脊椎结核并发截瘫
脊椎结核并发截瘫是由于病灶中的腔液、干酪物质、死骨或坏死椎盘等综合性原因致使截瘫。在病晚期可由椎管内肉芽组织纤维化瘢痕 包绕脊髓外，椎体病理性脱位或半脱位。Sorrel和Sorrel-Dejerin(1925)按脊椎结核病程2年内出现截瘫者称早发截瘫，2年以后截瘫者为晚发截瘫。
脊椎结核并发截瘫的病因
一、解剖要点
1、椎管的组成
椎管由各椎骨的椎孔连接而成。上端自枕骨大孔，下端终于骶管裂孔。其前壁为椎体、椎间盘和后纵韧带，后壁为椎弓及横韧带。椎管在颈椎下部和腰椎两处最宽，而颈椎中段和胸段较窄。因此，上述较
2、椎管的内容
(1)脊髓的被膜 有三层由外向内分别为硬脊膜、蛛网膜和软脊膜、与脑的三层被膜完全连接续。
(2)脊髓膜腔
①蛛网膜下腔 在蛛网膜与软骨膜之间，并与颅内脑室和脑蛛网膜下腔相通，腔内充满脑脊液。L2～S2水平的蛛网膜下腔较宽大称终池，此处脑脊液较多，腔内仅有马尾和终丝，腰穿和麻醉即经此腔进行。
②硬脊膜外腔 在硬脊膜与椎管之间的腔隙。腔内充满脂肪组织和静脉丛，腔内呈负压状态。
(3)椎内静脉丛 位于硬脊膜外腔内，分为前、后二丛，分别位于椎管的前壁和后壁上，接受椎骨和脊髓回流的血液，汇入椎间孔处的椎静脉，该静脉在颈部注入椎静脉，在胸部流入奇静脉和半奇静脉，在腰部汇入腰静脉。
3、脊髓的血液供应 脊髓的血液供应主要来源如下：
(1)脊髓前动脉 发自动椎动脉，左右汇合成一支，位于脊髓前正中裂下行，沿途发出分支穿入脊髓，达到前角、侧角、中央灰质、脊髓前束和侧索深处，供应脊髓全长前2/3。
(2)脊髓后动脉 该动脉自椎动脉或小脑后动脉，左右各一支沿脊髓后根内侧后外侧沟下行，并与各节段和后根动脉相吻合，主要供应脊髓的后1/3。
(3)动脉冠 又称冠状动脉，系脊髓前、后动脉和根软膜动脉的分支在脊髓表面相互吻合的血管丛、冠动脉在颈、腰膨大处较为密集，在胸段较稀疏。动脉与脊髓表面成垂直。发出分支沿软脊髓隔进入脊髓。
(4)根动脉 分别自颈升动脉、肋间动脉和腰动脉发出，经椎间孔入椎管与脊髓前、后动脉吻合、使脊髓前、后动脉在下行过程中不断得到血液的补充和加强。脊髓不同来源的血液，供应前根动脉能抵达脊髓约束6～10支，位于颈髓有0～～6支。位于颈髓有0～6根，胸脊髓2～4根，腰脊髓1～2根，其中一粗大的前根动脉称腰膨大动脉(Adamkiewiez动脉)。后根动脉约有10～23根，分布脊髓背侧，并与一对脊髓后动脉吻合。根动脉在胸腰段往往左侧多于右侧。
脊髓各段间不同来源血液供应的移行区，最易发生缺血障碍。如脊髓胸上段主要由肋间动脉分支供应，当相邻数支肋间动脉受损伤或被结扎时，脊髓前动脉分支供应该节段脊髓血液不足，特别是第四胸节脊髓最易受损。同样，第一腰节也是上、下根动脉分布的和移行区，易被损害(图1)。
二、脊椎结核并发截瘫的原因和分型
截瘫的分型目的在于为选择治疗的方案，比较治疗效果和判断预后提供客观依据。
1.病变活动型截瘫
病灶中的腔液、干酪物质和肉芽组织(软性致压物)脊髓受2～2.66Pa(15～20mmHg)压力;死骨或坏死椎盘(硬性致压物)局部血管栓塞脊髓水肿;极少病例由结核性肉芽组织穿过硬膜、引起结核性脊腊脊髓炎(Hodgson等1967)等综合性原因致使截瘫。这类型约占截瘫病例的89%，除血管栓塞和结核性脊髓炎病例外，治疗效一般较好(图2)。
