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儿科学/小儿缺铁性贫血
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{{Hierarchy header}} [[缺铁性贫血]](Iron Deficiency Anemia)是小儿时期最常见的四种[[疾病]]之一,主要发生在6个有~3岁的婴幼儿,是由于不同原因造成体内铁元素的缺乏,使[[血红蛋白]]减少所致的一种[[贫血]],临床具有[[小细胞]]低色素性,贮存铁剂治疗有效等特点。是影响小儿[[生长发育]]的重要因素之一,也是反复诱发小儿[[感染]],使[[病症]]迁延不愈的重要原因,积极防治本病,是当前儿保工作的一项重要课题。 ==一、病因== (一)需要量高 小儿由于长生发育快需铁量增加,生长愈快需铁量愈多,[[血容量]]随体重的增加,正常[[婴儿]]长到5个月的[[体重增加]]1倍,生后头1年体重为初生3倍,未成熟儿可达5-6倍,每增加体重1公斤,体内需增加铁质35-45mg,若初生血[[蛋白]]为19g/dl,呈4.5-5个月时降至11g/dl左右,此时仅动用储存的铁即可维持,勿需在食物中加铁。因此缺铁性贫血多发生在6月-3岁小儿。这个时期应特别注意合理的添加含铁比较多的食品。年龄在6个月以前的小婴儿若有明显的缺铁性贫血,一般不是由于饮食中缺铁所致,必须寻找其他原因。 (二)体内贮铁不足 胎龄7个月以前的[[胎儿]]贮铁很少,胎儿由母体获得的铁在[[妊娠]]后3个月最多。足月[[新生儿]]体内贮铁约250-300mg,加之[[生理]]性[[溶血]]所释放的铁,足够生后4个月生长发育之用。[[早产]]、双胎、宫内[[失血]](胎儿向母体或向另一挛生胎儿[[输血]]),[[前置胎盘]],[[胎盘早期剥离]],生后过早[[结扎]][[脐带]](可使新生儿少得70-100毫升脐血,相当于铁元素40mg)以及母亲妊娠患严重血的贫血等,均可使新生儿贮铁减少。于生后3-4个月发生贫血。 (三)饮食摄入铁不足 从食物中获得铁不足是缺铁性贫血的主要原因。婴幼儿饮食以母乳或[[牛乳]]为主,而乳类含铁量极低,人乳含铁0.15mg/dl,牛乳含铁0.1mg/dl,[[羊乳]]更少,乳类中铁吸收率为2-10%。如不及时添加含铁丰富的辅食。即易发生贫血。年长儿可因饮食习惯不良、拒食、偏食或营养供养较差而发生缺铁性贫血。 (四)铁的生长和消耗过多 正常人体内储存的铁,为人体总铁量的30%,如急性失血不超过全[[血量]]的1/3,虽不额外补充铁剂,必能迅速恢复,不致发生贫血。婴儿每天[[排泄]]铁比成人多3倍,长期慢性失血时,如每失血4ml,约等于失铁1,6mg,虽每天失血量不多,但铁的消耗量已超过正常的一倍以上,即可造成贫血。常见的慢性失血如[[胃肠道]]的[[畸形]],[[膈疝]]、[[息肉]]、[[钩虫病]]、[[鼻衄]]、[[血小板减少]]性[[紫斑]]、肺[[含铁血黄素沉着症]]等,均可导致铁质缺乏。此外长期[[腹泻]]、[[呕吐]]、[[脂肪痢]]均可影响营养素的吸收,小儿反复急慢性感染、[[食欲减退]]、[[胃肠道吸收]]不良均影响铁质的吸收和消耗增多,造成缺铁性贫血。 ==二、[[临床表现]]== 发病多在6个月至3岁,大多起病缓慢,不为家长所注意,至就诊时多已为中度贫血。 (一)一般表现 [[皮肤粘膜]]进行性苍白,[[口唇]]、[[口腔粘膜]]、[[眼睑]]、[[甲床]]、[[手掌]]最为明显。