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中医内科学/便秘
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{{Hierarchy header}} [[便秘]]是指由于[[大肠]][[传导]]功能失常导致的以大便排出困难,[[排便]]时间或排便间隔时间延长为临床特征的一种[[大肠病]]证。 便秘既是一种独立的病证,也是一个在多种急慢性[[疾病]]过程中经常出现的[[症状]],本节仅讨论前者。中医药对本病证有着丰富的治疗经验和良好的疗效。 《[[内经]]》中已经认识到便秘与脾胃受寒,肠中有热和[[肾病]]有关,如《[[素问]].厥论篇》曰:“[[太阴]]之厥,则[[腹满]]膑胀,[[后不利]]。”《素问.举痛论篇》曰:“热气留于[[小肠]],肠中痛,[[瘅热]][[焦渴]],则坚干不得出,故痛而闭不通矣。”《[[灵枢]].[[邪气]][[脏腑]][[病形]]》曰:“[[肾脉]]微急,为[[不得前后]]。”仲景对便秘已有了较全面的认识,提出了寒、热、虚、实不同的发病机制,设立了承气汤的苦寒[[泻下]],[[麻子仁丸]]的[[养阴]][[润下]],[[厚朴三物汤]]的[[理气]]通下,以及蜜煎导诸法,为后世[[医家]]认识和治疗本病确立了基本原则,有的方药至今仍为临床治疗便秘所常用。[[李东垣]]强调饮食劳逸与便秘的关系,并指出治疗便秘不可妄用[[泻药]],如《[[兰室秘藏]].[[大便]]结燥门》谓:“若饥饱失节,[[劳役过度]],损伤[[胃气]],及食辛热厚味之物,而助[[火邪]],伏于血中,耗散[[真阴]],[[津液]]亏少,故[[大便燥结]]。”“大抵治病,不可一概用[[巴豆]]、牵牛之类下之,损其津液,[[燥结]]愈甚,复下复结,极则以至引导于下而不通,遂成不救。”程钟龄的《[[医学心悟]].[[大便不通]]》将便秘分为“[[实秘]]、[[虚秘]]、[[热秘]]、[[冷秘]]”四种类型,并分别列出各类的症状、治法及方药,对临床有一定的参考价值。 西医学中的功能性便秘,即属本病范畴,[[肠易激综合征]],[[肠炎]]恢复期、[[直肠]]及[[肛门]]疾病所致之便秘,药物性便秘,[[内分泌]]及[[代谢性疾病]]所致的便秘,以及肌力减退所致的便秘等,可参照本节[[辨证论治]]。 【病因[[病机]]】 便秘的病因是多方面的,其中主要的有[[外感]][[寒热]]之邪,内伤饮食情志,病后体虚,[[阴阳]][[气血不足]]等。本病病位在大肠,并与脾胃肺[[肝肾]]密切相关。[[脾虚]]传送[[无力]],糟粕内停,致大肠传导功能失常,而成便秘;胃与肠相连,[[胃热]]炽盛,下传大肠,燔灼津液,[[大肠热]]盛,燥屎内结,可成便秘;肺与大肠相[[表里]],肺之[[燥热]]下移大肠,则大肠传导功能失常,而成便秘;[[肝主疏泄]][[气机]],若[[肝气郁滞]],则[[气滞]]不行,腑气不能畅通;肾主[[五液]]而司二便,若[[肾阴不足]],则[[肠道]]失润,若[[肾阳不足]]则大肠失于温煦而传送无力,大便不通,均可导致便秘。其病因病机归纳起来,大致可分如下几个方面: 1.[[肠胃]][[积热]]素体[[阳盛]],或[[热病]]之后,余热留恋,或肺热肺燥,下移大肠,或过食醇酒厚味,或过食辛辣,或过服热药,均可致肠胃积热,耗[[伤津]]液,肠道干涩失润,粪质干燥,难于排出,形成所谓“热秘”。如《[[景岳全书]].秘结》曰:“[[阳结]]证,必因邪火有余,以致津液干燥。” 