高氨血症

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高氨血症(hyperammonemia)也称高血氨症,是一种尿素循环代谢病,是一组以血氨增高为共同特点的新生儿期或儿童期代谢障碍。甚至能够引发脑病而死亡。 分为原发性继发性肝功能严重损伤时尿素合成障碍导致血氨浓度升高。  

病理

人体每天摄入的蛋白,在肠道中经消化分解可产生一定量的氨类。氨系有毒物质,但经肝脏尿素合成酶作用后合成尿素而解除毒性。此过程所需尿素合成酶中含有生物素成分,如体内生物素不足,酶活性下降,氨便不能顺利代谢,则可引起高氨血症。  

临床诊断

1.血氨增高 本病时血氨常为234.8~587μmol/L(400~1000μg/dl),正常值为27~82μmol/L(46~139μg/dl)。高氨血症昏迷时,血氨可高达352.2~1526.2μmol/L(600~2600μg/dl)。

2.氨基酸定量分析 检查血和尿的氨基酸,以判定有无特异性增高。应特别注意谷氨酸谷氨酰胺丙氨酸瓜氨酸精氨酸和精氨酰琥珀尿的定量分析,以区别尿素循环的酶缺陷。

3.蛋白负荷试验 尿素循环障碍时,对蛋白食不耐受,可做蛋白负荷试验以供临床诊断和杂合子检出。早餐自然进食,给蛋白质1g/kg,观察血氨以及血、尿中氨基酸和乳清酸的变化,每2小时测1次,共3次。

4.测血葡萄糖血气分析,尿中有机酸 尿素循环障碍时常有呼吸性碱中毒有机酸尿症也常伴高氨血症,但与尿素循环疾病不同,因其血糖降低,有代谢性酸中毒,尿中排出特异的有机酸。

5.酶活性测定 氨甲酰磷酸合成酶(CPS)活性缺乏引起的高氨血症需经皮做肝活检以测定CPS活性。鸟氨酸氨甲酰基转移酶(OTC)缺乏的诊断也需测肝细胞OTC活性。瓜氨酸血症的诊断应测精氨基琥珀酸合成酶(AS)的活性是否缺乏,此时可用肝细胞或皮肤成纤维细胞的酶。精氨基琥珀酸尿症时,可测肝细胞、末梢红细胞、皮肤成纤维细胞内精氨基琥珀酸裂解酶(AL)的活性。疑为精氨酸血症时,应测肝、红细胞、白细胞精氨酸酶的活性。 6.基因分析 可以用分子遗传学方法进行DNA诊断的有OTC缺乏和CPS缺乏。

7.杂合子检出 可根据家系分析、蛋白负荷试验、基因分析或酶活性检查。

脑电图检查有异常脑波,有条件时做脑CT检查,其他常规检查有B超和X线等检查  

高氨血症的治疗

[1]应尽快从体内排出血氨,同时给予足够的热量及必需氨基酸以减少体内蛋白质得分解。

[2]静脉输入足量的液体及电解质,为补充热量可加入葡萄糖及胰岛素,静脉输入脂肪每天1g/kg。

[3]静脉输入苯甲酸钠苯乙酸钠。由于肾脏对氨的清除能力低下,因此有必要使氨形成一种易于被肾脏清除的化合物,苯甲酸钠能与内源性的甘氨酸结合形成马尿酸,后者的肾脏清出率甚高,苯乙酸钠与谷氨酸结合形成苯乙酸谷氨酸而易与从尿中排出。急救时可用苯甲酸钠及苯乙酸钠各250mg/kg加入10%葡萄糖,液体量按20ml/kg,于2小时内静脉输入,以后每日给苯甲酸钠和苯乙酸钠各250~500mg/kg静脉输入。

[4]盐酸精氨酸 除因精氨酸酶缺陷所致的高氨血症外,其余的病例均可采用精氨酸治疗。精氨酸既可促进氨的排出,同时有补充体内必须的氨基酸。对新生儿首次发生的高氨血症而病因未明时,在急救时可给予精氨酸。对于继发于有机酸血症的高氨血症,精氨酸无治疗作用。苯甲酸、苯乙酸、精氨酸同时应用可取的最佳的疗效,在首次用药后应持续静点直至急性危重症好转。

[5]血液透析腹膜透析 在上诉方法治疗数小时时血氨水平无明显下降,应采用血液透析或腹膜透析疗法。腹膜透析数小时后血氨水平可明显下降,大多数经48小时透析血氨水平可恢复正常。

[6]新霉素乳果糖 为了减少肠道细菌产氨,应尽早鼻饲或灌肠给予新霉素或乳果糖,患儿经急救措施神经危重症状得以缓解,但可能还需数日神志才能完全恢复清醒。

[7]饮食治疗 患者应限制蛋白质的摄入,每天供给蛋白质1~2g/kg。

[8]补充肉碱 在以上治疗中应补充肉碱,因苯甲酸和苯乙酸都可引起体内肉碱缺乏。

[9]此外该类患儿惊厥不能应用丙戊酸,因此药可诱发高氨血症。