2.病变治愈型截瘫
在病晚期可由椎管内肉芽组织纤维化瘢痕包绕脊髓外，椎体病理性脱位或半脱位，特别病变在颈胸段上段胸椎和胸腰段为甚。脊椎发生后突畸形，合椎管拉长，脊髓过度延伸紧张跨于椎管前方的骨嵴上，萎缩或变性，磨损等多种原因引起瘫痪。这类约占截瘫病例11%，预后不佳。
脊椎结核并发截瘫的症状
1、脊髓的主要功能是大脑皮层对运动、感觉和括约肌三种功能控制，感觉的传人和大小便的控制，截瘫是以主动运动功能障碍为主。一些学者将截瘫病人运动功能障碍的程度分为四级，便于观察治疗中截瘫的发展和治疗后的效果。
Ⅰ级：病人步行正常、自觉下肢有力、检查有或无踢阵挛，跖伸病理性反射阳性。
Ⅱ级：病人行走时肌肉紧张痉挛、无力、动作不协调。需要或不需要扶拐能行走，检查肢体有痉挛性轻瘫。
Ⅲ级：下肢肌无力不能行走，病人被迫卧床。检查呈现伸直型截瘫，约50%病例知觉障碍。
Ⅳ级：病人出现屈曲型痉挛截瘫，50%以上病人知觉障碍，常有褥疮，或更有括约肌功能障碍，将软瘫也包括在内。
2、截瘫指数 按脊髓三种功能丧失程度而划分，以0、1、2三个指数来表示。0代表功能正常或接近正常功能，1代表功能部分丧失。2代表功能完全丧失或接近完全丧失。这三种功能丧失的程度不是完全平行一致的，常见两下肢自主运动完全丧失时，而感觉和括约肌功能尚可存在。为便于治疗前后比较，应详细记录。
例如一病人下肢运动功能接近完全丧失，则指数为2，感觉迟钝但未完全丧失、则该患者截竣总指数为4。经治疗后该病人括约肌功能和感觉障碍完全恢复，运动功能不恢复，则截瘫总指数为2。说明治疗方案正确有效，可以继续进行。
截瘫指数有其优点，因分级较少，对三种功能丧失的程度虽仅作粗略的表示，但仍不失为有用的指标。
3、脊髓受压定位诊断 判定病灶的上界和下界通常无困难，X线摄片椎体破坏严重和椎旁扩大阴影处即可定位。但是，当X线摄片椎旁阻长达4～6个椎体且椎骨破坏不明显时，应详细作神经系统检查，结合其他影像检查结果才能确定其纵向受压的水平。
(1)确定脊髓病变的上界 神经根痛有重大意义。根痛为感觉后根直接受刺激的表现，有钝痛、串痛、沿神经根放散。放散区域大致与病变根性分布区相一致，多伴有脑脊液冲击痛(即咳嗽、喷嚏、用力时疼痛加重)。
在脊髓休克解除后，可利用反射决定病灶水平，即反射消失的最高节段，可能是病灶存在的节段(图1)。
(2)确定脊髓病变的下界 根据反射变化，以反射亢进的最高节段常可推断病变的下界。例如病人膈肌麻痹(C4)但肱三头肌反射亢进，则可表示病变累及C4尚未累及C5～6。
(3)上下肢病理征(图2)
①Babinski征 用一钝尖刺激物，刺激病人足掌外缘，正常人引出五个足趾跖屈;锥体束损伤时，出现拇指背伸，伴或不伴其余四趾扇形散形，为阳性。绝大多数情况下均表示锥体系有嚣张性病变，低级运动装置与大脑皮层联系中断的表现。
②Chaddock征 用钝尖物刺激足背外侧缘，近于足背掌交界处。引出的反射与 Babinski征相同其敏感性与意义相近。
③Oppenheim征 检查者用拇指和食指背紧压小腿前面，由上向下推移，引出的反应和Babinski征一样，也是趾背伸。
④Gordon征 检查者紧捏腓肠肌引起足拇背伸。
⑤Hoffmann征 检查者用左手托住患者手腕，右手的食指和中指夹住患者的中指，并以拇指轻弹而引出反京戏是患者拇指及其余各指有屈曲反应。