同时伴有精神不振,对周围环境反应差,有时[[烦躁不安]],年长儿可自述头昏、[[耳鸣]]、记乙力减退等。 (二)其他系统的表现 1.[[消化系统]]:可有[[食欲不振]]、[[恶心]]、呕吐、腹泻[[腹胀]]或[[便秘]]等。部分患儿有异食癖(吃纸屑、煤渣等)。 2.[[呼吸]]循环系统:由于[[缺氧]],可有代偿性呼吸、心率加快,活动或哭闹后更明显,严重者可出现全心扩大、[[心脏杂音]]甚至[[心力衰竭]]。 3.[[免疫功能]]降低:易患各种感染。T[[淋巴细胞]]功能减弱及[[粒细胞]][[杀菌]]能力降低。 (三)肝、脾、[[淋巴结肿大]] 由于[[骨髓]]外造血反应,肝、脾、[[淋巴结]]可有轻度的肿大,年龄愈大,病程愈长,贫血愈重者,肿大愈明显。 ==三、[[实验室检查]]== (一)血象 [[红细胞]]及血红蛋白均降低,血红蛋白降低尤甚,呈小细胞低色素贫血象。[[MCV]]<80μm<sup>3</sup>,[[MCH]]<28pg,[[MCHC]]<32%。红细胞大小不均,以小的为主,中心淡染区扩大,可见嗜多色性或嗜硷性红细胞,偶见靶形红细胞,[[网织红细胞]]减少或正常。[[白细胞]]及[[血小板]]无明显改变。见图6-4。 (二)骨髓象 [[红细胞系]]统[[增生]]活跃。各期[[幼红细胞]]体积小,胞浆少,边缘不整齐,核浆发育不平衡(浆幼核老),这种变化以中幼红细胞更为突出。粒系统和巨核系统无明显改变。骨髓可染铁减少,铁粒幼红细胞〈0.5-1%,[[细胞]]外铁消失,正常时可见40-60%幼红细胞含有铁颗粒,细胞外铁+-++。见图6-5。 (三)血[[生化]] 1.[[血清铁]]蛋白(SF)测定是一种灵敏而可靠的[[血清学诊断]]指标,在缺铁早期即可减少,SF<16-20μg/L(放免法),或<10μg/L(酶免法)。并发[[肝炎]],[[肿瘤]]及其他感染时,SF可暂时升高。 2.红细胞游离[[原卟啉]](FEP)测定,缺铁时,FEP不能与铁结合生成血红素,未被利用的原卟啉在红细胞内聚积,是红细胞内缺铁的生化证据,如FEP>0.9μmol/L,表示合成蛋白减少。 3.血清铁(SI),[[总铁结合力]](TIBC)测定:血清铁正常值为13.4~31.2μmol/L,(75~175μg/dl),VK<8.9μmol/L(50μg/dl)可考虑为缺铁贫血。总铁结合力的正常值为47.0~68.6μmol/L,(240~350μg/dl),缺铁性贫血时可>68.6 μmol/L,。1血清铁饱各度(TS)<15-16%。 (四)铁动力学检查: [[血浆]][[放射性]]铁半衰期(PID)<170分仲,血浆铁交换量(PIT)减少。红细胞铁利用率(RCB)>80%,7-10天。 ==四、诊断== 根据病史、喂养史、发病年龄、临床表现、血象及骨髓象特点,一般可初步诊断。进一步作铁的生化及红细胞游离原卟啉测定即可确诊。但需要注意找出致病原因以便进行治疗。 ==五、鉴别诊断== (一)[[地中海贫血]]:有家族史和地区分布的特点,特殊面容,明显[[肝脾肿大]],血片可见靶形红细胞及有核[[红细胞增多]],血清铁及骨髓可染铁增加,血清铁蛋白正常或增多。总铁结合力正常或减少,胎儿型血红蛋白(HbF)或成人型血红蛋白A<sub>2</sub>(HbA<sub>2</sub>)增多。 (二)雅克什氏贫血(Jakch[[综合症]]): 多见婴幼儿,继发于慢性感染而引起贫血,主要是骨髓造血功能受抑制和红细胞寿命缩短。