2.气机郁滞忧愁思虑,脾[[伤气]]结;或[[抑郁]]恼怒,[[肝郁]]气滞;或久坐少动,[[气机不利]],均可导致腑[[气郁]]滞,通降失常,传导失职,糟粕内停,不得下行,或欲便不出,或出而不畅,或大便干结而成[[气秘]]。如《[[金匮翼]].便秘》曰:“气秘者,气内滞而物不行也。” 3.[[阴寒]]积滞恣食生冷,凝滞胃肠;或外感寒邪,直[[中肠]]胃;或过服寒凉,阴寒内结,均可导致阴寒内盛,凝滞胃肠,传导失常,糟粕不行,而成冷秘。如《金匮翼.便秘》日:“冷秘者,寒冷之气,横于肠胃,凝阴固结,[[阳气]]不行,津液不通。” 4.[[气虚]]阳衰饮食[[劳倦]],脾胃受损;或素体虚弱,阳气不足;或年老体弱,气虚阳衰;或久病产后,[[正气]]未复;或过食生冷,损伤阳气;或苦寒攻伐,[[伤阳]]耗气,均可导致气虚阳衰,气虚则大肠传导无力,[[阳虚]]则肠道失于温煦,阴寒内结,便下无力,使排便时间延长,形成便秘。如《景岳全书,秘结》曰:“凡[[下焦]]阳虚,则阳气不行,阳气不行则不能传送,而阴凝于下,此阳虚而[[阴结]]也。” 5.阴亏血少素体[[阴虚]];津亏血少;或病后产后,[[阴血]]虚少;或[[失血]]夺汗,伤津[[亡血]];或年高体弱,阴血亏虚;或过食辛香燥热,损耗阴血,均可导致阴亏血少,[[血虚]]则大肠不荣,阴亏则大肠干涩,肠道失润,[[大便干结]],便下困难,而成便秘。如《[[医宗必读]].大便不通》说:“更有老年津液干枯,妇人产后亡血,及[[发汗]]利[[小便]],病后血气未复,皆能秘结。” 上述各种病因病机之间常常相兼为病,或互相转化,如肠胃积热与气机郁滞可以并见,阴寒积滞与阳气虚衰可以相兼;气机郁滞日久[[化热]],可导致[[热结]];热结日久,耗[[伤阴]]津,又可转化成阴虚等等。然而,便秘总以[[虚实]]为纲,冷秘、热秘、气秘属实,阴阳气血不足所致的虚秘则属虚。虚实之间可以转化,可由虚转实,可因虚致实,而虚实并见。归纳起来,形成便秘的基本病机是邪滞大肠,腑[[气闭]]塞不通或肠失温润,推动无力,导致大肠传导功能失常。 【[[临床表现]]】 本病主要临床特征为大便排出困难,排便时间或/及排便间隔时间延长,粪质多于硬。其表现或粪质干硬,排出困难,排便时间、排便间隔时间延长,大便次数减少,常三五日、七八日,甚至更长时间解一次大便,每次解大便常需半小时或更长时间,常伴[[腹胀]][[腹痛]],[[头晕]][[头胀]],[[嗳气]]食少,[[心烦]][[失眠]]等症;或粪质干燥坚硬,排出困难,排便时间延长,常由于排便努挣导致[[肛裂]]、[[出血]],日久还可引起[[痔疮]],而排便间隔时间可能正常;或粪质并不干硬,也有便意,但排便无力,排出不畅,常需努挣,排便时间延长,多伴有汗出、[[气短乏力]]、[[心悸]]头晕等症状。由于燥屎内结,可在左下腹扪及质地较硬的条索状包块,排便后消失。本病起病缓慢,多属[[慢性病]]变过程,多发于中老年和女性。 【诊断】 1.大便排出困难,排便时间或/及排便间隔时间延长,粪质多干硬。起病缓慢,多属慢性病变过程。 2.常伴有腹胀腹痛,头晕头胀,嗳气食少,心烦失眠,肛裂、出血、痔疮,以及汗出,气短乏力,心悸头晕等症状。 3.发病常与外感寒热,内伤饮食情志,脏腑失调,坐卧少动,年老体弱等因素有关。 4.[[纤维]]结肠镜等有关检查,常有助于便秘的诊断和鉴别诊断。 【鉴别诊断】 积聚积聚、便秘均可在[[腹部]]出现包块。但便秘者,常出现在左下腹,而积聚的包块在腹部各处均可出现;便秘多可扪及条索状物,积聚则形状不定;便秘之包块排便后消失,积聚之包块则与排便无关。 