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周围神经损伤
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[[周围神经损伤]],平时战时均多见。据第二次世界大战战伤的一些统计,四肢[[神经]]伤约占[[外伤]]总数的10%,[[火器伤]][[骨折]]中约有60%合并神经伤。四肢神经伤最多见的为[[尺神经]]、[[正中神经]]、[[桡神经]]、[[坐骨神经]]和[[腓总神经]]。[[上肢]]神经伤较多,约占60~70%。 ==治疗措施== 一般处理原则:①用修复的方法治疗神经断裂。②用减压的方法解除骨折[[端压]]迫。③用松解的方法解除[[瘢痕粘连]]绞窄。④用锻炼的方法恢复肢体功能。 (一)非手术[[疗法]] 对周围神经损伤,不论手术与否,均应采取下述措施,保持肢体循环、[[关节]]动度和[[肌肉]]张力,预防[[畸形]]和外伤。[[瘫痪]]的肢体易受外伤、[[冻伤]]、[[烫伤]]和[[压伤]],应注意保护。非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创造条件,伤后和术后均可采用。 1.解除骨折端的压迫 骨折引起的[[神经损伤]],多为压迫性损伤,首先应采用非手术疗法,将骨折手法复位[[外固定]],以解除骨折端对神经的压迫,观察1~3月后,如神经未恢复再考虑手术探查。 2.防止瘫痪肌肉过度伸展 选用适当[[夹板]]保持肌肉在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板,足下垂用防下垂支架等。 3.保持关节动度 预防因肌肉失去平衡而发生的畸形,如足下垂可引起马蹄足,尺神经瘫痪引起爪状指。应进行被动活动,锻炼关节全部动度,一日多次。 4.[[理疗]]、[[按摩]]及适当电刺激 保持肌肉张力,减轻[[肌萎缩]]及[[纤维化]]。 5.锻炼尚存在和恢复中的肌肉,改进肢体功能。 (二)手术治疗 神经损伤后,原则上越早修复越好。[[锐器伤]]应争取[[一期修复]],火器伤早期清创时不作一期修复,待伤口愈合后3~4周行二期修复。锐器伤如早期未修复,亦应争取二期修复。二期修复时间以伤口愈合后3~4周为宜。但时间不是绝对的因素,[[晚期]]修复也可取得一定的效果,不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗。 1.[[神经松解术]] 如神经[[瘢痕组织]]包埋应行神经松解术。如骨折端压迫,应予解除;如为瘢痕组织包埋,应沿神经纵轴切开[[瘢痕]],切除神经周围瘢痕组织,作完神经外松解后,如发现[[神经病]]变部位较粗大,触之较硬或有[[硬结]],说明神经内也有瘢痕粘连和压迫,需进一步作神经内松解术。即沿神经切开病变部[[神经外膜]],仔细分离[[神经束]]间的瘢痕粘连。术毕将神经放置在健康组织内,加以保护。 2.[[神经吻合术]] (1)显露神经 从神经正常部位游离至断裂部位,注意勿损伤神经分枝。 (2)切除神经病变部位 先切除近侧段假性[[神经瘤]],直至切面露出正常的神经束,再切除远侧的瘢痕组织,亦切至正常组织,但又不可切除过多,否则因缺损过大,不易[[缝合]]。切除前要做好充分估计,做到胸中有数。如长度不够,宁可暂时缝合不够健康的组织,或缝合假性神经瘤,固定关节于屈曲位。4~6周后去除[[石膏]]固定,逐渐练习伸直关节,使神经延长,三月后再次手术即可切除不健康的[[神经组织]]。 (3)克服神经缺损 切除神经病变部位后,可因缺损而致缝合困难。克服办法是游离神经近远两段并屈曲关节,或改变神经位置,如将尺神经由肘后移至肘前,使神经两个断端接近。缝合处必须没有张力。如断端间缺损较大,对端吻合有张力时,应作[[神经移植术]],在[[断肢再植]]或骨折不连接时,如神经缺损较大,可考虑缩短骨干,以争取神经对端吻合。 (4)缝合材料和方法 缝合材料可用人发或7~8“0”[[尼龙]]线。缝合方法有神经[[外膜]]缝合法和[[神经束膜]]缝合法。前者只缝合神经外膜,如能准确吻合,多可取得良好效果,后者是在[[显微镜]]下分离出两断端的神经束,缝合相对应的神经束的束膜,此法可提高神经束两端对合的准确性。