骨质软化症与佝偻病
骨质软化症与佝偻病是以新近形成的骨基质矿化障碍为特点的一种骨骼疾病。其结果导致非矿化的骨样组织(类骨质)堆积，骨质软化，而产生骨痛、骨畸形、骨折等一系列临床症状和体征。该病的病因多种多样，主要分为四类：①维生素D营养性缺乏。②维生素D的代谢活性缺陷。③骨矿化部位的矿物质缺乏。④骨细胞、骨基质紊乱。在青春期前，即长骨生长板闭合前到闭合期发生损害为佝偻病。在成人，骨骺生长板闭合后的骨矿化损害，称骨质软化症。
骨质软化症与佝偻病的病因
骨的矿化是一个非常复杂的过程。从基础的软骨细胞、骨基质形成，原料钙、磷、镁的供应到局部内环境的稳定，激素如甲状旁腺激素(PTH)、l，25-(OH)2D3、降钙素(CT)的调控，任一环节出现故障都可影响骨的矿化而导致佝偻病和骨质软化症。
骨质软化症与佝偻病的病因很多，20世纪70年代以前相当多数的国家，特别是发展中国家中仍以维生素D缺乏为主要原因。近年随着人民营养状况和生活条件的改善、对该病认识的提高及防治，营养性维生素D缺乏佝偻病和骨软化症明显减少，而遗传性、代谢性缺陷所致的佝偻病和骨软化症将成为更重要的原因。随着检验技术提高和分子生物学的应用，后者可能成为今后研究的主攻方向。由于佝偻病和骨软化症病因多而复杂，导致佝偻病和骨软化症可能同时有多种因素的作用，因此各书对于佝偻病和骨软化症的病因和分类较为混乱，本文归纳成4类，列于表1中。
本病的特征是新形成的骨基质不能以正常的方式进行矿化。骨的矿化是一个复杂的过程，涉及到钙、磷代谢，成骨细胞功能及矿化部位的酸碱环境等许多因素。引起骨质软化症与佝偻病的原因主要包括以下几个方面：
1.维生素D缺乏 维生素D对机体钙、磷代谢起重要作用，能促进小肠对钙、磷的吸收，增加肾小管对钙、磷的回吸收;刺激骨钙的回吸收;在PTH的协同作用下，动员骨盐的溶解;维持钙、磷在血液中的正常浓度，有利于骨质中骨盐的沉着，促进新骨形成。因此，维生素D缺乏及代谢障碍是引起佝偻病及骨质软化症的重要原因。
2.维生素D代谢缺陷 这一类疾患主要发病机制不是由于母体维生素D缺乏，而是由于母体维生素D转变为活性维生素D过程中的代谢障碍。原因有多种，有先天遗传缺陷、后天获得性疾患和药物等导致1，25-(OH)2D3的合成减少，及靶器官受体缺陷所引起的一系列损害。许多病理机制还不十分清楚，随着分子生物学的发展，这一类疾患将成为人们研究的主要对象。
3.磷的代谢障碍 磷是重要的骨盐成分，80%～85%体内的磷沉积在骨骼，与钙结合成羟基磷灰石结晶。磷的缺乏(摄入不足或吸收不良)及代谢障碍也是引起佝偻病及骨质软化症的重要原因。遗传因素如X伴性抗维生素D低血磷性佝偻病(为X伴性显性遗传病)或继发于其他病变如肿瘤等也可引起低磷血症。
4.酸中毒 引起酸中毒的原因有很多，长期慢性酸中毒常见的原因有尿毒症及各种原因引起的肾小管酸中毒。肾小管酸中毒可分为原发性及继发性两种。原发性肾小管酸中毒如Debre-DeToni-Fanconi综合征、Lignac-Fanconi综合征、Love’s综合征等。继发性肾小管酸中毒主要继发于各种慢性疾病，如慢性肾盂肾炎、舍格伦综合征，系统性红斑狼疮，甲状腺功能亢进，甲状旁腺功能亢进等。肾小管酸中毒时肾小管不能正常交换氢离子，碳酸盐丧失，引起低钠、低钾性酸中毒并伴有尿液碱化，可导致佝偻病和骨质软化症的发生。
5.骨矿化部位的矿物质缺乏 在骨生长矿化和再建中，激素维生素D和PTH始终起着重要作用。它们的作用是使机体保持一个正常钙、磷、镁浓度的矿化环境，维持骨充足的矿物质供应，以满足各方面需要和骨的健康生长、矿化和再建。如果由于多种原因导致机体摄入钙、磷、镁等矿化物质不足或从肠、肾大量丢失，即使维生素D和PTH正常，也会出现骨代谢异常或矿化障碍，而导致骨质软化症与佝偻病。