【辨证论治】 '''[[辨证]]要点''' 辨寒热虚实粪质干结,排出艰难,[[舌淡苔白]]滑,多属寒;粪质干燥坚硬,便下困难,[[肛门灼热]],[[舌苔黄]]燥或垢腻,则属热;年高体弱,久病[[新产]],粪质不干,欲便不出,便下无力,心悸[[气短]],[[腰膝酸软]],四肢不温,舌淡苔白,或大便于结,[[潮热]][[盗汗]],[[舌红]]无苔,[[脉细数]],多属虚;年轻气盛,腹胀腹痛,嗳气频作,[[面赤]][[口臭]],[[舌苔厚]],多属实。 '''治疗原则''' 根据便秘[[实证]]邪滞大肠,腑气闭塞不通;[[虚证]]肠失温润,推动无力,导致大肠传导功能失常的基本病机,其治疗当分虚实而治,原则是实证以[[祛邪]]为主,据热、冷、气秘之不同,分别施以[[泻热]]、温散、理气之法,辅以导滞之品,[[标本]]兼治,邪去便通;虚证以养正为先,依阴阳气血亏虚的不同,主用[[滋阴]][[养血]]、[[益气温阳]]之法,酌用甘温润肠之药,标本兼治,正盛便通。[[六腑以通为用]],大便干结,解便困难,可用[[下法]],但应在辨证论治基础上以润下为基础,个别证型虽可暂用攻下之药,也以[[缓下]]为宜,以大便软为度,不得一见便秘,便用大黄、[[芒硝]]、巴豆、牵牛之属。 '''分证[[论治]]''' 『实秘』 .肠胃积热- 症状:大便于结,腹胀腹痛,面红[[身热]],[[口干]]口臭,心烦不安,[[小便短赤]],[[舌红苔黄]]燥,[[脉滑]]数。 治法:泻热导滞,[[润肠通便]]。 方药:麻子仁丸。 方中大黄、[[枳实]]、[[厚朴]][[通腑泄热]],[[火麻仁]]、[[杏仁]]、[[白蜜]]润肠通便,[[芍药]]养阴和营。此方泻而不峻,润而不腻,有通腑气而行津液之效。若津液已伤,可加[[生地]]、[[玄参]]、[[麦冬]]以养阴[[生津]];若兼郁[[怒伤肝]],易怒[[目赤]]者,加服[[更衣丸]]以[[清肝]][[通便]];若燥热不甚,或药后通而不爽者,可用[[青麟丸]]以通腑缓下,以免再秘。 本型可用[[番泻叶]]3-9g开水[[泡服]],代茶随意饮用。 .气机郁滞 症状:大便于结,或不甚干结,欲便不得出,或便而不畅,[[肠鸣]][[矢气]],腹中胀痛,[[胸胁满]]闷,嗳气频作,饮食减少,[[舌苔薄]]腻,[[脉弦]]。 治法:顺气导滞。 方药:[[六磨汤]]。 方中[[木香]][[调气]],[[乌药]]顺气,[[沉香降气]],大黄、[[槟榔]]、枳实[[破气]][[行滞]]。可加厚朴、[[香附]]、[[柴胡]]、[[莱菔子]]、炙[[枇杷叶]]以助理气之功。若气郁日久,郁而[[化火]],可加[[黄芩]]、[[栀子]]、[[龙胆草]][[清肝泻火]];若[[气逆]]呕吐者,可加[[半夏]]、[[旋覆花]]、[[代赭石]];若[[七情]]郁结,[[忧郁]]寡言者,加[[白芍]]、柴胡、[[合欢皮]][[疏肝解郁]];若[[跌仆]]损伤,腹部术后,便秘不通,属[[气滞血瘀]]者,可加[[桃仁]]、红花、[[赤芍]]之类[[活血化瘀]]。 .阴寒积滞 症状:大便艰涩,腹痛[[拘急]],胀满[[拒按]],[[胁下偏痛]],[[手足不温]],[[呃逆]][[呕吐]],[[舌苔白腻]],脉弦紧。 治法:温里散寒,通便导滞。 方药:[[大黄附子汤]]。; 方中[[附子]]温毕散寒,大黄荡除积滞,[[细辛]]散寒止痛。可加枳实、厚朴、木香助泻下之力,加[[干姜]]、[[小茴香]]以增散寒之功。 『虚秘』 .