脊椎结核并发截瘫的诊断
脊椎结核并发截瘫的检查化验
一.影像学检查
1.X纸摄片
脊椎正侧摄片显示椎旁扩大阴影和椎体明显破坏者通常就是脊髓受压的平面。如果椎旁脓肿长达4～6个椎体长，而骨质受压的平面，结合体征等才能确定，必要时应进行脊髓造影、CTM或MRI等。
2.脊髓造影
显示存在硬膜外压迫的征象：主要特征是正位摄片在梗阻部断面可呈毛刷状或凹凸不规则，但无斑片状充盈缺损。侧位见受压处造影剂移位与骨性椎管距离增加或充盈缺损。病变在硬膜内，造影剂无受压移位，但蛛网膜下腔内的造影剂变细或断续，有斑片状或小杯口充盈缺损，或小斑片状散在分布。显示完全梗阻或部分梗阻与截瘫的程度（完全或部分）无明显相关。
4.MRI
在屈曲痉挛型、驰缓型截瘫和病灶治愈型等严重截瘫病人，除X线常规摄片外，MRI检查为首选，它在T1加权像低信号和T2加权像显示相对高信号，能显示椎脓肿及其侵入椎管的范围，矢面结合轴面能准确显示脊髓受脓液或肉芽组织压迫的位置。当图像显示马尾以上硬膜外腔60%受压迫时，一般临床检查都不有同程度的脊髓神经功能障碍。
MRI偶可发现在T1加权像矢面上病变的脊髓有囊样改变，在病灶治愈型截瘫T1加权像和T2加权像矢面相可见后突畸形最严重处脊髓变细萎缩，偶在T1加权像相脊髓本身尚有异常条状信号（图6，见插页）。
二.体感诱发电位（SEP）监护脊髓功能
近十年来，将SEP技术用于外伤或病理性截瘫手术减压和脊柱侧突矫正术中脊髓功能的监护。在脊椎手术中，脊髓可能受到不同程度的压迫、牵拉、震动或脊髓血流灌注量的变化等，致使术后病人可能造成感觉及运动障碍，为此在术中唤醒病人试验或/和SEP监护病人脊髓功能，及时发现问题予以处理是十分重要的。值得提出，术中SEP监护，有呈现假阴性，故同时应做唤醒病人试验。
1.SEP术中监护方法
(1)仪器设备 目前市场的仪器种类繁多，选购时应注意以下几点：①小型化；②抗干扰能力强；③信号清晰、稳定且重复性强；④灵活的软件系统便于图形分析测量。
(2)监测参数 放大器增益20～40万倍，滤波通频带球1～1000Hz；刺激器方形脉波宽0.1～0.5ms，频率2.5次/秒；刺激强度在麻醉前调至出现明显的踝关节背伸运动。麻醉给药后，由于肌松剂的影响，同等量的电刺激不出现踝关节运动，应适当增加刺激强度，以电流方式输出可选用10～30mA，以电压输出方式调至20～60V，刺激强度不宜过大通免损伤神经。叠加次数200～500次，分析时程200ms，遇脊髓损伤的病人，SEP峰潜时延长，有时超出200ms，而被误认为SEP消失，监护中灵活运用。
(3)刺激与记录部位 刺激的负极点在其前下3cm处。记录部位采用国际电图学会标准10/20系统，在Cz点向后2cm，参考电极在一侧耳廓。刺激与记录电极均采用不锈钢针。
2.SEP脊髓监护的指标
SEP的峰潜时和波幅均可作为监护的指标。一般认为诸波中以P1峰潜时较为持续稳定。SEP各波的峰潜时在术中由正常转变为异常延迟，其发生顺序为N2、P2、N1、P1，而恢复时其顺序则相反，P1、N1、P2、N2，，但也有仅见P1，发生异常变化的病例。
观察波幅变化时，应确认电极的位置，刺激强度、麻醉的深度及血压等强度不变，如减压术后波幅较术前增加，认为功能改善；如术前脊髓功能及其波幅正常（图1），而术中或术后波幅降低或增加，均可能为异常表现（图2、图3）。
