分位数。提示这些婴儿的新生儿死亡的危险性增加了，例如孕38 周出生的小于胎龄儿的新生儿死亡率为1%，而适于胎龄儿出生体重的新生儿死亡仅为0.2%。1984 年，Seeds 提出，FGR 的定义应为出生体重低于第5 百分位数。1969 年，Usher 等提出胎儿生长的标准定义应基于正常范围平均值的±2 标准差，而此定义与第10 百分位数相比，将SGA 儿限定在3%。从临床观点来看，后者的定义显然是最有意义的，因为这些婴儿中预后最差的是出生体重低于第3 百分位数。而且并非所有出生体重低于第10 百分位数的婴儿是病理性生长受限，一些婴儿是因为体质的因素，单单是小个子。1992 年，Gardosi 等认为有25%～60%婴儿按常规诊断为SGA 儿，但事实上当考虑到出生体重的决定因素，例如母体的种族、产次、体征及身高，则这些婴儿实际上出生体重应是适于胎龄儿。
胎儿生长受限的病因
1.胎儿因素
(1)遗传因素;
(2)胎儿感染;
2.胎盘因素
胎盘是提供营养和氧气以维持胎儿的性命。所以胎盘结构和功能的异常是发生FGR 的病因。多胎是FGR 发生的因素之一。多胎FGR 发生率比单胎增高10 倍之多。
3.母体因素
胎儿宫内生长发育反映了胎儿、胎盘和母体之间的平衡。胎儿依靠母体有充分的营养供应以及母体能将充分的营养通过血管分支输送入胎儿胎盘单位的能力。任何损害母体内环境稳定均可导致不利于胎儿的生长发育。
(1)营养因素;
(2)微量元素;
(3)子宫胎盘血流灌注;
(4)烟、酒和某些药物的影响;
4.其他
近年来，随着分子生物学的研究与发展，母婴内分泌因子对FGR 的影响，已受到学者的广泛关注。母婴某种生长因子或某种酶的缺乏或丢失可能是导致FGR 的高危因素。有人提出FGR 与胎儿自身的生长介质如表皮生长因子、胰岛素样生长因子缺乏有关。已知锌能促进胰岛素、胎儿生长激素的分泌，其因子的缺乏是否与缺锌有直接关系，有待进一步研究。
胎儿生长受限的症状
1.内因性均称型FGR
在妊娠开始或在胚胎期，危害的决定因素已发生作用，其特点为新生儿的体重、头径、身高相称，但和孕期不相称;各器官的细胞数减少、脑重量低;半数新生儿有畸形，能危及生存;主要病因为先天性或染色体病变、病毒或弓形虫感染等。
2.外因性不均称型FGR
危害因素在妊娠晚期才发生作用，胎儿内部器官基本正常，仅营养缺乏，故体重减轻而头围与身长不受影响，其特点为新生儿发育不均称，头围和身体与孕期相符合而体重偏低;外表呈营养不良或过熟状态;基本病因为胎盘功能不良或失调，常伴有妊高征、慢性肾炎、过期妊娠等病因。
3.外因性均称型FGR
是一种混合型，由于营养不良，缺乏重要营养物质如叶酸、氨基酸等引起。致病因素是外因，但是在整个妊娠期都发生影响，所以后果类似内因性FGR。其特点为新生儿体重、身长与头径均减少，同时有营养不良状态;各器官体积均小，肝脾更严重，细胞数能减少15%～20%，有些细胞体积也缩小。FGR 临床分为3 型，以内因均称型的新生儿预后最不理想。
胎儿生长受限的诊断
胎儿生长受限的检查化验
1.尿雌叁醇测定;
其他辅助检查：