气虚 症状:粪质并不干硬,也有便意,但临厕排便困难,需努挣方出,挣得汗出[[短气]],便后[[乏力]],体质虚弱,[[面白]]神疲,肢倦懒言,舌淡苔白,[[脉弱]]。 治法:[[补气]][[润肠]],[[健脾]]升阳。 方药:[[黄芪]]汤。 方中黄芪大补脾肺之气,为方中[[主药]],火麻仁、白蜜润肠通便,[[陈皮]]理气。若气虚较甚,可加[[人参]]、[[白术]],“中气足则便尿如常”,气虚甚者,可选用[[红参]];若气虚下陷[[脱肛]]者,则用[[补中益气汤]];若[[肺气不足]]者,可加用[[生脉散]];若日久[[肾气]]不足,可用[[大补元煎]]。 .血虚 症状:大便干结,排出困难,面色无华,心悸气短,[[健忘]],[[口唇]]色淡,脉细。 治法:养血润肠。 方药:[[润肠丸]]。 方中[[当归]]、生地滋阴养血,火麻仁、桃仁润肠通便,[[枳壳]][[引气]]下行。可加玄参、[[何首乌]]、[[枸杞子]]养血润肠。若兼气虚,可加白术、[[党参]]、黄芪[[益气]]生血,若血虚已复,大便仍干燥者,可用[[五仁丸]]润滑肠道。 .阴虚 症状:大便干结,如羊屎状,形体[[消瘦]],头晕[[耳鸣]],心烦失眠,潮热盗汗,[[腰酸]]膝软,[[舌红少苔]],脉细数。 治法:[[滋阴润肠]]通便。 方药:[[增液汤]]。 方中玄参、麦冬、生地滋阴润肠,生津通便。可加芍药、[[玉竹]]、[[石斛]]以助养阴之力,加火麻仁、[[柏子仁]]、[[瓜蒌仁]]以增润肠之效。若[[胃阴]]不足,口干[[口渴]]者,可用[[益胃汤]];若肾阴不足,腰酸膝软者,可用[[六味地黄丸]]。 .阳虚 症状:大便或干或不干,皆排出困难,小便清长,面色觥白,四肢不温,腹中冷痛,得热痛减,腰膝冷痛,舌淡苔白,脉沉迟。 治法:[[温阳]]润肠。 方药:[[济川煎]]。 方中[[肉苁蓉]]、[[牛膝]][[温补肾阳]],润肠通便;当归养血润肠;[[升麻]]、[[泽泻]]升清降浊;枳壳宽肠下气。可加[[肉桂]]以增温阳之力。 若老人虚冷便秘,可用[[半硫丸]];若[[脾阳]]不足,[[中焦虚寒]],可用[[理中]]汤加当归、芍药;若肾阳不足,尚可选用[[金匮肾气丸]]或[[右归丸]]。 便秘尚有外[[导法]],如《[[伤寒论]]》中的[[蜜煎导法]],对于大便干结坚硬者,皆可配合使用。 【转归预后】 由于腑气不通,[[浊气]]不降,便秘常可引起腹胀,腹痛,头晕头胀,[[食欲减退]],睡眠不安等症,便秘日久,可引起肛裂、痔疮。便秘一病,若积极治疗,并结合饮食、情志、运动等调护,多能在短期内治愈,年老体弱及产后病后等体虚便秘;,多为气血不足,阴寒凝聚,治疗宜缓缓图之,难求速效。 【预防与调摄】 应注意饮食调节,便干量少者,适当多食富含纤维素的粗粮、[[蔬菜]]、水果、避免辛辣[[燥火]]之食。增加体力活动,加强[[腹肌]]锻炼,避免久坐少动。应保持心情舒畅,戒忧思恼怒。养成定时排便的习惯。 【结语】 便秘是临床上的[[常见病]]证,以大便排出困难,排便时间或/及排便间隔时间延长,大多粪质干硬为临床特征。诊断时应与积聚相鉴别。便秘的病因主要有外感寒热之邪,内伤饮食情志,病后体虚,阴阳气血不足等。本病病位在大肠,并与脾胃肺肝肾密切相关。形成便秘的基本病机是邪滞大肠,腑气闭塞不通或肠失温润,推动无力,导致大肠传导功能失常。辨证以寒热虚实为要点。其治疗当分虚实而治,原则是实证以祛邪为主,据热、冷、气秘之不同,分别施以泻热、温散、理气之法,辅以导滞之晶;虚证以养正为先,依阴阳气血亏虚的不同,主用滋阴养血,益气温阳之法,酌用甘温润肠之药。