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嵌顿性腹股沟斜疝
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[[嵌顿性腹股沟斜疝]](incarcerated indirect inguinal hernia)又称“箝闭疝”(incarerated hernia)是指腹腔脏器进入[[疝囊]]后,由于外环狭窄,不能自行复位而停留在疝囊内,继而发生[[血液循环]]障碍,这是[[腹股沟疝]]常见的[[并发症]],如不能及时恰当的处理,往往造成[[绞窄性肠梗阻]]、[[肠坏死]]而引起严重的后果。 ==嵌顿性腹股沟斜疝的病因== (一)发病原因 多因腹腔内压力突然增加所致,如强度用力劳动、剧烈[[咳嗽]]或[[排便]],小儿哭闹等。 (二)发病机制 腹腔内压力的增加,迫使更多的腹腔脏器扩张[[疝环]]而进入[[疝囊]]。当腹腔内压力暂时减低时,疝环又弹性回缩,阻止[[疝内容物]]复位而嵌顿。[[疝嵌顿]]后,可引起局部[[疼痛]],疼痛又可以反射性引起腹壁[[肌肉]]痉挛,而加重嵌顿。 初发的疝或小[[婴儿]]的疝囊颈较细,外环较狭小,易发生嵌顿。进入疝囊的脏器被嵌顿后,[[血液循环]]障碍,[[静脉回流]]受阻、[[淤血]]、[[水肿]],疝囊内渗液。若疝内容物为肠管,嵌顿后可出现[[肠梗阻]]。嵌顿时间超过24~48h,少数严重者4h即可发生绞窄[[坏死]]。疝囊内的肠管或[[肠系膜]][[发绀]]、水肿或片状[[出血]]。晚期肠壁发生[[缺血]]坏死、[[穿孔]],肠内容物外溢,囊内[[感染]],随之被盖各层[[急性蜂窝组织炎]]或[[脓肿]],感染延及[[腹膜]]则可引起急性[[弥漫性腹膜炎]]。 婴幼儿[[嵌顿疝]]中,由于[[精索]][[血管]]长时间受压,可并发[[睾丸]][[梗死]],有资料报道其发生率为2.3%~15%。 ==嵌顿性腹股沟斜疝的症状== 1.[[症状]] 不能还纳的[[疼痛]]性肿块是[[嵌顿疝]]的特征性表现。 (1)疼痛性肿块:[[腹股沟斜疝]]发生嵌顿时,在[[腹股沟]]及[[阴囊]]部出现疼痛性包块,或原疝块增然增大、变硬,不能还纳腹腔,疼痛明显加剧,呈持续性并有触痛;小儿可表现为突然哭闹或[[手指]]向肿物表示疼痛。 (2)[[肠梗阻]]症状:嵌顿的内容物为肠管时,可出现[[腹部绞痛]]、[[恶心]]、[[呕吐]]、[[便血]],若未能及时处理,则[[排便]]、排气停止,[[腹胀]]明显加重。 女孩[[腹股沟疝]]的[[疝内容物]]常是[[卵巢]]和[[输卵管]],亦可发生嵌顿,因没有肠梗阻症状易被忽略。 (3)[[毒血症]]表现:[[疝嵌顿]]发生绞窄,患者可有[[体温]]升高、[[脉搏]]加快,甚至发生中[[毒性]][[休克]]。 (4)严重的水、电解质和酸碱紊乱。 (5)局部[[炎症]]表现:腹股沟肿块局部皮肤[[红肿]]、疼痛等。 2.[[体征]] 体检发现腹股沟部有肿物隆起,质硬、[[皮肤发红]],有触痛,[[咳嗽]]时局部无冲动感,疝内容物不能还纳入腹腔。 典型的嵌顿性腹股沟疝的诊断并不困难,在腹股沟部或阴囊部出现不能自行复位的疼痛性包块时,应首先考虑嵌顿疝,若既往有腹股沟疝病史,诊断更为确定。 ==嵌顿性腹股沟斜疝的诊断== ===嵌顿性腹股沟斜疝的检查化验=== 1.