1.超声检查 对疑有胎儿生长受限者，应进行系统地超声测量胎头双顶径，每2 周1 次，观察胎头双顶径增长情况。正常胎儿在孕36 周前其双顶径增长较快，如胎头双顶径每2 周增长<2mm，则为胎儿生长受限，若增长>4mm，则可排除胎儿生长受限。此外，B 型超声测胎儿胸廓前后径、腹部横径及腹部周径也能预测低体重儿体重，其中以胸廓周径较为正确。近年来，国外应用宫腔总容积(TIUV)测定也可早期诊断胎儿生长受限，其公式为V=0.523×ABC(0.523 为常数)，A=宫底至宫颈内口距离，B=宫腔横径，C=宫腔最大前后径。
2.脐动脉速率波形：应用脐动脉速率波形可早期发现FGR。通过脐动脉的收缩(S)与舒张(D)血流峰值S/D 比值，来观察胎儿胎盘血管动力学的情况。S/D比值随胎龄增高逐渐下降，表示胎儿发育良好。如果比值上升表示胎盘血流阻力升高，说明胎儿发育不良，以预测FGR。
胎儿生长受限的鉴别诊断
主要是FGR 儿与早产儿的鉴别，一般根据胎龄与体重即可区别，对于胎龄未明的低体重儿则可从神态、皮肤、耳壳、乳腺、跖纹、外生殖器等方面加以鉴定是FGR 儿还是早产儿。临床上往往可以发现一些低体重儿肢体无水肿，躯体缺毳毛，但耳壳软而不成形，乳房结节和大阴唇发育差的矛盾现象，则提示为早产FGR 儿的可能。
胎儿生长受限的并发症
胎儿生长受限儿容易发生胎粪吸入综合征，使新生儿窒息加重，应做好新生儿复苏抢救。
胎儿生长受限的预防和治疗方法
1.内因性均称型FGR
常由染色体病变或胎儿病毒感染引起。应及早作出诊断，可于孕16 周做羊膜腔穿刺，羊水培养，染色体核型分析，或甲胎蛋白测定等，防止畸形胎儿的出生。对孕期吸烟可影响胎儿生长发育情况，要加强宣传。
2.外因性不均称型FGR
多因妊高征、多胎妊娠、慢性肾炎或其他内科疾病合并妊娠引起，应加强对孕期并发症的防治或使其情况稳定，不致影响胎盘血供而引起宫内生长受限。
胎儿生长受限的西医治疗
1.一般处理
(1)卧床休息：左侧卧位，可使肾血流量和肾功能恢复正常，从而改善子宫胎盘的供血。临床上可以见到不少病例，在卧床休息1～2 周后，宫底高度从第10 百分位数以下很快升高至第50 百分位数，最后胎儿生长受限得以纠正，分娩出发育良好的新生儿。
(2)FGR 的病因众多，其中包括母血中营养物质利用度的降低，或者是因影响通过胎盘的交换。所以FGR 治疗的理论基础有补充治疗，但迄今这种疗法成效不大。近年来通过脐血管穿刺直接进入胎儿循环，为宫内治疗开辟了新的途径，治疗措施集中在2 个方面：
①积极营养补充：实验性FGR，通过降低营养物质进入发育中胎儿有许多方式。charhon 等在胎羊实验模型上，对增加胎儿营养物质的利用度防止FGR 的方法进行评估，该实验应用重复子宫微球栓塞损害胎盘引起胎仔严重FGR。在栓塞组注入葡萄糖和氨基酸补充以防止FGR 的发生，并与对照组比较。通过股静脉给予营养物质后观察到增加了胎儿胎盘的体积。该研究提示通过股静脉输入营养物质可防止胎儿和胎盘生长受限的发生。1990 年Takeda，提出应用麦芽糖-肝素输注治疗FGR，应用10 天，通过胎儿双顶径测定发现明显促进了胎儿生长，这些药物也可直接通过胎儿循环给予。A.葡萄糖：碳水化合物是胎儿生长发育的主要营养成分。每天给25%～50%葡萄糖100ml 静脉推注或5%葡萄糖液500ml 与能量合剂静脉滴注，7～10 天为1 个疗程。B.胎儿的生长发育每天需一定量的蛋白质，目前应用必需氨基酸溶液静脉滴注来治疗胎儿生长受限，可见胎头双顶径明显增加。C.妊娠高血压综合征或慢性肾炎合并妊娠所致的胎儿生长受限，可用肝素治疗。肝素剂量为25mg 溶于500ml 右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)溶液中，1 次/d，7 天为1 个疗程，有眼底出血、溃疡病出血或其他出血倾向者禁用。
