膝关节

来自医学百科
跳转至: 导航搜索
Bki7f.jpg

膝关节knee joint

股骨内、外侧髁胫骨内、外侧髁以及髌骨构成,为人体最大且构造最复杂,损伤机会亦较多的关节

关节囊较薄而松弛,附着于各骨关节软骨的周缘。关节囊的周围有韧带加固。前方的叫髌韧带,是股四头肌肌腱的延续(髌骨为该肌腱内的籽骨),从髌骨下端延伸至胫骨粗隆,在髌韧带的两侧,有髌内、外侧支持带,为股内侧肌股外侧肌腱膜的下延,并与膝关节囊相编织;后方有腘斜韧带加强,由半膜肌的腱纤维部分编入关节囊所形成;内侧有胫侧副韧带,为扁带状,起自内收肌结节,向下放散编织于关节囊纤维层;外侧为腓侧副韧带,是独立于关节囊外的圆形纤维束,起自股骨外上髁,止于腓骨小头。

关节囊的滑膜层广阔,除关节软骨半月板的表面无滑膜覆盖外,关节内所有的结构都被覆着一层滑膜。在髌上缘,滑膜向上方呈囊状膨出约4厘米左右。称为髌上囊。于髌下部的两侧,滑膜形成皱襞,突入关节腔内,皱襞内充填以脂肪和血管,叫做翼状襞。两侧的翼状襞向上方逐渐合成一条带状的皱襞,称为髌滑膜襞,伸至股骨髁间窝的前缘。

由于股骨内、外侧髁的关节面呈球面凸隆,而胫骨髁的关节窝较浅,彼此很不适合,在关节内,生有由纤维软骨构成的半月板。半月板的外缘较厚,与关节囊紧密愈着,内缘薄而游离;上面略凹陷,对向股骨髁,下面平坦,朝向胫骨髁。内侧半月板大而较薄,呈“C”形,前端狭窄而后份较宽。前端起于胫骨髁间前窝的前份,位于前交叉韧带的前方,后端附着于髁间后窝,位于外侧半月板后交叉韧带附着点间,边缘与关节囊纤维层及胫侧副韧带紧密愈着。外侧半月板较小,呈环形,中部宽阔,前、后部均较狭窄。前端附着于髁间前窝,位于前交叉韧带的后外侧,后端止于髁间后窝,位于内侧半月板后端的前方,外缘附着于关节囊,但不能腓侧副韧带相连。半月板具有一定的弹性,能缓冲重力,起着保护关节面的作用。由于半月板的存在,将膝关节腔分为不完全分隔的上、下两腔,除使关节头和关节窝更加适应外,也增加了运动的灵活性,如屈伸运动主要在上关节腔进行,而屈膝时的轻度的回旋运动则主要在下腔完成。此外,半月板还具有一定的活动性,屈膝时,半月板向后移,伸膝时则向前移。在强力骤然运动时,易造成损伤,甚至撕裂。当膝关节处于关屈而胫骨固定时,股骨下端由于外力骤然过度旋内、伸直,可导致内侧半月板撕裂;同理,
Bki7g.jpg

如该时股骨下端骤然外旋、伸直,外侧半月板也可发生破裂。

膝关节内有两条交叉韧带。前交叉韧带附着于胫骨髁间前窝,斜向后外上方,止于股骨外侧髁内面的后份,有制止胫骨前移的作用。后交叉韧带位于前交叉韧带的后内侧,较前交叉韧带短,起自胫骨髁间后窝及外侧半月板的后端,斜向前上内方,附于股骨内侧髁外面的前份,具有限制胫骨后移的作用。

由股骨下端、胫骨上端和髌骨构成。关节腔内的辅助结构有膝交叉韧带(前、后交叉韧带)和内、外侧半月板。  

膝关节相关疾病

长期从事重体力劳动、剧烈弹跳运动的人,很容易损伤膝关节。主要症状滑膜炎、交叉韧带撕裂、半月板损伤、软骨损伤等等。膝盖经常受到冷刺激的人,容易得慢性膝盖病,如色素绒毛结节性滑膜炎、慢性滑膜炎等等,上述这些病在临床上属于顽固性疾病,没有什么特效药,只能采取动手术的治疗方法。例如关节镜等微创手术。而且最讨厌的是,如果复发,还得手术!

