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妇产科学/分娩并发子宫破裂
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{{Hierarchy header}} [[妊娠]][[晚期]]及[[分娩]]期[[子宫体]]部或下段发生破裂称[[子宫破裂]]。为[[产科]]严重[[并发症]]之一。是孕产妇及围产儿死亡的重要因素。 '''一、病因''' (一)分娩梗阻 在[[骨盆]]狭窄、头盆不称、胎位不正(特别是忽略性[[横位]])、[[胎儿]]或软产道[[畸形]]等情况下,胎儿下降受阻,宫缩亢进过强,[[子宫]]上段[[肌层]]因收缩和缩复而愈来愈厚,下段被动伸长撑薄,此时如不处理,或处理不当(如暴力行[[阴道]]助产手术、[[内倒转术]]或[[毁胎术]]等),是造成子宫破裂的首要原因。 (三)[[子宫肌层]]薄弱 如前次剖宫产(尤其是古典式)或[[肌瘤]]剜除术后的[[子宫疤痕]]以及多胎经产妇多次刮宫所致的宫壁[[纤维]]组织增多,弹性缺乏,均可在强烈宫缩甚至在正常宫缩时发生破裂。在子宫破裂的原因中居第二位。 (四)分娩时滥用[[催产素]] 不注意使用催产素的适应证和使用的方法,致产生强烈宫缩,而宫口一时不能扩大或先露下降受阻,亦可造成子宫破裂。 '''二、[[临床表现]]及诊断''' 绝大多数破裂发生在临产时,常因分娩梗阻引起,破裂部位多在子宫下段。[[妊娠期]]破裂少见,多因子宫有[[疤痕]]或畸形存在,故破裂部位常在宫体部。由于致病因素不同,破裂发生的过程及临床表现不同。临产期间发生分娩梗阻导致的破裂,一般可分为两个阶段。 (一)先兆破裂 产妇产程延长,宫缩紧,呈[[强直]]性收缩,先露部不下降,自觉下腹剧痛难忍,[[脉细数]],[[呼吸急促]],[[排尿困难]]。检查[[腹部]],在腹壁上可见一明显的横沟(图128),此即子宫上下段间出现的“[[病理]]性缩复环”(图129),随每次阵缩缩复环可逐渐上升至脐以上,上升越高,表示下段越薄,越接近于破裂。子宫下段隆起,[[压痛]]明显。由于过强的宫缩致胎儿[[缺氧]],胎动频繁,胎心率或快或慢。由于嵌顿于骨盆入口的先露压迫[[膀胱]],损及膀胱粘膜,导尿时可见[[血尿]]。 {{图片|gkpfqth8.jpg|病理性缩复环腹壁上所见}} 图128 病理性缩复环腹壁上所见 {{图片|gkpfqw0j.jpg|头盆不称引起的病理性缩复环}} 图129 头盆不称引起的病理性缩复环 (二)破裂 先兆破裂,如未及时处理,即可造成子宫破裂。根据破裂程度可分为完全和不完全破裂两种类型。 1.完全破裂(图130)子宫全层裂开,[[羊水]]、[[胎盘]]及胎儿的一部或全部被挤入腹腔。发生破裂时,产妇突感腹部一阵撕裂样剧痛,然后阵缩停止,[[腹痛]]暂减轻。随着羊水、胎儿、[[血液]]进入腹腔,出现持续性,全腹疼痛及产妇[[面色苍白]]、出冷汗、[[呼吸]]浅表、脉细数、[[血压]]下降等[[休克]][[症状]][[体征]],阴道有少量流血。腹部检查:全腹有压痛及[[反跳痛]],在腹壁下可清楚地触及胎儿肢体,胎[[心音]]消失,子宫外形扪不清,有时在胎体的一侧可扪及缩小的宫体,若[[腹腔内出血]]多,可叩出移动性浊音。阴道检查:可发现胎先露上升,宫口缩小,有时可在宫腔内扪及破裂口。 2.不完全破裂(图131) 子宫肌层部分或全部裂开而[[浆膜层]]仍保持完整,[[子宫腔]]与腹腔不通,胎儿仍留在宫腔内。如裂口在子宫侧壁下段,可于阔韧带两叶间形成[[血肿]],如[[子宫动脉]]被撕裂,可引起严重[[腹膜]]外出血和休克。腹部检查:子宫仍保持原有外形,破裂后压痛明显,并可在腹部一侧触及逐渐增大的血肿。[[阔韧带血肿]]亦可向上伸延而成为[[腹膜后血肿]]。如出血不止,血肿可穿破浆膜层,形成完全性子宫破裂。 {{图片|gkpfqx45.jpg|完全性子宫破裂}} 图130 完全性子宫破裂 {{图片|gkpfquui.jpg|不完全性子宫破裂}} 图131 不完全性子宫破裂 子宫疤痕导致的子宫破裂虽可发生在妊娠后期,但多数在临产后,一般先兆不明显,仅有轻微腹痛,子宫疤痕处有压痛,此时要警惕可能亦有疤痕裂开,但因[[胎膜]]尚未破裂,故胎位可摸清,胎心好,如能及时发现并进行处理,母婴预后好。但由于症状轻,易被忽视。当裂口扩大,羊水、胎儿和血液进入腹腔才有类似完全破裂的症状和体征出现,但无撕裂样疼痛。有的疤痕破裂[[出血]]很少,产妇感阵缩停止,胎动消失外,无其他不适,待2~3天后可出现[[腹胀]]、腹痛等[[腹膜炎]]症状。 应用催产素不当所致的子宫破裂,在用药后子宫强烈收缩,突感撕裂样腹痛,腹部检查有子宫破裂的体征。 典型病例诊断不难。有破裂先兆及不完全破裂者,应与[[胎盘早剥]]鉴别。 '''三、预防''' (一)加强[[产前检查]]。纠正胎位不正,估计分娩可能有困难者,或有难产史,或有剖宫产史者,应住院分娩,密切观察产程进展,根据指征及前次手术经过决定分娩方式。 (二)第一、二产程中,严禁滥用宫缩剂。 (三)手术助产或剖宫产应掌握适应征与条件,尽可能不作体部剖宫产,内倒转或毁胎术后应探查宫缩,以便及时发现破裂,进行处理。 '''四、治疗''' (一)发现破裂先兆,不论胎儿死活,应立即行剖宫产。在准备手术的同时可给宫缩[[抑制剂]]以缓解宫缩,防止破裂发生。 (二)破裂后,应立即建立多条通道[[输血]][[补液]]抗休克,同时准备手术。出血不止,全身情况难以纠正的严重休克者可就地在局麻下手术以[[止血]]。手术可视裂口的部位、大小、有无[[感染]]以及产妇对生育的要求等,决定修复或行子宫切除。如裂口整齐,[[创面]]新鲜,无明显感染征象者,可行修补术,否则应作子宫次全或全切术。术后积极防止感染及纠正[[贫血]]。 {{Hierarchy footer}} {{妇产科学图书专题}}
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