②改善胎儿酸碱状态：FGR 的胎儿有慢性血氧过低，有几组试验通过母体氧疗，改善了胎儿的酸碱平衡。
(3)β2 型拟肾上腺药物：如沙丁胺醇(舒喘灵)等，用以达到扩张血管，松弛子宫体及子宫颈平滑肌，改善子宫胎盘供血，在治疗因妊高征、妊娠合并慢性肾炎和慢性高血压等疾病引起的胎儿生长受限取得良好的效果。其他扩血管药物如氨茶碱，或静滴硫酸镁也可增加21%～45%子宫胎盘供血量。
(4)小剂量阿司匹林(aspirin)、双嘧达莫(dipyridamole)治疗：可降低血栓素合成，可以增加依前列醇(前列环素)对血栓素比率，达到改善子宫胎盘血液循环。这种治疗有助于防止复发的特发性FGR。
2.产科处理
适时分娩：
①胎儿生长受限经过治疗后，如无内科或产科合并症和并发症，尿E3、胎头双顶径、子宫底高度等测定均有进展者，可继续妊娠;
②如有内科或产科合并症，虽未达37 孕周，须考虑终止妊娠时，酌行羊膜腔穿刺，测定羊水中L/S 比值、肌酐等，了解胎儿成熟度;
③36 孕周前需终止妊娠者，为促使胎儿肺表面活性物质产生，可用地塞米松5mg 肌注，每8 小时1 次或10mg 肌注，2 次/d，共2 天。
(1)近足月：足月或近足月的FGR，应积极终止妊娠，可取得较好的胎儿预后。孕龄已达34 周或以上时，如果有明显羊水过少应考虑终止妊娠。胎心率正常者可经阴道分娩，但这些胎儿与适于胎龄儿相比，多数不能耐受产程与宫缩，故应采取剖宫产。如果FGR 的诊断尚未确立，应期待处理，加强胎儿监护，等待胎肺成熟后终止妊娠。
(2)孕34 周前：确诊FGR 时如果羊水量及胎儿监护正常，继续观察，每2～3 周B 超检查1 次，如果胎儿正常并继续长大时，应允许继续妊娠等待胎儿成熟，否则考虑终止妊娠。须考虑终止妊娠时，酌行羊膜腔穿刺，测定羊水中L/S 比值、肌酐等，了解胎儿成熟度，有助于临床处理决定。
(3)临产及分娩期：FGR 一般存在胎盘功能不全，引产或临产后整个产程均应加强胎儿监护，如发现胎儿窘迫应放松剖宫产指征。
(4)孕36 周前终止妊娠者，为促使胎儿肺表面活性物质产生，可用地塞米松5mg 肌注，每8 小时1 次或10mg 肌注，2 次/d，共2 天。3.新生儿处理 FGR 儿存在缺氧，容易发生胎粪吸入，故应有熟练的新生儿科医生在场处理新生儿，清理声带下的呼吸道，吸出胎粪，并做好新生儿复苏抢救。及早喂养糖水以防止血糖过低，并注意血钙过低，防止感染及纠正红细胞增多症等并发症。治疗越早，效果越好，小于孕32 周开始治疗效果好，孕36 周后治疗效果差。
胎儿生长受限的护理
胎儿生长受限吃什么好？
提高饮食质量，增加饮食中的蛋白的入量是非常重要的。鸡蛋是很好吸收的优质蛋白质，每日最好能够保证2个鸡蛋的摄入。因为不同种类的动物肉、鱼肉、蛋及牛羊奶中含氨基酸的种类及数量不同，必须要接受各种食物，合理的荤素搭配，才能改善营养状态。
应食用新鲜和多品种的蔬菜及水果，保证维生素的足够补充。只要能在妊娠中期及时发现并认真的管理，大部分生长受限胎儿都能得以纠正。如经过饮食调节仍不满意时，可静脉注射复方氨基酸。
参看