6.骨细胞和骨基质紊乱 骨骼的形成是一种有序复杂的过程，在新骨形成最早阶段的有机化期，是产生基质或类骨质期。基质或类骨质由多种糖蛋白、黏多糖和成骨细胞分泌的胶原组成。骨胶原是骨骼强度的基础，矿物质沉积的支架，主要含有高浓度的羟脯氨酸和羟赖氨酸，形成胶原纤维后交互聚合出现交叉纹理，最终这些聚合部分相互连接，即为成熟过程。基质的矿化最初与胶原有关，矿化过程必须在类骨质成熟之后才开始。钙盐结晶沉积于胶原单位之间，矿化后期在胶原纤维之间的基质中形成晶体，钙以无定形磷酸钙和羟磷灰石形式沉淀于骨组织中，使骨骼变硬，因此骨的矿化不但与钙、磷、镁等无机矿物质的沉积有关，还与骨基质及产生胶原的成骨细胞有着密切的联系。骨基质和成骨细胞的紊乱必然会影响到骨矿化的速度和质量，导致骨质变软。
7.其他因素 其他少见原因，如纤维结构不良或神经纤维瘤病可并发骨质软化症。
骨质软化症与佝偻病的症状
1.佝偻病 其病理基础是矿化障碍，大量类骨质堆积，导致骨质软化、畸形。由于病因不同，佝偻病发病时间不同，表现各异。营养性佝偻病多出现在6～24个月婴儿，遗传性维生素D假性缺乏常在出生后2～3个月，而单纯性低血磷性佝偻病，一般在出生后2～5年才有所表现。佝偻病表现在骨生长和骨转换迅速的部位更为明显，在出生后第1年，生长最迅速的是颅骨、腕骨和肋骨。表现为颅骨质软，指压后可凹陷，呈乒乓球样弹性感觉，颅骨四个骨化中心类骨质堆积向表面隆起形成方颅。肋骨和肋软骨交界处也有类骨质堆积膨大成串珠肋，同时肋骨缺钙变软受肋间肌牵引内陷，而胸骨突出，形成鸡胸。膈肌长期牵拉肋骨，在前胸壁出现横形的凹陷，即赫氏沟。长骨骨端膨大突出，在腕、踝、膝关节外尤为显著。长骨骨干缺钙、软化因应力作用而弯曲，出现“O”形腿(膝内翻)、“X”形腿(膝外翻)及胫骨下部前倾，成军刀状畸形。严重佝偻病患者和婴幼儿佝偻病可因严重低血钙而出现手足搐搦，甚至可致全身惊厥、喉痉挛，发生窒息而死亡。
佝偻病除骨病变外还可出现腹胀、腹膨隆、食欲不振、多梦、易惊、头部多汗、乳牙萌出迟缓、身高生长延迟，而且非常易患感冒、肺感染。过去常认为是由于骨质变软、胸部畸形、低磷血症使呼吸肌无力，影响呼吸功能所致。近年认为与激素、维生素D的缺乏本身有直接关系，已证实1，25-(0H)2D3可调节人体对病毒感染和新生儿的免疫反应，抑制人体单核细胞相关病毒感染，促使单核细胞向有吞噬作用的巨噬细胞转化，并加强单核巨噬细胞的免疫功能;维生素D缺乏与感染的发生率呈正相关。
2.骨软化症 因成人的骨骺每年仅有5%是新添加骨，必须经过相当时间才能形成矿化不足的新骨，引起骨质软化，故早期症状常不明显。随着骨软化加重，长期负重或活动时肌肉牵拉而引起骨畸形，或压力触及了骨膜的感觉神经终端引起明显的骨痛。开始或间断发生，冬春季明显，妊娠后期及哺乳期加剧。几个月或几年后渐变为持续性，并发展到严重、剧烈的全身骨痛，活动和行走时加重，可出现跛行和鸭步态，弯腰、梳头、翻身都感到困难。严重者骨质进一步软化，也可出现胸廓内陷，胸骨前凸，形成鸡胸，而影响心、肺功能。长期卧床、坐位可使颈椎变短，腰椎前凸，胸椎后凸，导致脊柱侧弯畸形、驼背，身高缩短。骨质变软长期负重，使骺岬下沉前凸，耻骨前突作鸟喙状，两髋臼内陷，耻骨弓成锐角，骨盆呈鸡心或三叶状畸形，可导致难产。肌无力也是一突出的症状，特别是在伴有明显低磷血症的患者。手不能持重物或上举，双腿下蹲后不能自行独立站起，常需扶物或靠他人扶起，不能自行翻身坐起，或上述动作需花费很大力气缓慢地做才能完成，其机理与肌细胞内磷耗空有关。长期活动减少可发生失用性肌萎缩，更加重肌无力，并易与原发性肌病相混淆。这种骨质软化的病人，轻微外伤就会导致病理性骨折，特别是肋骨骨折，甚至发生后病人自己可能还不知道。
多数骨质软化症与佝偻病因血钙降低都不同程度伴有代偿性甲状旁腺功能增加，有的甚至出现明显的继发性甲旁亢，进一步加重了骨病变，并可使诊断复杂化。继发甲旁亢者虽可使血钙有所提高，但加重了低血磷，使肌无力和肌病更为明显。
3.病变以长骨两端及肋骨的骨与软骨交界处明显，也可见于腕、踝等处。由于软骨和新骨矿化不足，大量骨样组织堆积，向周围膨大，形成串珠状畸形。
颅骨可因钙化不足而变薄，压之类似变软的乒乓球，但可回弹。因肋骨软化，膈肌附着处的肋骨被牵引而呈凹陷，形成横沟，此称为肋两沟或赫氏沟(Harrison)，见于胸壁前部两侧。
