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急诊医学/宫外孕
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{{Hierarchy header}} 正常[[妊娠]]发生在[[子宫腔]]内,称为宫内孕。如果[[受精卵]]在子宫腔外的部位着床、生长,就形成[[宫外孕]]或[[异位妊娠]]。这种异位妊娠约有90%~95%以上发生于[[输卵管]],叫做卵管妊娠,其中发生在输卵管不同部位的妊娠,又各有不同的名称。少数病例受精卵可以着床于[[卵巢]]、阔韧带间、[[子宫角]]部、宫颈管内甚至腹腔内(图82-1)。这些不同部位的宫外孕除宫颈和[[腹腔妊娠]]外,[[临床表现]]和处理原则均很相似,这里只着重介绍最具代表性的卵管妊娠。 '''一、发症率''' 宫外孕是一种最常见的[[妇科]][[急腹症]]。国内报道大约40~50例妊娠中即有一例。[[北京协和医院]]分析1949~1959年间10年资料,共有宫外孕253例,与同期足月妊娠的比例为1:36.1。 '''二、病因''' [[卵子]]从卵巢排出后,在输卵管内与[[精子]]相遇,即开始分裂并继续向子宫方向运行,大约在[[受精]]第7天到达宫腔在内膜上着床。如果这种受精卵的正常运行由于某种原因受到干扰。不能在预期的时间内到达[[子宫]],即可在卵管内膜上着床而形成卵管妊娠。 {{图片|gl0u5aoo.jpg|宫外妊娠的部位}} 图82-1 宫外妊娠的部位 (一)[[输卵管炎]]症 [[慢性输卵管炎]]被认为是卵管妊娠的最主要的病因。由于[[炎症]]的破坏,造成卵管内膜[[纤毛]]运动和管壁[[蠕动]]功能受损,不能及时将受精卵运送到子宫腔而在卵管内着床。或因炎症粘连、[[瘢痕]]收缩造成卵管腔狭窄,精子虽能通过,但体积庞大的受精卵则被阻挡在狭窄部位的外侧,不能继续前进而形成卵管妊娠图(82-2)。如卵管遭受炎症的严重破坏,管腔完全封闭或形成积水,则不仅不能获得宫内孕;亦不具备发生宫外孕的条件。 {{图片|gl0u5bii.jpg|输卵管狭窄形成卵管妊娠}} 图82-2 输卵管狭窄形成卵管妊娠 (二)卵管[[发育异常]] 卵管过长或过于弯曲,或内膜纤毛发育不良,均可由于延长受精卵的运行时间而造成卵管妊娠。但这种情况临床上并不多见。 (三)卵管整形术或[[绝育术]]后如卵管吻合、造口、粘分离等手术,均可由于手术仅部分恢复卵管之通畅度而影响受精卵之运行。绝育术后则可能因[[结扎]]部位部分沟通或形成瘘管而导致卵管妊娠。 (四)宫内[[避孕]]器 近年来随着宫内避孕品的广泛应用,逐渐发现当这种方法失败而发生妊娠时,宫外孕之比例明显升高。解释理由为宫内避孕器虽能有效地阻止孕卵在宫腔内着床,但却不能预防宫外孕的发生。 '''三、[[病理]]过程''' 孕卵在卵管内着床,由于卵管内膜不能形成很好的[[蜕膜]]以维持[[胚胎]]的营养需要和抵御[[绒毛]]的浸蚀,卵管壁的[[肌层]]也不能如子宫壁那样适应胚胎生长而扩张,妊娠发展到某一阶段,即被终止。如孕卵着床在靠近伞端的扩大部分--[[壶腹]]部,则发展到一定程度即以[[流产]]告终。当胚胎全部流入腹腔(完全流产)一般[[出血]]不多;如部分流出(不全流产)则可反覆多次出血。如孕卵着床在狭[[窒息]]的卵管峡部,则往往招致卵管破裂而发生严重的腹腔内大出血。 '''四、临床表现''' (一)[[症状]] 患者在发病着,生育能力往往低于正常,根据[[协和医院]]材料大约60%病例有原发或继发[[不育]]史,约25%病例曾患慢性贫腔炎。发病后三个主要症状依发生的次序为[[闭经]],[[阴道出血]]和[[腹痛]]。