颈部血管损伤

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枪伤、刺伤、切伤爆炸伤车祸,均可能造成颈动脉或合并颈静脉损伤。常见的损伤类型为侧壁伤、撕裂伤或断裂,亦可发生动静脉瘘症状有伤口出血或脑神经功能障碍,局部可扪及血肿颈部动脉横断伤,且伴有严重神经障碍体征者,即使手术修复动脉裂口,终会因脑缺血时间过长而神经功能不得恢复。因此,只有对未引起严重脑神经功能障碍的颈动脉损伤病例,经做动脉修复术后才能取得效果。有些学者提出,术中阻断颈总动脉血流后,可测定颈内动脉压力,如果收缩压在6.67kPa(50mmHg)以下者,说明同侧脑半球血流不足,应该使用颈动脉内或外转流法进行动脉修复。颈外动脉椎动脉颈内静脉损伤可做结扎术。如果颈内动脉挫伤缺损,可做颈外动脉与颈内动脉交叉吻合术

颈部血管损伤的病因

(一)发病原因

弹片伤、枪伤、刀伤、锐器伤及钝性挫伤都能损伤颈部血管。刀伤及枪伤为颈部穿入伤常见的原因。颈前三角区有颈动脉鞘及其他组织通过,故为危险区。穿入伤易使该部位的血管受损伤(图1,2,3)。

(二)发病机制

低速度的弹片与高速度的弹片穿入伤相比较,前者的损伤程度比较小,而高速度的弹片则对组织破坏性很大。其次,对于各种不同原因的穿入伤,组织受伤的情况也有所不同。如刀伤一般呈直线的方向进入,如刀的长度和外形及进入的方向,行凶人和受伤者的位置,伤口的部位等都有一定的意义。弹片伤一般不呈直线,慢速枪弹和弹片穿入组织所经过的平面可因颈椎下颌骨而发生偏斜。又血管的结构如颈动脉鞘可使枪弹发生折转。弹片所致大血管损伤并不常见,除非弹片接近颈部血管通过。当颈部偏转或后仰时,血管被拉紧,枪弹也可直接击中血管。颈部动脉损伤病理变化与病因有直接关系,大部分动脉系直接损伤,如裂伤、穿入伤,但钝挫伤也可造成动脉壁内的损伤。由于解剖关系,动脉常和静脉、神经伴行,因此血管损伤常伴有神经损伤。同时动脉损伤比静脉损伤严重得多。

血管损伤可分为3类: 1.血管壁损伤 血管受到暴力打击,管壁尚未破裂时,从表面看似乎完整,但实际上内膜层或肌层可能已经受损伤。这种损害虽然没有立刻出血的危险,但可引起严重的并发症,如血栓形成血栓脱落后在远端动脉形成栓塞继发性出血、假性动脉瘤动脉痉挛。 2.损伤性动脉痉挛 动脉受到钝力打击后,弹片在动脉壁擦过或存留,或动脉壁受到骨折片的刺激等,虽未使管壁破裂,但可使之痉挛。一般仅限于直接受伤部位,有时可波及动脉的全部及其分支,严重者可阻止血流通过。大多数痉挛在24h内自行消失。一般可用温湿敷或1%~2%普鲁卡因湿敷,不需特殊治疗。如痉挛持久不消失,则应设法解除。可考虑使用节段性加压扩张术,使痉挛血管逐段扩张。 3.血管破裂 致伤物造成血管壁全部或部分裂断时,按血管破坏的程度和性质,可分为3种: (1)切线破裂伤:仅动脉壁一侧破裂,因动脉壁的裂口被周围弹力纤维和平滑肌收缩所牵拉,裂口不但不能缩小,反而增大。故出血多而不易自行停止。 (2)穿入破裂伤:多为弹片穿过动脉壁,动脉壁入口和出口两处穿破伤,其出血的危险与切线破裂伤相同。 (3)完全横断:动脉完全断裂时,开始出血剧烈而量大。但由于动脉的两端发生蜷缩和损伤性血管痉挛,同时伴有出血后血压下降,易致血栓形成而使管腔闭塞,因此较小的动脉断裂,也不一定立即发生严重出血致死。