[[B超]]检查 彩色多普勒能探查[[腹股沟疝]]病人的双侧[[腹壁下动脉]],并根据[[疝囊]]颈和疝囊位于腹壁下动脉内侧还是外侧鉴别为[[直疝]]与[[斜疝]];还可观察[[疝内容物]]的血供情况,[[血流速度]],以了解有无绞窄和[[坏死]]。 2.立位[[X线]]平片 在嵌顿性腹股沟疝时显示[[肠胀气]]、阶梯状气液平等[[肠梗阻]]征象,有助于明确诊断。 3.[[直肠]]指诊 在嵌顿时[[手指]]可触及由腹腔通过内环进入[[腹股沟管]]内的肠管,检查时须与健侧作对比。直肠指诊配合[[腹部]]扪诊,对鉴别婴幼儿[[嵌顿疝]]和其他[[疾病]]有重要价值。 ===嵌顿性腹股沟斜疝的鉴别诊断=== 临床上与[[嵌顿疝]]发生混淆的[[疾病]]有以下几种: 1.[[鞘膜积液]] 当病儿哭闹不安时,[[腹股沟]]部的肿物常偶然被家长发现,并误认为是与哭闹不安同时出现的,因此从病史当中难于排除嵌顿疝;当鞘膜积液迅速增大伴有[[感染]]时,或反复进行手法复位,致使局部皮肤发红有触痛时,则更难与嵌顿疝鉴别。 2.[[隐睾]]并发[[精索扭转]] 部分病儿因剧烈[[疼痛]],出现[[反射性呕吐]],查体时发现[[腹股沟区]]有肿物,易误诊为嵌顿疝。[[睾丸]]位于腹股沟内,为实质性肿块,患侧[[阴囊]]发育不良,阴囊内[[无睾丸]],有助于鉴别。 3.急性[[腹股沟淋巴结炎]] 早期肿块坚硬,边界不清,局部皮肤[[红肿]],并有触痛,很像小型嵌顿疝。个别病例伴有[[发烧]]、[[呕吐]]、更易与嵌顿疝相混淆,但无[[肠梗阻]][[症状]]。 4.肠梗阻 部分病人仅有肠梗阻症状和[[体征]],没有疝的病史时常误诊为肠梗阻进行保守治疗。此情况多发生于[[肥胖]]者和婴幼儿,因其皮下脂肪较厚而疝块较小,腹股沟肿块不明显。若检查者只注意[[X线]]检查,满足于腹腔内肠管气液面,忽略了腹股沟部的检查及该部位肠襻内的气液面,即易误诊。肛诊检查容易鉴别,嵌顿时[[手指]]可触及由腹腔通过内环进入[[腹股沟管]]内的肠管,与健侧作对比即能清楚的查出。 ==嵌顿性腹股沟斜疝的并发症== 腹腔脏器发生绞窄是[[嵌顿疝]]的主要[[并发症]],不能及时处理,可发展为[[肠梗阻]]、[[肠坏死]]、[[肠破裂]],[[急性弥漫性腹膜炎]]及[[中毒性休克]]等,可致患者死亡。 ==嵌顿性腹股沟斜疝的预防和治疗方法== (一)治疗 1.手法复位 一般情况下,[[嵌顿疝]]一经确诊即应急诊手术,解除嵌顿,以防[[肠坏死]]。仅在下列情况下可先试行手法复位。 (1)适应证:嵌顿时间在3~4h以内,[[局部压痛]]不明显,也无[[腹部压痛]]或[[腹肌紧张]]等[[腹膜刺激征]]者;年老体弱或伴有其他较严重[[疾病]]而估计肠襻尚未绞窄者。 (2)复位方法:给予患者足量的[[解痉]]剂及[[镇静剂]],如[[阿托品]]、[[地西泮]](安定)等,使其安静入睡;令患者仰卧、[[头低脚高位]](抬高床尾20°);术者一手轻柔外环处,以减轻局部[[水肿]],使[[肌肉]]松弛;然后在外环处用拇、[[食指]]固定疝蒂。另一手托起[[阴囊]],将突出的疝块向外上方的[[腹股沟管]]作均匀缓慢、持续加压。复位后常有少量气体通过的感觉,然后疝块消失,有时可听到“咕噜”声。此后[[腹胀]]减轻,排气[[排便]]。