图1 正常腓总神经SEP
a.N2峰潜时 b.N1峰潜时 c.P1峰潜时 d.P2峰潜时 e.P1-N1波幅 f.P2-N2波幅
图2 胸椎结核截瘫术中腓总神经SEP监测
（1）术前峰潜时延长，波幅低
P1=75ms,N1=85ms
P2=98ms,N2=127ms
（2）术后SEP恢复正常
P1=36ms,N1=49ms
P2=61ms,N2=81ms
图3 T10～11结核截瘫手术前后腓总神经SEP变化
3.手术操作对SEP的影响
脊椎结核并发截瘫手术减压时手术操作对脊髓影响，据我们术中观察造成SEP改变或消失的原因可归纳为：①手术操作震动或解压脊髓引起；②晚发截瘫病人术中切除骨质显露椎管，大范围切除椎管周围骨质，有可能与破坏残存血供有关；③用低于20℃盐水冲洗脊髓时，SEP改变甚至消失；④术中肃离硬膜外纤维瘢痕组织后，SEP明显改变，当然上述某些原因可同时存在综合影响脊髓的功能。综观上述诸种因素要求手术操作应准确、轻巧和适度减压可能获得更好的手术效果。
4.术有SEP检查结果与预后关系
据检查资料表明，脊椎结核并发截瘫术前检查，不完全截瘫86例病中93%SEP存在，完全截瘫53例中64%SEP未消失，这说明慢性压迫损伤所致截瘫，脊髓损伤多不完全。在SEP正常与消失之间有渐变过程，主要表现为峰潜时延长和波幅降低或反而升高。损伤严重峰潜时延长，但是我们发现峰潜时与临床体征之间无严格对应关系。
脊椎结核并发截瘫琪脊髓早期压迫性损伤以峰潜时延长为主。术前检查SEP消失的脊椎结核并发截瘫病人一般预后差；反之预后较好。SEP在椎管减压后能否出现或改善与术前SEP消失时间长短有关，在SEP消失1～3周内施行手术，椎管减压术中均可见SEP改善。术后病人的87.5%有不同程度的功能恢复。
三.腰空脑脊液动力试验
1.Qeckenstedt试验
这是检查椎管蛛网膜下腔有无梗阻的一种方法。常规腰穿后，一人将血压表气袋缠于病人颈部，一人记录。术者接好测压管，测得初压，水柱高度。尔后，令助手将血压表打气至2.67kPa(20mmHg)，此后每5秒报告压力一次，至压力不再升高为止。助手速将气囊放尽，仍每5秒报告压力一次，降至原来水平或不再下降为止。随后，试验为加压5.33kPa(44mmHg)及8.00kPa(60mmHg)，同样加以记录，最后，将结果划一曲线。
(1)蛛网腊下腔无阻塞 颈部加压后15秒左右升至最高点，放压后15秒左右降至初压水平。加压8kPa(60mmHg)时可升高至66.67kPa(500mmHg)左右。
(2)蛛网膜下腔部分阻塞 颈部加压后勤工作脑脊液压力上升和下降均缓慢，或上升速度正常而下降缓慢，最终压力下降不到原来水平。
(3)蛛网膜下腔无阻塞 加压直至8kPa(600mmHg)时仍不升。
脑脊液正常无色透明，细胞数不超过10个，蛋白定量20%～40mg%。梗阻时脑脊液呈微黄色透明，蛋白含量增加可至数百毫克%，糖和氯化物大多正常，细胞数目变化不大，如细胞数也明显增加，可能为结核性脊髓炎（Hodgson1967）。
2.临床意义
术前无梗阻者一无需要作减压术。术前有梗阻，术后通畅，截瘫虽然未恢复也不必再手术。如术后仍不通畅且截瘫未恢复，表示减压未完全，应再作减压术。
本试验简单易行，但是，按关骅研究资料认为与脊髓造影不完全吻合，必要时应作脊髓造影以验证。