四肢可因骺端肥厚而形成环状隆起，称为佝偻手镯或足镯。下肢因负重而形成“O”型腿或“X”型腿，以前者多见。其他尚可发生脊柱侧凸，骨盆变形等。
骨质软化症可导致骨盆变小，因骨盆骨软化，不能有效地支撑脊柱，导致盆腔器官下移，引起骨盆狭窄。
应根据病史、临床表现、血液生化检查及X线骨骼检查。后二者检查对非典型病例及佝偻病分期更有诊断意义。
1.佝偻病 有下述临床表现应考虑佝偻病可能：
(1)发育迟缓，身高低于正常范围。
(2)儿童表情淡漠和易激怒，或好静，不愿活动，宁愿坐着，不愿站立和步行。
(4)年龄很小的儿童颅骨变软，方颅及前额突起及牙质缺损。
(5)胸壁肋软骨交界处呈串珠状，下位肋骨窿高低不平，成为Harrison沟，胸椎后突但进展性脊柱侧凸不多见。
(6)腕、踝、膝及肘关节明显膨大，下肢弓状畸形。有时可伴有骨折，少数可有股骨头骨骺滑脱。
佝偻病X线摄片呈现下述特点：①生长板的纵行及横行径增加，钙化不良，排列紊乱。②骺板的骨化中心边缘不定。③有骨质软化，弯曲畸形等。
2.骨质软化症 骨质软化症的阳性体征相对要少得多。患者常自诉易疲劳、发热和骨痛。骨痛为弥散性，难以定位，且可伴有骨的广泛压痛。对年龄较大者因骨质疏松引起骨折可能系骨质软化症的最新发现。
3.X线摄片对确诊骨质软化症困难 因骨量减少也为非特异性。许多改变包括长骨、骨盆及脊柱和颅骨畸形与佝偻病相同。骨小梁总数减少，剩余的骨小梁呈现显著且变得粗糙。皮质骨区有透明区。可出现假性骨折，此类似应力骨折，但不同的是，此假性骨折可出现在非负重骨且可对称性存在。
4.血液生化检查 佝偻病、骨质软化病活动期血钙可正常或偏低、［正常2.2～2.7mmol/L(9～11mg/dl)］;血磷降低［成人正常0.9～1.3mmol/L(2.8～4mg/dl)］、［儿童正常1.3～1.9mmol/L(4～6mg/dl)］，钙磷乘积<30(正常40)。血碱性磷酸酶增高(正常15～30金氏单位)，此法是诊断佝偻病常用的指标，但缺乏特异性，且受肝脏疾病影响较大。近年来提倡骨碱性磷酸酶测定，正常参考值为≤200µg/L。血清中碱性磷酸酶以骨碱性磷酸酶为主，为成骨细胞所分泌，当维生素D缺乏时该细胞活跃。血清中骨碱性磷酸酶升高，升高程度与佝偻病严重程度密切相关，对佝偻病早期诊断敏感性高。血清25-(OH)D3［正常12～200nmol/L(5～80ng/ml)］;血清1，25-(0H)2D3［正常40～160pmol/L(16～65pg/ml)］在活动早期已降低，对早期诊断更灵敏(但不同实验室所测定的值差异较大)。恢复期血液生化检查均恢复至正常。
5.X线骨骼检查特征 佝偻病早期仅表现长骨干骺端临时钙化带模糊变薄，两边磨角消失，活动激期的典型改变为临时钙化带消失，骨骺软骨增宽呈毛刷样，杯口状改变，骨骺与干骺端距离加大，长骨骨干脱钙，骨质变薄，骨质明显稀疏，密度减低，骨小梁增粗、排列紊乱。可有骨干弯曲或骨折。恢复期临时钙化带重现，渐趋整齐、致密、骨质密度增加。
骨软化病早期X线可无特殊变化，大部分病人有不同程度骨质疏松、骨密度下降、长骨皮质变薄，有些伴病理性骨折。严重者X线表现脊柱前后弯及侧弯，椎体严重脱钙萎缩，呈双凹型畸形，骨盆狭窄变形，假性骨折(亦称Looser带);可认为成人骨软化病X线改变的特征，为带状骨质脱钙，在X线片上出现长度从几毫米到几厘米不等的透光带，透光带一般与骨表面垂直。这些透光带常为双侧性和对称性，尤以耻骨、坐骨、股骨颈、肋骨和肩胛腋缘处为典型。
骨矿物质含量目前成为研究骨代谢疾病的各种病理因素所致骨矿化异常的一项重要指标。目前国内较普遍采用有单光子吸收法。用此法测定不同病期佝偻病骨矿含量，发现佝偻病初期和激期骨矿含量均下降，对佝偻病及骨软化病的诊断有较大意义。
骨质软化症与佝偻病的诊断
骨质软化症与佝偻病的检查化验
1.生化改变
(1)血钙、磷：佝偻病和骨质软化症由于病因和程度不同及有无继发甲旁亢，其血钙、磷可有以下六种变化：