2~3天后局部组织水肿消退,可考虑手术治疗。 (3)注意事项:行手法复位时应注意以下问题:①高度怀疑绞窄者不可试用手法复位。②切忌粗暴挤压疝块,以免挤破肠管,使肠管回纳后造成[[弥漫性腹膜炎]]。③回纳后继续观察24~48h。临床上某些患者[[疝嵌顿]]的时间不长,可能亦无[[肠绞窄]]表现,但由于[[疝环]]压迫肠壁,已形成条形[[坏死]],复位后因肠管胀气,可出现迟发性破裂,所以复位后需严密观察[[腹部]]病情变化。④手法复位失败者应积极准备手术治疗。手法复位成功率可达97.1%。 (4)手法复位[[合并症]]: ①[[肠穿孔]]:手法复位后如出现腹胀、腹部压痛、[[反跳痛]]及[[肌紧张]],[[面色苍白]]等情况,行腹部透视膈下有游离气体,应立即收入院急诊手术。有资料记载,小儿腹股沟[[疝手法复位]]后肠穿孔的发生率占0.3%。 ②[[便血]]:因嵌顿的肠管[[黏膜]]水肿、[[出血]]、复位后有[[血便]],经[[止血药]]及[[输液]]、禁食等治疗可缓解。 ③[[发热]]:手法复位后第1天,患者可有发热,可能与嵌顿肠管内[[渗出]]再吸收有关,适当给予[[抗生素]]治疗。 2.手术治疗 (1)适应证:嵌顿疝如有下列情况应紧急手术:①嵌顿时间已超过12h者;②疝发生嵌顿已有便血,或全身情况严重者;③女孩嵌顿疝,因其疝内容常常是[[卵巢]]和[[输卵管]],多不能手法复位;④[[新生儿]]嵌顿疝因不能明确发病时间,往往是发病很久才发现,而且肠管及[[睾丸]]发生坏死率很高;⑤手法复位未成功者。 (2)手术方法: ①[[术前准备]]:[[补液]]纠正水电解质紊乱;置[[胃管]][[胃肠减压]];给予[[广谱抗生素]]。 ②手术:宜在全麻或[[硬膜外麻醉]]下进行,切口要能完全暴露疝块。术中应剪开内环外侧,尽快解除[[疝内容物]]的嵌顿状态。同时须将疝内容物轻轻按住,防止还纳腹腔;将疝内物远近两端约20cm的肠管牵出观察,包括:肠管的色泽、肠管的张力、肠壁的[[蠕动]]及蠕动肠壁能否通过嵌闭肠曲、[[肠系膜]]血管搏动、[[疝囊]]内的渗液是否混浊、带有臭味等。如嵌顿的肠襻较多,还应检查位于腹腔内的中间肠襻是否坏死,警惕逆行性嵌顿的发生。若怀疑坏死时,可在[[肠系膜根]]部注射适量0.25%[[普鲁卡因]]5~10ml,同时用[[温热]][[生理盐水]][[热敷]]肠管,也可将肠管暂时放入腹腔内,观察15~20min后,如肠管转为红色,肠蠕动及肠系膜动[[脉搏]]动恢复,可送回腹腔,然后按一般复发性疝处理。经上述处理,肠管仍不能肯定活力,则按肠管坏死处理。 [[绞窄性疝]],肠管已坏死、[[穿孔]]致疝囊[[积脓]]和疝囊被盖组织发生[[炎症]]时,应行局部切开[[引流]]。此时,勿切开嵌顿环,防止肠管回纳腹腔,引起[[腹膜炎]]。若局部引流后,[[肠梗阻]]并未解除,应作腹部探查,酌情施行肠切除[[吻合术]],或施行病变肠管远近两侧正常组织肠管间[[侧侧吻合]],待病情好转,再切除坏死肠管。绞窄疝仅肠坏死者,可施行肠切除吻合术,但不宜做[[疝修补术]],仅行疝囊高位结扎,因手术区污染严重以免因[[感染]]致修补失败。 此外,少数嵌顿性或绞窄性疝,因[[麻醉]]后疝环松弛,加之[[消毒]]时挤压局部,致肠管回缩入腹腔,手术切开疝囊无内容物。此时必须仔细探查肠管或大网膜,必要时另作腹部切口,确定被嵌顿肠管或大网膜是否坏死,而作相应处理。 [[大网膜]]出血严重,或[[睾丸坏死]]者,应予以切除。 (3)术中副损伤的原因和预防: ①肠管损伤:由于疝内容物肠管未完全还纳,特别是[[难复性疝]],肠管与疝囊有粘连,嵌顿疝时,切开疝囊可能误将肠管切破,故在切开疝囊前,应用[[镊子]]将疝囊提起,确定下面无肠管后再切开;嵌顿疝内环狭窄又未松解,勉强还纳易将水肿脆弱的肠壁损伤,造成浆[[肌层]]撕裂,故应在内环充分松解的情况下还纳肠管,如有浆肌层撕裂,应及时[[缝合]];缝合[[结扎]]疝囊颈时,特别是麻醉不理想,[[呼吸]]不平稳时,肠管向外突出,易将其刺伤或误扎,故应在直视下缝扎疝囊颈;另外对[[滑疝]]如肠管游离不充分,也易误伤误扎。 ②[[输精管损伤]]:小儿的[[精索]]不像成人那样呈束状,[[血管]]与[[输精管]]分散贴敷于疝囊的外下方,输精管很细,呈银白色,屈曲状,术中如不仔细辨认,偶可发生损伤。造成输精管损伤的原因可能为:游离疝囊时,误将输精管当成[[纤维]]条索而切断;未把输精管从疝囊壁上分开即[[横断]]疝囊;输精管游离不够高,未达疝囊[[颈部]],缝扎疝囊颈时被误扎。 ③[[膀胱损伤]]:疝手术时偶可损伤[[膀胱]],如小儿膀胱位置较高,壁较薄,靠近前腹壁;术前未[[排尿]],致使膀胱充盈;[[皮肤]]切口偏内,外环显露不清,有时可将膀胱提出,误认为疝囊而切破,故应十分注意。在分不清疝囊和膀胱时,应行[[穿刺]]或导尿,切忌盲目切开。膀胱被切开后,应立即进行修补手术,用可吸收[[羊肠线]]作黏膜和肌层[[内翻缝合]],术后保留[[导尿管]]1周,全身应用抗生素治疗。 ④[[神经损伤]]:在[[腹股沟区]]主要有[[髂腹下神经]]、[[髂腹股沟神经]]和[[生殖股神经]]。这些[[神经]]与[[提睾肌]]和精索关系密切。在手术切开[[腹外斜肌腱膜]]及外环时,未将神经从[[腱膜]]下推开而被切断;切开提睾肌时未注意而切断;疝修补时,重复缝合腹外斜肌腱膜时或在精索周围组织钳夹[[止血]]时将神经结扎。神经损伤后可造成该部位腹壁[[肌肉萎缩]],易致疝复发。另外也可引起[[耻骨]]上方及阴囊区或大腿内侧皮肤[[疼痛]]或麻木。[[症状]]轻者可做局部[[理疗]]或封闭治疗。保守治疗无效者,可沿[[髂前上棘]]平面做切口,于腹外斜肌腱膜处找到该神经将其切断。 ⑤[[血管损伤]]:血管损伤及出血是疝手术的严重[[并发症]]。[[腹壁下动脉]]在[[腹股沟韧带]]的深面,起于[[髂外动脉]]。其体表投影为腹股沟韧带中、内1/3的交点与脐的连线。在手术缩小内环时,[[进针]]过深可刺伤该血管;在内环的内下侧剪开时,可伤及腹壁下动脉造成大出血。该血管位置较深,不易止血,故需将食指经内环伸入腹腔,在内环的内侧向前压迫腹壁控制出血。然后清除[[血肿]],在直视下结扎该血管。 另外,在行疝修补术缝合腹股沟韧带时进针过深,可能刺伤股动、[[静脉]]致出血。应立即去除缝线,用热盐水[[纱布]]压迫止血,多能达到目的。如仍不能止血,则可能有血管[[撕裂伤]],应扩大切口,在直视下进行[[血管缝合]]修补。 (4)术后并发症的防治: ①[[阴囊血肿]]:[[腹股沟斜疝]]术后发生阴囊血肿者较多,有人报告占10%,在此基础上也易发生感染。其主要原因是疝囊大,剥离面较广,渗血较多,止血不完善所致。 