在椎管减压术前、手术过程中和术毕作本项试验，并进前、后对比，可监测减压是否满意，藉以提高手术疗效。
脊椎结核并发截瘫的鉴别诊断
本病主要需与其他类型引起的截瘫相鉴别，但本病一般有明确的结核病史，X线检查可发现脊椎结核的表现，另外结核菌检查也有利于本病的鉴别。
脊椎结核并发截瘫的并发症
膀胱的排尿功能，需要逼肌与尿道括约肌密切协调，脊髓损伤后，大脑与骶髓中枢失去对逼尿肌与尿道括约肌的控制，即中枢神经不能控制排尿功能，统称为神经性膀胱功能障碍。病人因有排尿功能障碍甚至丧失，常有泌尿系感染。
1、分类
以往将排尿功能障碍分为自主性膀胱和反射性膀胱两型。近来按膀胱逼尿功能的情况更详细分为神经性膀胱的分类：
②外括约肌协同失调，表现为尿潴留。
③内括约肌协同失调，表现为尿潴留。
(2)逼尿肌无反射
①括约肌协调正常，表现尿潴留。
②外括约肌痉挛，表现为尿潴留。
③内括约肌痉挛，表现为尿潴留。
2、临床表现
逼尿肌反射亢进的有力膀胱，其括约肌协调正常，临床表现为尿急尿频。早期大多数病人均表现为尿潴留。除外括约肌去神经(松驰)的病人表现尿失禁外，其余病人不论逼尿肌有力或无力，因其内外括约肌不能协调，尿不能排出。当膀胱积尿多时，其内压力超过括约肌力的张力时，尿液就溢出。后期括约肌松驰，特别长期保留导尿管者，则表现尿失禁。
二、褥疮
1、褥疮的分度
局部皮肤红肿、发硬Ⅰ°;表皮紫红，有水泡未达到皮下Ⅱ°;褥疮深达皮下组织，有时露出肌肉或肌腱Ⅲ°;局部组织坏死深达骨质Ⅳ°。
2、褥疮常见部位
截瘫平面以下，皮肤感觉消失，骨突出处的皮肤易发生。平卧时好发的部位为骶部、两侧大粗隆跟部及户胛区;俯卧久时髂前上棘及髌骨前方可发生褥疮。
三、排便功能障碍
截瘫病人排便功能障碍，多表现为便秘。经研究观察病人升结肠、横降及乙状结肠的蠕动顺序与正常人无异，发生便秘的原因，由肛门括约肌动作不协调，排便时肛门括约肌是紧张。对这种病例用肛门栓为妥，而不用缓泻剂或用手指挖出大便块。
病人因便秘常招致腹胀，特别是麻痹平面较高者，病人更加不适，便秘解除后，腹胀就可好转。
脊椎结核并发截瘫的预防和治疗方法
骨病变活动型不全截瘫，可行短期的非手术治疗。绝大多数病例可以恢复。若不见好转可作病灶清除椎管减压术。病变治愈型截瘫，特别是不全瘫痪，先采用非手术治疗。如无好转，术前最好作MRI查清脊髓压迫的部位、程度和脊髓本身有无病变等。病变治愈型截瘫机械压迫者外手术效果一般不佳。手术最好在体感诱发电位（SEP）监护下进行。要求减压位置准确，手术操作轻巧，避免震动。器械勿角压脊髓，为保持脊柱的稳定性和避免损伤主要的根动脉，椎管减压范围要适度，并解除脊髓环形卡压的瘢痕组织。
一.椎管前外侧减压术
先由Capner倡导设计，后经Alexander(1946)和Dott(1947)改进。
1.体位
侧卧位，并使躯干向前倾斜与手术台成60°角，选择脓肿大的、截瘫重的一侧在上为手术一侧，下肢屈宽45°、屈膝90°,两下肢间垫以软枕，膝关节、骨盆约束带固定以维持体位。
2.麻醉
气管内插管全麻。
3.操作步骤
（1）切口 在术侧背部脊柱旁以病椎为中心，作弧形或直线切口，弧形切口顶点距离突中线8cm，切口长12～14cm（图1）
图1 椎管前外侧减压（Capner）切口