当[[营养不良]]与感染同时存在时造血器官发生严重反应,表现[[重度贫血]],[[脾脏]]增大、[[白细胞增多]],有时可达30×10<sup>9</sup>/L(30000/ mm<sup>2</sup>)以上及少量未成熟粒细胞及有核红细胞出现在末稍血象中,以小细胞[[低色素性贫血]]为主,为婴儿对感染和[[营养缺乏]]的一种综合反应,经治疗感染后。血象可很快恢复正常。用铁剂或[[维生素B]]<sub>12</sub>治疗无效。 ==六、治疗== (一)铁剂治疗 铁剂是治疗缺铁性贫血的特效药,其种类很多,可用25%硫酸铁合剂(硫酸铁2.5g[[稀盐酸]]2.9ml,[[葡萄糖]]12.5g,[[氯仿]]水100ml)剂量应按所含铁元素计算,每日-6mg/kg,分三次服为宜,折合成[[硫酸亚铁]]每日~30mg/kg。2.5%硫酸铁合剂每日mg/kg,此量可达到最好的吸收效果,超过此量不但吸收率下降,反而增加对胃粘膜的剌激,并可产生铁[[中毒]],恶心、呕吐、苍白、不、[[嗜睡]][[昏迷]]等。口服铁剂同时可服[[维生素C]].0.1克每日3次,及少儿[[胃蛋白酶合剂]]。避免茶和[[咖啡]]同时服用以免影响铁的吸收。口服铁剂有效者在服药3-4天后,网织红细胞天始上升,7-10天可达到15-16%,半月后逐渐下降。血红蛋白和红细胞服药一周后开始上升,平均每日可上升15-2g/L(0.15-0.2/dl),周后血红蛋白较治疗前增加20~30g/L(2-3g/dl)可做为铁剂治疗的有产指征。血红蛋白恢复正常后,依膳食供铁情况,再继续服铁剂2-3个月,以补足贮备铁。连服铁剂2-3周无效者,应查明原因,采取相应措施。对口服铁剂有严重[[消化道]]反应或因消化道疾病影响铁剂吸收或需迅速纠正贫血者,可应用注射铁剂如[[右旋糖]]铁(葡萄糖铁),含铁氧化铁及[[山梨醇铁]]等制剂有2ml和5ml[[安瓿]],每1ml含铁50mg,每次深部肌注20-50mg,每1-2日一次。注射铁剂可引起局部疼痛。[[荨麻疹]]、[[发热]]、[[头痛]]、淋巴结肿大,严重过敏性[[休克]]需慎用。 (二)病因治疗 多数发病原因是饮食不当,故必须改善饮食,合理喂养,增中含铁丰富的食物。对肠道畸形、钩虫病等,在纠正贫血的同时应行[[外科手术]]和驱虫治疗。 ==七、预防== 提倡母喂养,宣传合理喂养的优越性和必要性。 注意母亲孕期和[[哺乳期]]的营养和合理的的饮食。 注意膳食含铁情况,养成小儿良好饮食习惯,合理搭配食物,满足生长发育需要。 附:[[小儿缺铁性贫血]]的诊断标准(根据1998年全国[[儿科]][[血液]]专业组会议制定) 1.贫血为小细胞低色素性 (1)红细胞形态有明显低色素小细胞的表现,MCHC>31%,MCV<80FL,MCH27pg。 (2)贫血诊断标准:生后10天内新生儿血色素<145g/L,10天-3月因生理性贫血因素影响,故标准难定,暂定[[Hb]]<100g/L,3个月-不足6岁<110g/L,6-14岁<120g/L。 2.有明确缺病因:如供铁不足、[[吸收障碍]]、需要增加或慢性失血等。 3.血清铁<10.7mol/L(60g/dl)。 4.总铁结合力62.7mol/L(350g/dl)。运铁旦白饱和度<15%-10%。 5.骨髓细胞外铁明显减少或消失,铁粒幼细胞<15% 6.红细胞原卟啉500g/L。 7.血清铁旦白16g/L。 8.铁剂治疗有效,用铁治疗6周后,Hb上升10克以上。 符合1条和2-8条中至少2条者可诊断缺铁贫血。 {{儿科学图书专题}} ==参考== *[[小儿缺铁性贫血]] {{Hierarchy footer}}
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