①血钙降低、血磷正常或偏低，如轻度营养性维生素D缺乏性佝偻病等。
②血钙正常或偏低、血磷明显降低，如X连锁低磷血症，肾小管和肿瘤性骨软化症等。
③血钙、磷均明显减低，如维生素D依赖性佝偻病Ⅰ型和严重的维生素D缺乏性佝偻病伴继发甲旁亢。
④血钙减低、血磷正常，如特发性甲旁减和肾性骨病(尿毒症性骨病)。
⑤血钙正常或增高、血磷正常，如家族性碱性磷酸酶过少症等。
⑥血钙、磷均正常，如中轴性骨质软化症和骨纤维不全症等。
(2)尿钙、磷：各种原因所致佝偻病和骨质软化症的尿钙各不相同，但绝大多数佝偻病和骨质软化症均有一突出的特征，就是24h尿钙明显减少，一般在50mg左右，有的甚至不能测出。少数骨细胞和骨质紊乱类的骨软化症，尿钙可正常或增高。尿磷变化多不一致，与磷摄入量和有无继发甲旁亢有关。
(3)血碱性磷酸酶(AKP)和尿羟脯氨酸(HOP)：绝大多数佝偻病和骨质软化症，血AKP和24h尿HOP都轻、中度升高，并常与骨病变的严重程度相关。但在家族性碱性磷酸酶过少症是降低的，在干骺端发育不良和中轴性骨软化症等是正常的。
2.激素测定
(1)甲状旁腺激素：佝偻病和骨质软化症患者虽绝大多数均有代偿性甲状旁腺功能增加，但一般用放免法测PTH均在正常范围内，少数患者伴明显的继发性甲旁亢时，可有PTH水平轻、中度升高。特发性甲状旁腺低下时，PTH是降低的。
(2)维生素D测定：维生素D的检查对于鉴别佝偻病和骨质软化症的病因和类型是非常重要的。主要是测定血浆25-(OH)D3(正常值：国外7～50ng/m1，北京协和医院7～36ng/ml)和1，25-(OH)2D3(正常值：国外25～45pg/ml，北京协和医院21～62.4pg/m1)。一般营养性维生素D缺乏时，25-(OH)D3和1，25-(OH)2D3均下降;维生素D依赖性佝偻病Ⅰ型和先天性或获得性肾1α-羟化酶活性降低所致佝偻病25-(0H)D3正常，而1，25-(OH)2D3水平减低;而维生素D依赖性佝偻病Ⅱ型，1，25-(OH)2D3水平是增高的。各种佝偻病和骨质软化症实验室检查指标的变化(表2)。
1.X线的征象
(1)佝偻病：主要病理改变发生在生长旺盛的区域，X线征象变化也主要在生长最快的干骺端，如股骨远侧、肱骨近端、胫骨和尺骨末端。早期变化是临时钙化带模糊变薄、不规则乃至消失，干骺端先是膨大增宽，外形不规则呈毛刷状，而后中心凹陷呈杯状。骨骺线增宽可是正常儿童的5～10倍。骨骺出现迟缓，外形小，边缘模糊。骨畸形可见膝内翻、膝外翻等，10岁以后膝部较腕部改变更明显。
(2)骨软化症：轻度者仅显示普遍性骨密度减低，进一步发展可出现骨皮质变薄，密度减低呈绒毛状，腰椎呈双凹变。典型者可出现Looser带(Milkman假性骨折)，它是骨软化症的一个X线特征，表现为双侧对称性宽约1～5mm的亮光带，横贯骨区或位于长骨凹面，不完全跨越骨长径，与骨皮质成直角。多发生在股骨颈、肋骨、尺骨和胫骨下端、肩胛下、髂骨翼及耻骨和坐骨支。这种假骨折的产生，目前多数人认为是由于反复的微骨折后反复重建但不能钙化形成的骨痂，部分也可能是由于动脉搏动或压力的结果。严重者也可出现长骨弯曲，骨盆外口畸形或呈三角形。
无论佝偻病或骨软化症均可有不同程度的继发甲旁亢。表现为花边状骨膜下骨吸收，耻骨联合及骶髂关节间隙加宽，指骨骨膜下骨吸收和指骨丛吸收，出现假性杵状指。成人骨质软化症还可见不典型的上囊状透亮区，而典型的骨囊肿少见。
2.双光子骨密度检查 典型的佝偻病和骨质软化症不难诊断，而轻度的骨软化症早期诊断困难。双光子骨密度检查早期即可显示骨矿物质含量的减少及丢失的程度。缺点是它不能区分矿物质丢失的原因是骨矿化不良、骨质疏松或骨吸收增强，但确可作为骨软化治疗后恢复的评定指标，比X线检测更为准确。
