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外伤后脑脂肪栓塞
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【概述】 当[[颅脑损伤]]病人合并有全身多发性损伤或[[长骨]][[骨折]]时,脂肪颗粒可以游离人血成为脂肪[[栓子]],造成体内多个器官的[[脂肪栓塞]],其中大部分脂肪栓停留在肺部,引起肺脂栓,但也有一些脂肪颗粒通过肺一支[[气管]][[前毛细血管]]交通支或经[[右心房]]未闭的[[卵圆孔]]逸入[[体循环]],而致脑、肾、心、肝等重要脏器发生脂肪栓塞。其发生率占长骨骨折的0.5%~2%,在多发骨折或[[骨盆骨折]]中约为5%~10%。 【诊断】 [[外伤后脑脂肪栓塞]]早期诊断常有困难,特别是合并有严重脑外伤的病人,往往有所混淆,容易漏诊,不少病人直至死亡后尸解时始得明确诊断。因此,大凡头伤后脑[[原发性]]损伤所引起的[[意识障碍]]已有所好转,病情又复恶化,伴有明显的[[呼吸道]][[症状]]、[[皮肤出血点]]及不易解释的心率增快、[[血压]]下降时,即应想到此症。一般[[眼底检查]]多可发现[[出血]]癍点,偶尔尚可看到[[血管]]内的脂肪栓子。同时在病人的痰、尿和[[脑脊液]]中亦可发现脂肪球。病人[[动脉血]]氧张力进行性降低(60mmHg或8.0kPa以下),[[血红蛋白]]下降(低于100g/L),[[血小板减少]],[[血沉]]增高,[[血清]]脂肪酶增高(伤后3~4天升高,7~8天达高峰)。肺部X线照片示有独特的“暴风雪”样改变。脑CT扫描除[[脑水肿]]外,多无异常发现。MRI在T1和T2加权图像上,均可见脑白质中多数[[高信号]]病灶。 【治疗措施】 外伤后脑脂肪栓塞的治疗必须针对延及全身的脂肪栓塞病变,尤其是对[[间质性肺炎]]、[[急性肺水肿]]和脑水肿的处理,应尽早采取有力措施改善[[呼吸]]功能、纠正低氧[[血症]],以控制肺、脑、[[心脏]]等重要器官的系列[[病理]]生理改变。首先是给予足够的氧吸入,浓度保持在40%~45%,迅速提高动脉血氧张力,并维持在正常水平。如果动脉血氧张力低于60mmHg(8.0kPa)时则应[[行气]]管内插管或[[气管切开]],借助[[呼吸机辅助呼吸]]给氧,并采用[[呼气]]终末正压呼吸,出气管管口维持正压10cmH2O(0.98kPa)以增加[[肺泡]]-[[动脉]]氧梯度。与此同时,应妥善固定骨折以防脂肪栓子再进入[[静脉血]]流,必要时可使用[[止血带]]。如果伴有[[失血性休克]]则应补足[[血容量]]。其次是给予大剂量[[激素]]治疗,以保护[[毛细血管]]壁的完整性,减少[[渗出]],防止[[血管痉挛]]和[[血小板聚集]],有助于控制[[肺水肿]]和脑水肿的发展。一般首次剂量为[[甲基强的松龙]]125mg[[静脉滴入]],继而每6小时80mg静滴持续3天;或用[[氢化可的松]]500~1000mg/d,共2天,每三天用300~500mg。另外,必要的[[脱水]]、利尿、抗[[癫痫]]、降温、抗感染治疗,同时给予静滴[[低分子右旋糖酐]]500~1000ml/d以降低[[血液]][[粘滞度]],改善末梢循环,亦不可忽视,但后者不宜连续使用,以免影响[[凝血机制]],必要时须监测[[血小板]]比值,以防发生[[出血倾向]]。以往曾经使用过的[[酒精]]或[[肝素]]治疗脂肪栓塞的方法,因效果欠佳并存有一定危险性现已少用。 【病理改变】 一般脂肪栓首先是引起肺部血管的机械性阻塞,随后因脂酶的作用而分解成[[游离脂肪酸]],后者对血管内皮细胞造成损害,使血管壁的通透性异常增加,从而促成出血性间质[[肺炎]]及急性肺水肿。进入[[脑血管]]的脂肪栓子常使脑内多数[[小血管]][[栓塞]],在[[大脑]]白质及[[小脑半球]]造成广泛的点状[[瘀斑]]和[[出血性梗死]]灶,脑水肿反应亦较一般为重,故病人常有病情加重或有新的[[神经]]机能损害。目前对[[创伤]]后脂肪栓塞[[综合征]]的主要病变究竟是在脑还是在肺尚有分歧。Sevitt认为主要病变在脑,强调组织病变的产生与脂肪栓子的大小、数量、引起[[缺氧]]的时间、小血管有无侧枝以及器官对缺氧的敏感程度等等均有密切关系。脑组织对[[缺血]]、缺氧敏感而且[[耐受性]]极差,容易引起损害。临床上以[[神经系统]]损害为主又先于肺部症状的病例时有发现,[[脑栓塞]]是导致死亡的主要原因。Peltier则认为主要病变在肺部,强调脂肪栓塞的原发病变在肺,由于肺脂肪栓塞之后所造成的[[呼吸功能不全]]及代血氧症是使脑组织产生[[继发性]]缺氧的主要原因,这种[[脑缺氧]]属缺氧性缺氧而不是缺血性缺氧。由此看来,孰轻孰重则需看何者病理改变更为严重,故每个病人不尽相同。 【[[临床表现]]】 脑脂肪栓塞的症状常在[[外伤]]后1~2天出现,其特点是[[发烧]]、脉速、焦燥及意识障碍进行性加深,同时伴有[[呼吸急促]]、[[咳嗽]]、[[发绀]]、[[痰中带血]]、血压下降及颈、肩、胸前、腹壁等处出现皮下[[瘀血]]点。由于脑水肿的发生与发展,病人常有癫痫及[[颅内压增高]]表现,但局限性神经缺损[[体征]]并不多见,视血管受累的部位和程度而异。轻型病例可以只有几天暂时性抑制,头疼、[[嗜睡]],嗣后多能完全恢复,这种一过性意识变化,常常归因于脑损伤的反应而未加注意。重型者脑脂栓严重,发病急骤,病人于伤后数小时即可由清醒转为[[昏迷]],[[呼吸窘迫]],脉搏细弱,血压下降,[[静脉]]压升高,[[咳血]]性痰。若无及时合理的治疗,患者常于短期内死亡. {{导航板-外伤}}
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