大便干结,解便困难,可用下法,但注意应在辨证论治基础上辅以下法,并以润下为基础,个别证型虽可暂用攻下之药,也以缓下为宜,以大便软为度,不得—见便秘,便用大黄,芒硝、巴豆、牵牛之属,以防愈下愈结。 【文献摘要】 《伤寒论.辨[[脉法]]》:“问曰:脉有阳结阴结者,何以别之?答曰:其[[脉浮]]而数,能食不大便者,此为实,名曰阳结也,期十七日当剧;其脉沉而迟,[[不能食]],身体重,大便反硬,名曰阴结也,期十四日当剧。” 《[[金匮要略]].五脏风冷积聚[[病脉]]证并治》:“[[趺阳脉]]浮而涩,浮则胃气强,涩则[[小便数]],浮涩相搏,大便则坚,其脾为约,麻子仁丸主之。” 《兰室秘藏.大便结燥门》:“治病必究其源,不可一概以牵牛、巴豆之类下之。损其津液,燥结愈甚,复下复结,极则以至导引于下而不通,遂成不救。” 《重订严氏[[济生方]].秘结论治》:“夫[[五秘]]者,[[风秘]]、气秘、[[湿秘]]、[[寒秘]]、热秘是也。更发汗利小便,及妇人新产亡血,陡耗津液,往往皆令人秘结。” 《景岳全书.秘结》:“秘结证,凡属老人、[[虚人]]、[[阴脏]]人及产后、病后、[[多汗]]后,或小水过多,或亡血失血大吐大下之后,多有病为燥结者,盖此非气血之亏,即津液之耗。凡此之类,皆须详察虚实,不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、[[芫花]]、[[大戟]]等药,及承气、神芎等剂。虽今日暂得痛快,而[[重虚]]其虚,以致根本日竭,则明日之结,必将更甚,愈无可用之药矣。” 《[[万病回春]].大便闭》:“身热烦渴,大便不通者,是[[热闭]]也;久病人虚,大便不通者,是[[虚闭]]也;因汗出多大便不通者,[[精液]]枯竭而闭也;风证大便不通者,是[[风闭]]也;老人大便不通者,是血气枯燥而闭也;虚弱并产妇及失血、大便不通者,血虚而闭也;多食辛热之物,大便不通者,,[[实热]]也。” 《谢映庐[[医案]].[[便闭]]门》:“治大便不通,仅用大黄、巴霜之药,奚难之有?但攻法颇多,古人有通气之法,有[[逐血]]之法,有[[疏风]][[润燥]]之法,有流行[[肺气]]之法,气虚多汗,则有[[补中益气]]之法;[[阴气]][[凝结]],则有开冰解冻之法,且有导法、[[熨法]]。无往而非通也,岂仅大黄、巴霜哉。” 【现代研究】 .便秘的临床研究 近年来在过去辨证论治的基础上,对专方专药治疗便秘的研究比较多,并取得了一定的成绩。如高氏等用通便达康口服液(黄芪、当归、何首乌、[[大麻仁]]、肉苁蓉等)治疗中老年人便秘300例,并与[[麻仁滋脾丸]]治疗组对照。10天为1疗程,一般治疗1-3疗程。治疗后统计,治疗组治愈271例(90.3%),有效21例(7%),无效8例(2.7%),与对照组相比有明显差异(P<0.05)。药理实验证实通便达康口服液能显著促使胃肠[[蠕动]]加快,使肠内滓液增多,粪便变软,易排出[中国[[中西医]]结合杂志1995;3(1):29)。 丁氏等用[[当归芍药]]汤治疗习惯性便秘56例。基本方用《[[傅青主男科]]》的当归芍药汤:当归、白芍各45-60g,[[滑石]]12g,枳壳6g,槟榔、莱菔子各5g,木香、[[甘草]]各3g,气虚甚者,加[[生白术]]30-45g,黄芪25g;血虚甚者,加何首乌20g。大便通畅后,改为3-6日剂,3-4周为一疗程。结果治愈49例(占87.5%),有效7例(占12.5%)[四川[[中医]]1995;(2):26)。 