3.骨计量学检查 这是四环素双标记后行体内骨活检，然后用组织形态学方法定量检测骨计量学参数的一种方法，是诊断佝偻病和骨质软化症的一个重要手段，特别是对于诊断不清而又高度怀疑的患者，可为诊断提供有说服力的形态学依据。佝偻病和骨质软化症的诊断依据有3点：①类骨质宽度增加。②矿化沉积速率(MAR)下降，矿化延迟时间(MTT)明显延长。③骨表面被类骨质覆盖的百分比增加。正常人类骨质完全矿化平均需10～12天，类骨质宽度7～15µm，类骨质覆盖骨小梁表面约12%，MAR为0.6～1.0µm/d，而骨软化症患者类骨质宽度和类骨质覆盖百分比显著增加，类骨质宽度超过20µm，覆盖骨表面可增加到20%，前文提到的骨转换率高的疾病(又称非软骨病性类骨质增多症)虽也有类骨质增多，但它们类骨质宽度正常或减少。在低骨转换率的骨质疏松，类骨质覆盖百分比明显减低。由于矿化不良，骨质软化症矿化前沿缩小和不规则，矿化成熟延迟，表现为四环素双标记线增厚、分布弥散、距离缩小以致融合。由于骨软化症骨小梁表面的类骨质表面延长，类骨质增宽，品红染料容易进入骨组织，骨小梁内可见到粉红色的片状染色，而在正常骨组织则很难见到。
用细胞计数的方法可了解到骨质软化症活跃的成骨细胞数量增多，细胞体大，呈立方状和柱状，提示这些细胞覆盖的类骨质是新近合成的，由于活性维生素D缺乏，钙吸收减少，导致新合成的类骨质迟迟不能被矿化。而Paget氏骨病的骨构筑和板层骨结构发生紊乱，某些方面与甲旁亢相近，局部破骨细胞生成过多，骨吸收增加。
骨质软化症与佝偻病的鉴别诊断
首先应与其他原因引起的佝偻病鉴别。对临床诊断为维生素D缺乏性佝偻病，经用足量维生素D 3万µg(120万U)治疗后效果不佳，应考虑抗维生素D佝偻病，常与肾脏疾病有关。这类疾病包括：
1.维生素D依赖性佝偻病 有家族史，Ⅰ型发生于1岁以内婴儿，身材矮小，牙釉质生长不全。佝偻病性骨骼畸形。血液生化的特点有低钙血症，低磷酸盐血症，血碱性磷酸酶活性明显增高，氨基酸尿症。Ⅱ型发病年龄早，其特征有生后头几个月脱发，皮肤损害同时具有Ⅰ型的临床特点。
2.低血磷性抗D佝偻病 为伴性连锁遗传，亦可为常染色体显性或隐性遗传，故常有家族史。多见于1岁以后，2～3岁后仍有活动性佝偻病表现，常伴骨骼严重畸形。血液生化特点为血磷特低，尿磷增高。这类患者需终身补充磷合剂。
3.远端肾小管酸中毒 为先天性远曲肾小管分泌氢离子不足，以致钠、钾、钙阳离子从尿中丢失增多，排出碱性尿，血液生化改变，血钙、磷、钾低，血氯高，常有代谢性酸中毒。该类患者有严重的骨骼畸形，骨质脱钙，患儿身材矮小。
4.肾性佝偻病 可由于先天或后天原因引起肾功能障碍，导致血钙低，血磷高，1，25-(0H)2D3生成减退及继发性甲状旁腺功能亢进，骨质普遍脱钙，多见于幼儿后期，有原发疾病症状及小便、肾功能改变。
佝偻病的骨骼系统改变如头大，前囟大、迟闭，生长发育缓慢应与呆小病，软骨营养不良等鉴别。呆小病有特殊面容，下部量特短，伴智力低下，血钙、磷正常，X线检查骨化中心出现迟缓，但钙化正常。软骨营养不良，四肢粗短，血钙磷正常，X线显示长骨短粗和弯曲，干骺端变宽呈喇叭状，但轮廓光整。
骨质软化症与佝偻病的并发症
1.多数骨质软化症与佝偻病因血钙降低都不同程度伴有代偿性甲状旁腺功能增加，有的甚至出现明显的继发性甲旁亢。
2.佝偻病长骨骨干缺钙、软化因应力作用而弯曲，出现“O”形腿(膝内翻)、“X”形腿(膝外翻)及胫骨下部前倾，成军刀状畸形。严重佝偻病患者和婴幼儿佝偻病可因严重低血钙而出现手足搐搦，甚至惊厥、喉痉挛，发生窒息而死亡。
3.骨质软化症可导致骨盆变小，因骨盆骨软化，不能有效地支撑脊柱，导致盆腔器官下移，引起骨盆狭窄。
骨质软化症与佝偻病的预防和治疗方法
1.我国由于还未广泛使用钙和维生素D的强化食品，膳食中钙和维生素D含量普遍较低，加之我国北部地区冬季较长，日照时间短，3岁以下儿童佝偻病的发生率较多，而较年长儿童的亚临床型维生素D缺乏和妊娠、哺乳期骨质软化症也时有发生，因此对于骨质软化症与佝偻病的预防是非常必要和须持久进行的。据我国人群钙摄入量调查，绝大多数人在营养标准的80%以下，儿童有的仅为20%～50%，所以适量地补充钙剂对婴幼儿和妊娠末期、哺乳期、绝经后妇女及吸收功能不良的老年人也是必要的。儿童补钙应20～30mg/(kg.d)，绝经后妇女和老年人500mg/d，妊娠和哺乳期妇女补钙500～1000mg/d。长期服用钙者，间断服用更为合理，因为已证实，高钙可增加铝的净吸收率，对老年人尤为不利，它可促使脑软化和骨质疏松的发生，高钙吸收长时间，还会发生代偿性肠钙的净吸收率下降，故服钙剂2个月，可间断1个月。每次补充钙剂定额应分为550mg剂量或更小些来分次服用，这样钙的净吸收率会更高些。对少数儿童长期应用钙剂时，会有食欲减退、大便秘结甚至伴贫血，这时不必强调常规钙剂的供给，应给高钙饮食。
