骨科学/膝关节结核
发病率也较高，仅次于脊椎和髋关节结核，约占骨关节结核10%。
一、病理
初起时大多为滑膜型，骨型病灶多在胫骨上端或股骨下端，均可扩散为全关节结核（图3-222）。滑膜肥厚充血，颜色稍灰暗，呈半透明状，有的部分显示豆渣或豆腐乳样，可有积液和粘连，肉芽组织蔓至软骨面上，有的可因磨擦力而脱落，露出骨面。如骨骺破坏，可引起肢体短缩畸形。由于膝关节周围缺少肌肉覆盖，肌肉萎缩，肿胀明显，关节呈梭形肿大。脓肿较易穿破形成窦道，病程很长，很难自愈，多需手术治疗。
|
|
|
| 图3-222 股骨干骺端结核扩散至膝关节 | 图3-223 膝关节全关节结核，有骨质破坏，关节间隙消失 |
二、临床表现及诊断
起病缓慢，早期症状不明显，可有轻度关节肿胀，活动受限，往往发病较长时间后方就诊，常在初诊时就发现全关节结核，病情发展后，肿胀明显，肌肉萎缩，关节间隙狭窄，骨质破坏（图3-223），活动受限，伴有疼痛和压痛。晚期由于疼痛而有肌肉痉挛，导致膝关节屈曲挛缩（图3-224）和内、外翻畸形。常有窦道形成，合并感染。由于疼痛和畸形，病人有跛行，甚至不能走路。
图3-224 左膝关节结核，关节肿胀及屈曲挛缩
诊断应根据临床表现、体温、血沉、X线检查，必要时及时作活体组织检查，动物接种以确定诊断。注意早期确诊，有时股淋巴结肿大，有结核病变，取作活检对诊断膝关节结核有一定意义。应与创伤性，化脓性以及类风湿关节炎相区别。
三、治疗
（一）支持疗法和抗结核药物治疗 改善全身健康情况。
（二）早期卧床及牵引 可迅速减轻症状，用皮肤牵引使关节伸直。
（三）滑膜型结核早期 关节内注射链霉素，每次1克，每周1～2次，约12周，如无效，应早期手术。
（四）手术疗法
1.骨型结核应及早去除病灶，以免向关节扩散。
2.滑膜型结核，如大部分软骨完整，可做病灶清除术，去除病变滑膜、髌上脂肪，软骨面上肉芽，如半月板受累也需切除，术毕完全止血，置患肢于托马氏夹板上，用皮肤牵引，保持关节伸直。以后逐渐活动关节，但休息时要保持伸直，抗结核药物持续半年，在儿童多能保全关节的一定活动度。
3.全关节结核，骨质有明显破坏，应在彻底清除病灶后融合膝关节于功能位（图3-225）。在儿童应融合在膝关节伸直180°位，注意勿伤骨骺。
|
|
| ||
| (1)切口 | (2)锯去胫骨及股骨关节面和部分骨质,注意纠正关节畸形 | (3)钢钉交叉固定侧面观 | (4)钢钉交叉固定正面观 |
图3-225 膝关节融合术