但在手术中如何准确鉴别两断端神经束的性质(区别运动和感觉[[纤维]]),目前尚无迅速可靠的方法。因此,束膜缝合也存在错对的可能性,且束间游离广泛可损伤束间神经交通支。在良好的修复条件下,两种吻合方法效果并无明显差别,一般情况宜行外膜缝合,因其简便易行,无需特殊设备和技能。在神经远侧端有自然分束的部位,宜采用束膜缝合法,对部分神经伤,在分出正常与损伤的神经束后,用束膜缝合法修复损伤的神经束。 晚期神经伤(一年以上未修复的神经伤),也有修复价值。我们总结169例晚期神经伤,效果优良占62.1%,获得有用的感觉恢复占23.1%,总有效率达85.2%。 3.神经转移术和[[移植术]] 因神经缺损过多,采用屈曲关节、游离神经等方法仍不能克服缺损,对端吻合有明显张力时,应做神经转移术或移植术,但[[神经移植]]的效果总不如对端吻合满意。 (1)神经转移术 在手外伤,可利用残指的神经转移修复其它神经损伤[[手指]]的神经。在上肢,可用桡神经[[浅支]]转移修复正中神经远侧的[[感觉神经]]或尺神经浅支。在[[臂丛]]根性损伤时,可用[[膈神经]]转移修复[[肌皮神经]]、[[颈丛]]运动支转移修复[[腋神经]]或[[肩胛上神经]]等。 (2)神经移植术 首选自体神经移植。常用作[[移植]]的神经有[[腓肠神经]]、[[隐神经]]、[[前臂内侧皮神经]]、[[股外侧皮神经]]及桡神经浅支等。 数条大神经同时损伤时可利用其中一条修复其它重要的神经。在上[[臂损伤]]时,如正中、尺、桡及肌皮神经均有较大缺损,不能作对端吻合,可取用尺神经分别移植修复正中、肌皮和桡神经。 ①单[[股神经]]游离移植法 用于移植的神经与修复的神经应粗细相仿,如利用皮神经或废弃指的神经修复指神经,可采用神经外膜缝合法,将移植的神经与需修复神经作外膜吻合。移植神经的长度应稍长于需修复神经缺损的距离,使神经修复后缝合处无张力。 ②电缆式神经游离移植法 如用于移植的神经较细,则须将数股合并以修复缺损的神经。先将移植的神经切成多段,缝合神经外膜,形成一较大神经,再与待修复的神经缝合,此法因神经束对合不够准确,效果不肯定。 ③神经束间游离移植法 在[[手术显微镜]]下操作。操作技术与神经束膜缝合术相同,即先将神经两断端的外膜切除1厘米,分离出相应的神经束,切除神经束断端的瘢痕至正常部分,然后将移植的神经束置于相对应的神经束间作束膜缝合。 (1)环形切除断端神经外膜1厘米,分离出各神经束,切除神经束端瘢痕 (2)将移植神经与相对应的神经束作束膜缝合 (3)神经束间缝合完毕 ④神经带蒂移植法 较细的神经移植后,一般不致发生[[坏死]]。取用粗大的神经作移植时,往往由于神经的游离段[[缺血]],发生神经中心性坏死,导致束间瘢痕化,影响移植效果。带蒂法移植可避免上述情况发生。如将正中神经及尺神经近段假性神经瘤切除并作对端吻合,再将尺神经近侧神经干切断而尽量保留其[[血管]],6周后将尺神经近端切断缝合于正中神经远段。 (1)尺神经和正中神经损伤 (2)切除神经瘤将两近端吻合,于近侧切断尺神经干,保留营养血管 (3)6周后切断游离尺神经近侧,带蒂移植与正中神经远端吻合 ⑤带血管蒂神经游离移植法 多用带[[小隐静脉]]的腓肠神经作游离移植,将小隐静脉与[[受区]]一知名[[动脉]]吻合。以使移植段神经获得[[血液]]供应。 4.[[肌肉转移术]] 在神经伤不能修复时,施行肌肉转移术重建功能。如桡神经伤不能修复时,可转移[[屈肌]]属代替伸拇、伸指总及伸腕肌;尺神经不能修复时,可用[[指浅屈肌]]转移代替[[骨间肌]]和[[蚓状肌]];正中神经[[鱼际]][[肌支]]不能修复时,可用[[环指]]浅屈肌、[[尺侧腕伸肌]]或[[小指]]外展肌转移代替[[拇对掌肌]];肌皮神经不能修复时,可用[[背阔肌]]的一部分或[[胸大肌]]转移代替[[肱二头肌]]等等。 5.术后处理 用石膏固定关节后屈曲位,使吻合的神经不受任何张力。一般术后4-6周去除石膏,逐渐伸直关节,练习关节活动,按摩有关肌肉,[[促进功能恢复]]。但伸直关节不能操之过急,以免将吻合处拉断。还应注意保护患肢,防止外伤、烫伤和冻伤。 (1)屈曲[[膝关节]]吻合坐骨神经; (2)术后用石膏固定膝关节屈曲和[[髋关节]]伸直位。 ==疾病病因== 周围神经损伤的原因可分为: 1.牵拉损伤。