对巨大疝不必将全部疝囊剥离,应横断疝囊,并将远端疝囊保留,以减少损伤;此外应彻底止血,即或是很小的[[出血点]],也应结扎。如已发生血肿,可穿刺抽吸[[积血]],多数[[血液]]渗入组织间隙,可做理疗促进吸收。全身应用抗生素防止[[继发感染]]。 ②睾丸移位:游离疝囊时将睾丸牵出,又未将其复位;或缝合外环时误将精索缝住,致使睾丸移位。故术中应常规检查睾丸位置,并用手适当牵拉睾丸1~2次,以使睾丸及精索置于适当位置。 ③[[睾丸萎缩]]:多因嵌顿的肠管压迫睾丸的血液供应,导致睾丸坏死及[[萎缩]];或术中损伤精索血管,特别是[[睾丸动脉]],也可致睾丸萎缩。因此游离疝囊时手法要轻柔,特别是巨大疝囊,不必全部剥离,以减少损伤血管的机会。有文献记载手术后睾丸萎缩的[[发病率]]为2.3%~15%,急诊手术睾丸萎缩的发生率更高,所以手法复位后择期手术较急诊手术更安全。 ④[[鞘膜积液]]:残余疝囊的口较小,闭合后形成无效腔而[[积液]]。如将残余疝囊之口开大,即可避免。如已发生积液者穿刺抽液1~2次可痊愈。 ⑤疝复发:除与切口感染、腹壁肌肉薄弱等因素有关外,手术结扎疝囊的高度不够,在疝囊颈部留有盲袋;疝囊结扎不紧,或结扎线剪得过短,致结扎线脱落;或疝囊颈结扎后残端保留过短,致使部分疝囊壁回缩;内环[[荷包缝合]]时针距不均或过大,紧缩荷包后留有较大的空隙,形成疝再发的通道;游离疝囊颈,致其撕裂,未及时修补造成[[裂隙]],而致疝再发;嵌顿疝切开内环复位后,如内环未加修补,也可能成为复发的原因;对巨大疝,术中未加强腹股沟管前壁,由于腹壁松弛使疝再发。故此,术中缝扎疝囊颈一定要确切,结扎三扣,距第三结0.3cm剪断结扎线。疝囊壁残端不宜过短,应保留0.5cm,不做悬吊固定。荷包缝合的针距要均匀,里面针距要小,外面针距可稍大,结扎后不会留有空隙。复发疝需再次手术,疝囊做高位结扎及加强腹股沟管修补术。 (二)预后 婴幼儿[[腹股沟]]嵌顿疝的手法复位成功率为97.1%;手术治疗的治愈率高达97.5%以上。小儿腹股沟疝治愈后患儿的[[生长发育]]均不受影响,术后出现睾丸萎缩的发生率文献记载为2.3%~15%,疝复发率为1.1%~2.2%。 ==嵌顿性腹股沟斜疝的护理== 1.早诊断,早治疗。 2.改变不良的生活习惯,培养健康的生活方式 (1)戒烟:吸烟不仅可引起[[慢性咳嗽]],导致[[腹内压升高]],而且可抑制[[胶原纤维]]的合成,促进[[腹肌]]退行性变,是老年[[腹股沟疝]]的重要诱发因素之一。因此老年人最好不吸烟或减少吸烟量。 (2)保持[[大便]]通畅:[[便秘]]是导致腹压增加的重要原因之一,故保持大便通畅是预防腹股沟疝的有效方法。老年人应多食[[蔬菜]]、水果,定量饮水,养成定时[[排便]]的习惯等。 3.积极预防和治疗促使腹内压增高的[[疾病]],如[[慢性支气管炎]]、[[肺气肿]]、[[前列腺肥大]]等。 ==参看== *[[肠胃外科疾病]] <seo title="嵌顿性腹股沟斜疝,嵌顿性腹股沟斜疝症状_什么是嵌顿性腹股沟斜疝_嵌顿性腹股沟斜疝的治疗方法_嵌顿性腹股沟斜疝怎么办_医学百科" metak="嵌顿性腹股沟斜疝,嵌顿性腹股沟斜疝治疗方法,嵌顿性腹股沟斜疝的原因,嵌顿性腹股沟斜疝吃什么好,嵌顿性腹股沟斜疝症状,嵌顿性腹股沟斜疝诊断" 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