李氏等用芪蓉润肠口服液治疗[[气阴两虚]],脾肾不足,肠失濡润的习惯性便秘300例,并设对照组100例,进行了临床对比观察。芪蓉润肠口服液由黄芪、肉苁蓉、当归、生地、白术、[[郁李仁]]等药提制成口服液。每日3次,每次ml,两周为一疗程。对照组口服[[益气润肠]]膏。治疗结果:治疗组有效率93.9%,显效率82.6%。对照组有效率89.0%,显效率49,0%。两组比较,治疗组疗效明显优于对照组(P<0.01)。经Ridit分析,治疗组内不同年龄,不同病程,不同病情之间的疗效比较无显著性差异(P<0.05)[[[中医杂志]]1997;38(7):424)。 蒋氏经验,用生[[牛蒡子]]15-30g,治疗实热内结及阴虚便秘,通便作用颇佳。泻下作用乎和,便质多稀软,久服不因过凉而[[伤胃]][中医杂志1997;38(10):583)。 余氏经验,莱菔子[[降气]]除胀之功,类似枳、朴,而其通便之力则胜之,故可用于实秘。又因其降气通便而不伤阴,亦可用于肠燥津乏之便秘。临床时见有小儿便秘者,大便坚如[[羊矢]],便时啼哭,又难于服汤药。治此者,可将莱菔子炒熟,轧为细末。1-3岁,每服3g;4-7岁,每服5g。开水调成糊状,兑人少许白糖,每餐饭前[[顿服]],3-4日即见效。莱菔子必须炒熟用之,若生用,小剂量可致[[呕逆]],大剂量(30g以上)则呕吐[中医杂志1998;39(8):455]。 宋氏经验,用大剂量[[车前子]]治疗顽固性便秘,获得满意疗效。方法:车前子50-100g清水洗净,加水500mi,[[文火]]熬煮30分钟,一次口服[中医杂志1998;39(11):648L邵氏经验,[[决明子]]降脂通便效佳。治疗方法:决明子每剂20g,每日剂,水煎服2次,1个月为一疗程,一般服两个疗程[中医杂志1998;39(12):710]。 崔氏经验,用单味决明子煎剂及决明子蜜治疗便秘,尤其是老年人习惯性便秘效果甚佳。治疗方法是:决明子煎剂:取决明子20-40g,水煎,清晨及睡前分2次[[空腹服]];决明子蜜:取决明子500g,[[蜂蜜]]1000g,[[冰糖]]50g。将决明子用冷水浸没,再加水400ml,用小火慢煎1个小时,滤出头汁400ml;再加水700ml,滤出二汁300ral;将头汁、二汁加蜂蜜、冰糖,小火共煎半小时,离火,冷却,装瓶,盖紧。每晚临睡前开水[[冲服]]2匙,或早、晚各1匙。以上二方具有润肠通便、清肝明目等功能,并有降血压、降低[[胆固醇]]作用,对老年习惯性便秘、[[血压]]偏高者,十分相宜[中医杂志1998;39(12):713]。 .便秘的实验研究 彭氏对[[麻仁丸]]的药理作用进行了一系列的研究,并设[[果导片]]为对照组。小鼠致泻实验结果表明:给药.4h后治疗组粪便粒数、重量与对照组及给药前比较具有非常显著的意义(P<0.01);小鼠小肠、大肠推进实验,炭木移动的长度、推进率,与对照组、给药前比较均具有非常显著的意义(P<0.01);豚鼠离体[[回肠]][[平滑肌]]活动实验结果表明,不论是在[[生理]]状况下或是[[低温]]状况下,二者均能增加豚鼠离体回肠的频率、最大振幅和平均振幅,对平滑肌的收缩力有增强作用;对家兔在体肠实验结果表明,能增加兔在体肠最大振幅和平均振幅,与对照组、治疗前比较亦同样具有显著性意义[湖南中医学院学报1992;12(3):44]。 ==参看== *[[便秘]] {{Hierarchy footer}} {{中医内科学图书专题}}
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