（2）手术 切开皮肤、皮下组织、浅和深筋膜，再将第一层的斜方肌、背阔肌和第二层的菱形肌、后下锯肌沿切口方向逐层切开，并向外侧剥离牵引，在距棘突4～5cm，即骶棘肌较薄处纵行切开，分别将该肌向两边牵开，就可见到与病椎相对应需要切除的2～3根肋骨近端。沿着病椎相连肋骨周径将骨膜肃离，直至肋骨颈和横突，并在肋骨颈处切断，距横突外侧6cm剪断肋骨另一端，取出肋骨，用圆头骨膜剥离器沿肋骨，将其内下面骨膜剥开，注意勿撕破胸膜，充分暴露肋骨头，利用横实为支点，撬出肋骨并没有，此时间即可见脓液溢出，吸尽脓液。同样方法切除其上、下方肋骨，沿肋骨床与胸膜间隙，将胸膜向前钝性推开扩大直到病椎帝及椎前，刮除病灶中内容物、干酪物质和死骨。
游离肋间神经并加以保护，结扎肋间血管，以肋间神经为向导，找到椎间孔，用小咬骨钳Kirreson扩大之，随即切除弓根，显露椎管的侧方，即可见到脊髓。同法切除其上下肋骨头颈及椎弓根，切切实实除的数目以病变范围为定，一般2～3个即可。这时病椎的后方即椎管的侧前方，压迫脊髓的干酪、死骨或坏死间盘要轻轻地刮切，注意勿触碰脊髓，脊髓硬膜周围包绕的结核肉芽组织，或环形卡压脊髓的纤维瘢痕也应一并剥离切除。如病椎严重后突压迫脊髓，或将后突的骨嵴部分切除，以达到充分脊髓减压的目的。减压后脊髓（病灶治愈型）表面可取游离的脂肪片覆盖防止瘢痕形成再度压迫脊髓。
脊髓减压过程中，尽可能保留椎体的横突，不应切除椎板及其上下关节突否则将影响脊柱的稳定性（图2）。
图2 椎管前外侧减压（Capner）减压范围
二.经胸病灶清除兼椎管前外侧减压术
1.麻醉
胸椎2～3～4结核或胸椎11～12结核病人采取不正当手段取支气管插管全麻。手术时术侧肺萎缩陷手术野宽敞便于操作。
2.体位
侧卧位，躯干与两上肢固定同前。
3.操作步骤
（1）切口 胸部后外侧切口以胸椎病灶为中心，选择合适水平的切口。以胸椎7～9结核并截瘫者为例，经截瘫重、椎旁脓肿大的一侧，切除第7或肋骨进胸；胸椎10～11～12结核者，切除第9或10肋骨进胸施行病灶清除椎管减压术。
（2）手术 显露胸椎病灶的步骤与方法请参阅有关章节。
三.椎管前外侧减压术
在病变椎体的侧方沿已截断的肋骨头、颈的方向横向切开壁层胸膜，与椎旁脓肿清除的纵行切口垂直相遇呈T形（图3）。
图3 经胸病灶清除兼椎管前外侧减压术
①经胸病灶清除及前外侧减压术示意图 1.病灶清除 2.椎管减压 3.椎前脓肿 4.右肺 5.左肺
②椎管减压椎旁T形切口位置
从横切口剥离肋骨残端和肋骨头并切除上下椎体弓根，在这过程不切除手术侧的横突、上下关节突和椎板以保持脊椎的稳定性。
清除压脊髓诸结核物质的方法同前述有关章节，不再重复。
根据椎体破坏情况可利用已截除的肋骨或另取髂骨块行椎间植骨以重建脊柱的稳定性。脊椎病灶彻底止血后，冲洗干净椎旁的T形切口，用丝线间断全层缝合。于术侧第7或8肋间腋后线处放置闭式引流管，按层闭合胸腔。
术后处理：继续服用抗结核药物，并给予抗感染药物。截瘫平面较高。肋间肌麻痹排痰无力者应协助排痰，预防呼吸道感染或肺不张等并发症。闭式引流保持通畅以免胸腔积液，同时注意处理腹胀，以免影响肺通气功能。
脊椎结核并发截瘫的护理
积极治疗结核病，增强体质，防止结核菌扩散，是本病防治的关键。
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