2.寻找病因，针对病因进行治疗 防止畸形：采用支具保护，矫正及防止畸形加重。对下肢畸形可采用支具或截骨术治疗。
3.避免早婚多产，注意健康管理。
骨质软化症与佝偻病的中医治疗
辨证论治：
骨质软化症与佝偻病的西医治疗
(一)治疗
药物治疗：寻找病因，针对病因进行治疗，如分别给予维生素D及衍生物、降钙素、磷酸盐等。部分患者因遗传因素所致的佝偻病和骨质软化症目前尚无有效的治疗手段。
对于营养性维生素D缺乏佝偻病和骨软化症，通常小量到中等剂量的维生素D治疗就可以治愈。除病因治疗外，主要是补充维生素和钙剂。
1.维生素D 目前常用的维生素D制剂有鱼肝油、浓缩鱼肝油、维生素D2和D3及一些维生素D活性代谢物和维生素D衍生物，如25-(OH)D3、1α-(OH)D3、1，25-(0H)2D3、双氢速甾醇(DHT)。一般用母体维生素D制剂，即维生素D2或D3就足以有效，二者疗效相同。轻症可用鱼肝油或浓缩鱼肝油，较重的病人需直接肌注维生素D2或D3。除非病人有严重佝偻病和骨质软化症或伴有严重低血钙，用活性维生素D约可较母体维生素D提前一个月见效。但双氢速甾醇治疗本病疗效较差，该药有类似PTH。作用，治疗甲旁低疗效更优。对于不同类型、不同年龄佝偻病和骨质软化症的治疗及预防所用维生素D量(表3)。
(1)维生素D代谢缺陷肝脏25-(OH)D3生成减少：这一类佝偻病和骨软化症要积极治疗原发病，另外每天给中等剂量的维生素D或口服25-(OH)D3就可治愈。但在原发性胆汁性肝硬化病人，显示有慢性维生素D耗尽，短期的维生素D无效，而需要较长时间的维生素D治疗。肝病患者用25-(OH)D3治疗更优，因它不用在肝脏羟化，易溶于水可更好地被吸收，较维生素D2或D3吸收时依赖胆盐更少。剂量：轻度者可从50µg/d开始，严重者1130～200µg/d口服，最高可用到300µg/d。预防每天口服20µg。早产儿维生素D需求比足月婴儿增加3～6倍，故治疗的维生素D剂量比推荐给正常儿童的剂量要大，每天4000U。
(2)遗传性维生素D依赖性佝偻病：用一般剂量的维生素D和25-(0H)D3治疗无效，只有给大剂量维生素D(即一般治疗量的数倍到数十倍)症状才能减轻，而给生理剂量的阿法骨化醇，比母体维生素D剂量小100倍即可有效。但需终身用药，一旦中断服用，表现可再次出现，故称维生素D依赖性佝偻病。疾病活动期需给母体维生素D4万～8万U/d或25-(0H)D375～150µg/d，维持量维生素D20万U/周或25-(OH)D350～70µg/d。如用1，25-(0H)2D3可给1.5～2.5µg/d，维持量0.75～1µg/d，也可用lα-(OH)D3 2～4µg/d。
(3)慢性肾脏疾患所致佝偻病和骨质软化症(肾性骨病)：处理时首先要积极治疗原发病，纠正代谢性酸中毒。肾功能不全者应早期给予磷结合剂氢氧化铝凝胶，抑制高血磷，可预防和延缓肾性骨病的发生，也可使软组织钙化减少。给予普通的维生素D制剂疗效不好，应优选阿法骨化醇0.25～2µg/d，也可用1α-(OH)D31～3µg/d，无条件时，给普通维生素D，则需大剂量使用。
(4)甲状旁腺功能减退及假性甲状旁腺功能减退：如用母体维生素D，需大剂量，1万～40万U/d不等，应定期复查血、尿钙。注意常有血钙未完全达到正常就可出现高尿钙的情况，出现这种情况应及时减量，以防过高的尿钙导致泌尿系统结石和肾钙化，噻嗪类衍生物可减少尿钙丢失。双氢速甾醇(DHT)因有类似PTH作用，用于本病治疗疗效明显，其油剂(又称ATl0)每天1～3ml，好转后改为0.5～1ml/d维持。也可用1α-(0H)D32～4µg/d，或1，25-(OH)2D30.5～2.5µg/d，在服用上述维生素D制剂的同时需补充钙剂，并注意降低血磷，可用氢氧化铝凝胶。