颈部血管损伤的症状

由于穿入伤的类型及颈部损伤的部位各异,因此症状不尽相同,尤其是合并有其他器官的损伤时,更使症状复杂化。

1.出血 有大量出血或颈部周围组织内有迅速形成的巨大血肿时,由于急性失血可致休克。但有时小的盲管伤或穿入伤合并有大血管断裂或穿孔时,可仅有小量,甚至完全没有外出血的体征

2.神经系统症状 根据Rubio 25年来对72例颈动脉急性损伤的分析,其中25例有神经系统症状,包括昏迷、轻偏瘫失语单瘫、全偏瘫、截瘫面瘫等,但以昏迷、轻偏瘫、单瘫及轻偏瘫加失语者较为常见。

3.合并其他器官损伤 血管损伤合并其他器官的损伤,也比较常见。其中有气管、食管心脏胸膜、肺、胸淋巴导管臂丛及喉等损伤。如系锁骨下动脉损伤,可在锁骨下动脉的部位出现血肿及臂丛的损害,同时失去外周的脉搏

4.呼吸困难 由于颈部血管出血及血肿的扩大,气管或喉本身的损伤,可发生呼吸困难。

5.血肿 颈动脉和椎动脉的损伤,同时伴有或不伴有颈静脉损伤时,其搏动性血肿症状多在伤后第2天出现,有些在伤后第l~5天或更迟出现。动静脉血肿一般比单纯动脉血肿症状出现为早,有时在伤后几小时可听到杂音,而搏动的产生则在第3~4天后出现。

当血肿和颈总动脉颈内动脉相连通时,不仅在血肿部位可以听到收缩期杂音,且杂音常沿颈总动脉和其分支向中枢和外围传播。

动脉血肿的特点是有明显的搏动,伴患侧头痛放射性耳痛;颈内动脉血肿则有患侧视盘水肿充血静脉扩张,以及视力减退现象;椎动脉损伤时,则无这些症状。又颈内动脉血肿可向咽腔突出,如误诊为扁桃体脓肿而作切开,患者可立即死亡。进食不慎也可使其穿破引起大量出血。血肿若不及时处理,则可引起继发感染,也可招致出血和脑部并发症

一侧颈总动脉和颈内静脉血肿,由于循环障碍可发生偏盲,或有患侧眼底静脉曲张动脉收缩及视力减退的表现。动静脉血肿的杂音比较明显,不仅沿血管,而且可在远离损伤的部位听到双杂音,患者自己也可听到颈部有持续性杂音。这是由于颅骨锁骨肋骨传导所致。此外在局部还可以摸到持续性震颤。有时可以发生脉搏减弱和缓脉的现象,有的病例有前庭功能紊乱及严重头痛。

6.全身症状 出血严重者有心悸、气短口渴耳鸣头昏、不安、惊慌、皮色苍白、脉搏快、血压低等症状。

1.病史 有颈部外伤史。

2.临床表现

(1)颈部穿入伤可以找到入口及出口。盲管伤只有入口,没有出口。钝挫伤时颈部无伤口

(2)有外出血、休克等症状。

(3)如有假性动脉瘤可听到收缩性杂音。

3.辅助检查诊断。

4.以探查术确定诊断 在Flint的146例、206根大血管损伤中,有45例(32%)无诊断性体征,但因穿入伤的部位接近大血管,因此进行了探查术,结果确定了诊断。

颈部血管损伤的诊断

颈部血管损伤的检查化验

急救处理,一般情况稳定后,可作X线检查。

1.颈部胸部正、侧位X线摄片 了解骨折和弹片、异物的存留与大血管的关系。上纵隔咽后间隙阴影加宽及气管移位等对诊断亦有帮助。

2.血管造影 特别是对颅底及颈下段深处的血管损伤具有重要的诊断意义,因为这些深部血管的损伤不会有外出血及向外扩张的血肿。血管造影一定要在患者情况稳定,血压正常,没有活动性出血的情况下进行。对于颈部他处没有损伤体征而有高度怀疑时,也可进行血管造影。对于血管损伤的并发症(如假性动脉瘤动静脉瘘)也是可靠的诊断方法,并发症有脑栓塞脑神经麻痹失明等。