在临床治疗过程中,如果操作过程不当,例如抽取膝盖积液或者进行膝盖手术时没有进行无菌性操作,可能会引起关节腔内部感染。只能采用用生理盐水冲洗关节腔的办法,病人治疗过程比较痛苦。

同时,免疫系统风湿类风湿结核等疾病也会引起膝关节病变。  

膝关节置换术评估

1977年,NIH开始启动一种机制度————对流行的医疗新技术进行评估。该评估可能对卫生政策有所影响(比如,某一治疗是否为保险所覆盖等)。这一机制后来很快被许多西方国家效仿。迄今为止,NIH公布了大约75个这样的评估报告。最近的一次评估是关于人工全膝关节置换术(TKR),报告发表在2004年第6期JBJS上。现就报告的结论简述如下(有兴趣者请找原文一读)。

TKR的适应症

(1)主要用于骨性;

(2)其他适应症包括、青少年类性关节炎、和其他类型的关节炎症。

TKR的目的:

(1)缓解;

(2)改善功能。

拟行TKR的患者应有:

(1)关节损坏的放射学证据;

(2)持续性的中度至重度疼痛且经相当时间的非手术治疗无缓解;

(3)临床显示关节功能明确受限,且因此影响生活质量。

TKR患者年龄问题:

(1)过去认为60-75岁最适合行TKR;

(2)现在这一年龄范围在扩大。但应注意,高龄病人常合并有更多的其他系统;低龄患者又因活动能力强会增加假体的机械失败;

(3)在55岁以下的患者,应考虑截骨、单髁置换等其他治疗方法。

TKR的绝对禁忌症

(1)局部或全身;

(2)合并其他疾病,从而增加发生围手术期并发症或死亡的危险。

相对禁忌症:

(1)肥胖:实际上并非禁忌症,但会增加伤口延迟愈合、围手术期感染的危险

(2)严重的外周血管疾病和某些神经功能损害。

TKR的结果:

(1)围手术期的死亡率为0.5%;

(2)无论从短还是长远看,在90%的患者,TKR能快速而有效地缓解疼痛、改善功能、提高患者的生活质量;85%的患者对手术结果满意。

(3)手术效果不明显者,究竟源于何种原因,至今不明。

TKR的并发症:

(1)切口愈合问题

(2)表浅或深部感染

(3)深静脉栓塞

(4)

(5)心肌梗死

(6)髌骨和/或伸膝装置断裂

(7)关节不稳、僵硬和/或力线不正

(8)神经、血管损伤。

并发症的发生因素:

(1)切口与深部感染因素:关节炎、、肥胖、使用糖皮质激素

(2)TKR成功的重要因素之一是手术技术,有研究表明手术医生和的年手术例数与并发症发生率成反比。

假体失败问题:

(1)发生率:10年时为10%、20年时为20%,相当于每年递增1%。

(2)假体早期失败的原因:患者小于55岁、人、骨性关节炎、肥胖、合并其他疾病。

影响手术成功的主要因素:

(1)医生的年手术量

(2)手术技术方面

(3)假体的选择

有关假体:

(1)假体安放的力线正确至关重要

(2)旋转平台、保留后交叉韧带的设计有理论上的好处,但在TKR对手术的成功和假体的存留时间尚未显出优势。

有助于改善TKR愈后的围手术期处理:

(1)全身预防性应用抗生素

(2)积极的术后止痛处理

(3)围手术期的患者健康评估及相关疾病治疗

(4)患者教育

作用尚不明确或有争议的围手术期处理:

(1)预防性使用抗凝药物,以防止肺栓塞

(2)各种围手术期康复训练

(3)自体输血引流血回输等

翻修TKR的指证:

(1)髌骨骨折脱位

(2)假体不稳或无菌松动

(3)感染

(4)假体周围骨折

(5)TKR后无原因疼痛(是否列为适应症有争议)

翻修TKR禁忌症:

(1)持续感染

(2)股四头肌或伸膝装置功能高度受限

(3)皮肤覆盖差

(4)血供不良

(5)骨骼质量差

翻修TKR的预后:

(1)不如初次TKR

(2)无菌松动者优于感染者

翻修失败的挽救:

(1)切除性关节成形术

(2)关节融合术

(3)截肢

参看