(5)遗传性维生素D抵抗性佝偻病：治疗依照具体情况而定。①还有一定敏感性时，用比维生素D依赖性佝偻病Ⅰ型更大剂量的维生素D。有报道用极高剂量的母体维生素D 280万U/d或25-(OH)D35mg/d可能治愈某些病人，使骨病变和生物学指标正常。更严重的最好用高剂量的活性维生素D，l，25-(OH)2D317µg/d,治疗中允许病人保持较高浓度的1，25-(OH)2D3。②病人对任何形式、任何剂量维生素D无血钙反应，就需要给予高剂量口服或静脉钙剂。可每天或隔天一次静脉滴注元素钙500～1000mg加入500～1000ml等渗溶液中，滴注持续12h。最大剂量的元素钙有用到5g/d的报道，本病也有少数患者可自发性缓解。
(6)骨矿化部位的矿物质缺乏的钙缺乏综合征、慢性低磷血症：治疗应包括：①应根据不同病因进行治疗。②最基础治疗是补充磷，一般分～6次给予，婴儿0.75g/d，儿童1.5～2g/d，成人可用到3～4g/d。③补充磷可影响肠钙吸收，故应加强钙剂补充，一般给元素钙0.5～1g/d。④要给予大剂量的维生素D2或D3 1万～40万U/d或1，25-(OH)2D3 1～4µg/d及1α-(0H)D3 2～8µg/d，并注意个体差异，定期监测血尿钙、磷。
(7)骨矿化部位的矿物质缺乏的X连锁家族性低磷血症：治疗包括：①大剂量维生素D治疗，可给维生素D，或D3 5万～15万U/d，但最好用活性维生素D，1，25-(OH)2D3从0.5～1µg/d开始逐渐增量，或1α-(0H)D3 2～4µg/d。②单纯服用维生素D常疗效不佳。虽然较大量阿法骨化醇有可能使骨病变好转，但可引起高血钙、高尿钙，而且低磷血症可能持续存在。而维生素D、磷制剂联合治疗既减少维生素D用量，又能避免因单纯使用磷酸盐使血钙降低而继发甲旁亢，加重骨病变。每天可给予元素磷1～4g，分4次口服，至少使血磷维持在1mmol/L(3.1mg/dl)左右，空腹血磷达到完全正常不太可能。③有作者建议用维生素D、钙、磷同时治疗，可减少维生素D用量，又建议小剂量磷口服(1～2g/d)，因大剂量磷有时不易耐受可致腹泻、胃炎和降低血钙。
(8)肾小管的损害：严重的肾小管损害导致佝偻病和骨软化症，治疗包括：①有酸中毒者，最重要的是纠正酸中毒，可服用碳酸氢钠，儿童1～5g/d，成人为5～10g/d。有高氯酸血症则首选用枸橼酸溶液治疗，成分为枸橼酸钠98g、枸橼酸140g加水至l000ml。成人口服50～100ml/d，儿童为1～3ml/(kg.d)。该液每毫升含钠1mmol。如病人同时有低钾，可用复方枸橼酸溶液：枸橼酸钾100g、枸橼酸钠100g加水至1000ml，每毫升含钾、钠各1mmol，含HCO3-2mmol，每天60ml，分3次口服。碱剂常需终身服用。②如有低血钙，在口服碱性制剂前应及时补充钙剂，给予元素钙1g/d。③肾小管酸中毒者在纠正酸中毒后，骨病变仍无明显改善或痊愈，可给维生素D 1000～50000U/d。已有肾钙化、肾结石者不宜服用钙剂及维生素D。范可尼综合征者需较大量维生素D，儿童4000～10000U/d，成人2万～20万U/d或首选1，25-(0H)2D3 0.25～1g/d，也可用1α-(0H)2D3。注意定期复查血、尿钙，特别是尿钙，避免高尿钙进一步导致肾功能损害。低血磷明显者加服中性磷溶液，骨病一旦纠正可停用维生素D。
(9)镁缺乏综合征：佝偻病骨软化伴有明显低镁血症，用维生素D、钙剂治疗不佳者，应及时补充镁剂。轻中度低血镁可给予口服补镁，葡萄糖酸镁10ml(含元素镁58.6mg)，3次/d;或10%～25%硫酸镁10～20ml，1～3次/d，根据病人的耐受量，如不出现胃部症状、腹泻，则给予维持。重度低血镁可给肌注或静脉点滴镁剂60～100mg/d，分3次给予，3～4天后减量;也可用2%硫酸镁500ml静脉点滴，4～6h以上滴完。