对血管损伤的诊断有很大帮助。

颈部血管损伤的并发症

血管损伤有下列各并发症

1.出血不止 不能止住的出血是最严重的并发症,也是死亡最常见的原因。

2.血肿 血肿形成后可逐渐扩大,压迫呼吸道致发生呼吸困难

3.血栓形成 血栓常发生于血管修复移植术后。栓子脱落可引起大脑血液循环障碍,造成死亡或短暂性中枢神经系统的缺陷,如失语偏瘫视力减退或永久性失明

4.动静脉瘘 因并列的动静脉同时受伤所引起,在其上可听到收缩期连续杂音。

5.假性动脉瘤 因血管壁部分裂伤或内膜层撕裂伤所致,血从动脉的缺损处流向周围组织的空隙而形成血肿。含血的空隙可能扩大破裂,或血块机化成为结缔组织的壁,而成为具有收缩期搏动的肿块(图4)。

6.真性动脉瘤 血管受伤后,其软弱部位的动脉壁向外膨大,也具有收缩期搏动。但与假性动脉瘤不同点是血管壁并未破裂,只是向外逐渐膨胀而扩大。血管造影可以鉴别,假性动脉瘤充填后,排空延迟;而真性动脉瘤充填及排空比较快(图5)。

颈部血管损伤的预防和治疗方法

(一)治疗

主要是制止出血,纠正休克,保持血运及预防感染

1.一般治疗原则 (1)纠正休克,迅速补充血容量。有酸中毒者,应同时纠正。 (2)对于颈部外伤出血,必须确定失血量的情况,如失血超过全身血量30%,并在继续出血,需立即输液,并补充失血量。 (3)必须作全面系统的检查,尤其是头部胸部上肢。如上臂及头部的脉搏情况良好,一般表示没有大的动脉损伤。对于严重颈部损伤者,如单纯处理颈部而忽略全身,常可发生残疾或死亡。 (4)颈部损伤可牵涉其他器官,多与喉科、颌面外科胸外科有关,必要时应请有关科室协助处理。 (5)急救及手术器械的准备,包括合适的缝线。 (6)良好的护理及严密的监护。 (7)注射破伤风抗毒素及大量抗生素,以控制感染。

2.颈部血管损伤的处理原则 一般以在手术室处理较好。外出血首先是用手指或用敷料压迫止血。对深层的组织结构盲目地用血管钳止血,不仅不能达到止血的目的,反而会损伤邻近的组织,如神经等;甚至还可进一步损伤血管,使失血更多,同时为以后重建血循环带来一定的困难。 (1)表浅的血管损伤:可用结扎止血的方法。当疑有或确有颈部大血管损伤时,在没有准备的情况下,应避免在伤口操作以防止保护性血块脱落,而发生无法控制的出血。 (2)大血管损伤的处理: ①当颈总动脉、无名动脉锁骨下动脉出血时,切不可忽视。首先应在急诊室进行止血,压迫其中1根或2根血管,以制止血液流入伤口,对止血及寻找与结扎出血的血管都很有帮助。 ②迅速输入适量血液和血浆。 ③维持呼吸道通畅亦极重要,如有呼吸道阻塞,可作气管切开术或插管。为了充分了解颈部血管损伤的情况,必须在气管内麻醉下检查和处理伤口。 ④输氧。 ⑤患者情况许可,必须采取紧急血管造影,以了解大血管情况,而作恰当的处理。 ⑥经导管动脉栓塞是一种非外科手术的止血方法,暂时性球囊栓塞用于减少术中出血并可作为动静脉瘘的永久性治疗。 ⑦手术疗法:休克已得到纠正,脉搏、血压稳定后,必须进行早期探查。

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