如[[产伤]]等引起的臂丛损伤。 2.切割伤。如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等。 3.压迫性损伤。如骨折[[脱位]]等造成的神经受压。 4.火器伤。如[[枪弹伤]]和[[弹片伤]]。 5.缺血性损伤。肢体缺血挛缩,神经亦受损。 6.[[电烧伤]]及[[放射性烧伤]]。 7.药物注射性损伤及其他医源性损伤。 ==辅助检查== 根据外伤史、临床[[症状]]和检查,判断神经损伤的部位、性质和程度。 (一)临床检查 1.伤部检查 检查有无[[伤口]],如有伤口,应检查其范围和深度、[[软组织损伤]]情况以及有无[[感染]]。查明枪弹伤或弹片伤的径路,有无血管伤、骨折或[[脱臼]]等。如伤口已愈合,观察瘢痕情况和有无[[动脉瘤]]或[[动静脉瘘]]形成等。 2.肢体姿势 观察肢体有无畸形。桡神经伤有[[腕下垂]];尺神经伤有爪状手,即第4、5指的[[掌指关节]]过伸,[[指间关节]]屈曲;正中神经伤有[[猿手]];腓总神经伤有足下垂等。如时间过久,因对抗肌肉失去平衡,可发生[[关节挛缩]]等改变。 3.运动功能的检查 根据肌肉瘫痪情况判断神经损伤及其程度,用六级法区分肌力。 0级——无肌肉收缩; 1级——肌肉稍有收缩; 2级——不对抗地心引力方向,能达到关节完全动度; 3级——对抗地心引力方向,能达到关节完全动度,但不能加任何阻力; 4级——对抗地心引力方向并加一定阻力,能达到关节完全动度; 5级——正常。 周围神经损伤引起肌肉[[软瘫]],失去张力,有进行性[[肌肉萎缩]]。依神经损伤程度不同,肌力有上述区别,在神经恢复过程中,肌萎缩逐渐消失,如坚持锻炼可有不断进步。 4.感觉功能的检查 检查[[痛觉]]、[[触觉]]、[[温觉]]、两点区别觉及其改变范围,判断神经损伤程度。一般检查痛觉及触觉即可。注意感觉供给区为单一神经或其它神经供给重叠,可与健侧[[皮肤]]比较。实物感与浅触觉为精细感觉,痛觉与深触觉为粗感觉。神经修复后,粗感觉恢复较早较好。 感觉[[功能障碍]]亦可用六级法区别其程度: 0级——完全无感觉; 1级——深痛觉存在; 2级——有痛觉及部分触觉; 3级——痛觉和触觉完全; 4级——痛、触觉完全,且有两点区别觉,惟距离较大; 5级——感觉完全正常。 5.营养改变 神经损伤后,支配区的皮肤[[发冷]]、[[无汗]]、光滑、[[萎缩]]。坐骨神经伤常发生足底压疮,足部冻伤。无汗或少汗区一般符合感觉消失范围。可作出汗试验,常用的方法有(1)碘—[[淀粉]]试验:在手指掌侧涂2%碘溶液,干后涂抹一层淀粉,然后用灯烤,或饮热水后适当运动使病人出汗,出汗后变为蓝色。(2)[[茚三酮]](Ninhydrin)指印试验;将患指或趾在干净纸上按一指印(亦可在热饮[[发汗]]后再按)。用铅笔画出手指[[足趾]]范围,然后投入1%茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印处显出点状指纹。用[[硝酸]]溶液浸泡固定,可长期保存。因汗中含有多种[[氨基酸]],遇茚三酮后变为紫色。通过多次检查对比,可观察神经恢复情况。 6.[[反射]] 根据肌肉瘫痪情况,[[腱反射]]消失或减退。 7.神经近侧断端有假性神经瘤,常有剧烈疼痛和触痛,触痛放散至该[[神经支配]]区。 8.神经干叩击试验(Tinel征) 当神经损伤后或损伤神经修复后,在损伤平面或神经生长所达到的部位,轻叩神经,即发生该神经分布区[[放射性]]麻痛,称Tinel征阳性。 (二)电[[生理]]检查 通过[[肌电图]]及[[诱发电位]]检查,判断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及预后。 [[分类:疾病]][[分类:人体]] ==参看== *[[中医伤科按摩学/周围神经损伤|《中医伤科按摩学》- 周围神经损伤]] *[[医疗康复/周围神经损伤|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 周围神经损伤]] *[[骨科学/周围神经损伤|《骨科学》- 周围神经损伤]]
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