(10)磷酸酶过少症还没有满意的治疗方法：有报告大剂量口服中性磷溶液每天1.25～3.0g有一定疗效，X线示骨钙化有改善，血磷仅轻度升高。近年有人报告用氟化钠药物(氟离子40mg/d)可使血碱性磷酸酶增加，骨质病变有一定程度好转。
(11)低转换性骨软化症治疗包括：去除铝来源;静脉滴注去铁胺，以螯合铝并能去除组织内铝，剂量每周1～2g，持续数月。
(12)干骺端软骨发育不良 卧床休息一段时间后，可有自发治愈的倾向。用维生素D治疗无效，应注意与维生素D缺乏和维生素D代谢缺陷性佝偻病区别，以免大剂量维生素D治疗，导致维生素D中毒。
2.钙剂 营养性维生素D缺乏的治疗除补充维生素D外，也应同时给一定的钙剂治疗。一是因为不少患者在维生素D吸收不良同时伴有钙的吸收障碍，补充维生素D虽可促进肠钙吸收，但普通饮食一时难以提供多量的钙离子。二是因为维生素D治疗促进大量钙离子进入骨，导致血钙更低，及时补充钙剂可预防手足搐搦的发生。目前国内钙制剂很多，需强调的是，不管使用何种钙剂，均应以补充元素钙的量为准。佝偻病患儿应补元素钙50mg/(kg.d)，成人一般至少补元素钙1～1.5g/d。低血钙明显而无胃肠疾患者，可短期给含钙量高、能产生更多离子钙的食物，也可用10%葡萄糖酸钙10～20ml稀释后缓慢静推或静滴。
3.其他 天然日光浴和人工紫外线照射(波长240～315nm)疗法也是治疗佝偻病和骨质软化症简便和经济的方法。
4.注意事项 治疗中应注意以下几点：①应密切观察给药后症状、生化指标和骨X线的改变。有效时治疗后数天就可表现肌力增加，骨痛减轻，7～10天血钙、磷上升和AKP下降，2～3周可有骨X线的改善，如没有这些变化应考虑诊断的正确性或还存在着其他因素，骨骼修复常需2～4个月。②在用药最初几天，可有短暂的血钙、尿钙降低和AKP升高。这并不标志治疗无效，而是维生素D促进钙离子进入骨中，加强了钙化作用的结果。补以充足的钙可使血钙较快恢复和预防手足搐搦的发生。③因维生素D2或D3可在体内脂肪贮存，所以在给药不合作或不适宜的情况下，可间断肌注维生素D 20～40U，一般1～2次，至少间隔一个月给就够了。因个体敏感性不同，这种给药方法还有高血钙危险性。新生儿、婴儿因没有较多的脂肪贮存，不宜用这种治疗方法。④对于有急性手足搐搦症状患者可用阿法骨化醇，但不推荐做维持治疗。阿法骨化醇半衰期很短，不能在体内贮存，也不能调节刺激体内维生素D代谢内源性产物的产生。⑤应强调不管用何种维生素D制剂，均应定期检查血、尿钙情况。母体维生素D在体内蓄积时问较长，通常停药3～6个月作用才完全消失。持续大量使用，如每天超过2万U，时间超过一个月，就有可能引起维生素D中毒。1α-(0H)D3或1，25-(OH)2D3虽半衰期短，但作用强，升高血钙快。开始大剂量治疗至少应每周查1次，长期治疗至少1个月应检查1次。24h尿钙排泄男性大于300mg、女性大于250mg就为高钙尿症，它常先于高钙血症发生，是维生素D过量的最早表现。
骨质软化症与佝偻病的护理
预后
1.佝偻病长骨骨干缺钙、软化因应力作用而弯曲，出现“O”形腿(膝内翻)、“X”形腿(膝外翻)及胫骨下部前倾，成军刀状畸形。严重佝偻病患者和婴幼儿佝偻病可因严重低血钙而出现手足搐搦，甚至可致全身惊厥、喉痉挛，发生窒息而死亡。
2.骨质软化症可导致骨盆变小，因骨盆骨软化，不能有效地支撑脊柱，导致盆腔器官下移，引起骨盆狭窄。
3.骨质软化症还可并发代偿性甲状旁腺功能亢进，长期活动减少可发生失用性肌萎缩。可使颈椎变短，腰椎前凸，胸椎后凸，导致脊柱侧弯畸形、驼背，身高缩短。
日常注意事项：
1.多作户外活动，多晒太阳，注意添加辅食，多食富含维生素D的食物。
2.按病情轻重应用维生素D剂，同时给予适量的钙剂。
3.可内服龙牡壮骨冲剂、炒鸡蛋壳粉。
4.对遗有骨胳畸形者，应加强体格锻炼，严重者，适时手术矫形。
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