革兰氏阴性杆菌肺炎

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尽管革兰氏阴性杆菌肺炎(gram-negative bacillary pneumonia,GNBP)仅占社区获得性肺炎的2%,但却在医院肺炎(包括致死性医院获得性肺炎)中非常多见。其中最重要的病原菌是克雷白杆菌, 引起肺炎克雷白杆菌肺炎。其他常见的病原菌是绿脓杆菌大肠埃希菌大肠杆菌败血变形杆菌粘质沙雷菌不动杆菌。绿脓杆菌是囊性纤维化中性粒细胞减少症,晚期艾滋病支气管扩张症和重症监护中获得性肺炎的常见病原菌。革兰氏阴性杆菌肺炎在健康人中罕见,常发生于婴儿,老年人,酒精中毒,身体虚弱或免疫抑制,尤其是有中性粒细胞减少的病人。

一般的病理生理机制是细菌在口咽部繁殖,然后随上气道分泌物的微粒吸入。革兰氏阴性杆菌由于各种严重疾病在上气道内繁殖,病人原来的病情愈重,此种情况愈多见。

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症状和体征

大多数因克雷白肺炎杆菌或其他革兰氏阴性杆菌引起肺感染的病人,其支气管肺炎除死亡率高外,与其他细菌性肺炎感染相似。所有这些杆菌,特别是克雷白肺炎杆菌和绿脓杆菌,都可引起脓肿。肺炎克雷白杆菌肺炎特点是上叶常受累,痰液呈胶冻状,组织坏死伴早期脓肿形成,病情急。

诊断

凡肺炎病人具上述危险因素之一,尤其是中性白细胞减少或在医院内感染者,均应考虑到革兰氏阴性杆菌。痰液革兰氏染色常示大量革兰氏阴性杆菌;但根据形态学特点不能区分本类中的不同种属。痰液通常能培养出病原体;难办的是在上气道繁殖的细菌会使培养呈假阳性, 因其他细菌性肺炎接受过抗生素治疗的病人假阳性的可能性更大("痰液重复感染"必须与"病人重复感染"相区别)。治疗前采取的血,胸液或气管吸出物培养阳性可认为具有诊断价值。

治疗

不管是否使用有效的抗生素,革兰氏阴性杆菌肺炎的死亡率为25%~50%。

大多数权威人士主张使用头孢霉素(头孢噻肟2g静脉注射,每6小时1次,或头孢他啶2g静脉注射,每8小时1次),亚胺培南1g静脉注射,每日2次或环丙沙星 500~750mg口服,每日2次。上述每种药物可单独使用或与一种氨基糖苷类药物联合使用(庆大霉素妥布霉素1。7mg/kg静脉滴注,每8小时1 次,或5~6mg/kg,每日1次,或阿米卡星5mg/kg,每8小时1次)。一般不主张单独使用氨基糖苷类。其他可与氨基糖苷类联合应用的药物包括头孢曲松1~2g静脉注射,每12小时1次或其他第3代头孢霉素;抗假单孢菌青霉素(替卡西林3g静脉注射,每4小时1次,替卡西林加克拉维酸3g静脉注射,每4小时1次,哌拉西林3g静脉注射,每4小时1次,或哌拉西林加他唑巴坦3g,每6小时1次);或单环β-内酰胺类抗生素(氨曲南1~2g静脉注射,每8小时1次)。可单独使用广谱的头孢霉素,尽管这种用法可导致出现耐药的危险,尤其是对绿脓杆菌耐药。大多数绿脓杆菌感染,根据体外药敏试验选用一种抗假单孢菌的青霉素,头孢他啶头孢哌酮与氨基糖苷类药物联用。如疑有多种病原体,则要对这些治疗方法加以调整,因痰培养常产生多种菌丛。最佳治疗方案可能需要对药物的协同作用进行体外研究。以上建议的剂量仅适用于成年人,当有肾功能衰竭时应予改动。

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