大约80%病例有闭经,但一般多不超过6~8周即出现流血和腹痛,小部分患者在闭经期间可出现偏食、[[恶心]]等早孕症状,但一般不及宫内孕之明显。阴道出血的发生率亦在80%左右,一般量少色暗,持续不断,不同于一般之月经。如发现大量活跃的阴道出血,则常可排除宫外孕之诊断,而多考虑宫内孕流产之可能。腹痛则是宫外孕最常见之症状,发生率在90%以上。这种腹痛是由于[[血液]]进入腹腔刺激[[腹膜]]引起的,常开始于一侧下腹,为一种刀割、撕裂或胀痛的感觉,不同于宫内孕流产时的阵缩痛。如[[内出血]]量不多,或自行停止,则疼痛局限于一侧,逐渐缓解。一般情况下出血较多,迅即向全腹扩散,而发展为剧烈之全腹痛。血液刺激[[横膈]],疼痛可放射至肩部。血液聚集于[[盆腔]]低处,则可以发生典型的[[肛门]]坠痛。 (二)[[体征]] 全身表现主要因内出血多少而不同,如出血较多则可以出现[[面色苍白]],[[脉搏]]细弱,[[血压]]下降以至[[休克]]。[[体温]]则多数正常。[[腹部]]检查可见明显的[[压痛]]和[[反跳痛]],以病例为重。[[肌紧张]]一般存在但不如[[腹膜炎]]或[[消化道穿孔]]时之明显。内出血500ml以上者多数可叩出移动性浊音,[[盆腔检查]]由于血液刺激,[[子宫颈]]可有明显触痛和举痛,后穹窿可因血液聚集而有饱满感。子宫一般正常大小,一侧可以触到剧烈压痛的包块。内出血严重时,子宫浸于血液之中,可呈现一种漂浮的感觉。 '''五、诊断''' [[典型病]]例,根据上述之症状及体征,即可做出诊断。如患者有不育症或有[[绝育]]手术、放置宫内避孕器之历史,则应更多考虑宫外孔之可能。[[腹腔穿刺]]或经后[[穹窿]][[穿刺]]是侦查有无内出血的最简便可靠的方法。特别是后穹窿穿刺,一般出血在100ml左右时即多数可获得阳性结果。穿刺出的液体应为不凝的暗红血液,[[镜检]]可见大量陈旧性[[红细胞]],偶然情况下可穿刺出[[血清]]样液体,内有小的[[凝血]]块,仍可诊断为内出血。必须指出,任何[[腹腔内出血]],均可导致阳性穿刺之结果而非宫外孕所独有。 少数病例病变属于早期,症状不典型,胚胎尚在卵管之中,内出血很少,后穹窿穿刺为阴性,则诊断往往十分困难。需要严密观察症状、体征的变化,并在观察期间,采取其他辅助诊断的措施,其中包括:①B型[[超声]]检查:如能在子宫的一侧看到胎囊或[[胎儿]]即可诊断为宫外孕,如输卵管内已积聚大量血液或凝血块,则往往掩盖胚胎的影象而混淆淆诊断。②[[腹腔镜检查]]:为诊断早期尚未流产或破裂之宫外孕的最直接方法,如能在镜检时看到一侧膨大[[充血]]的卵管,并在繖端看到滴血或凝血块则即可确诊;③妊娠试验:只有2/3的病例是阳性结果,应用近代放射免疫法测定hGG,则阳性率可以提高。妊娠试验的结果,仅有参考价值。[[滴定]]度高时应多考虑宫内孕,低时则不能用以区别流产和宫外孕,阴性时亦不能排除宫外孕之存在。 '''六、处理''' 少数病例,病情缓和,无急性内出血,或患者对手术顾虑很大,可以采取[[保守疗法]]。嘱患者卧床休息,严密观察病情变化,同时配合[[中药]][[辨证]]施治,[[活血化瘀]]和,[[行气]][[消满]],[[补血]][[补气]]。在观察期间应随时做好手术之准备。 大多数病例有明显之内出血或休克征象,仍应及时手术治疗。准备手术同时应首先[[静脉输液]],并做好[[输血]]准备。[[血源]]困难而病程较短者,可以在术中收集腹内[[积血]]行自家输血。手术主要为剖腹切除病变卵管,清除腹内积血和[[血块]]。如患者渴望生育可尽量保留或部分保留患侧卵管。如对侧卵管有粘连、闭销,亦可同时行[[整形]]手术,以增加患者日后受孕之机会。 '''七、预后''' 宫外孕伴有急性大量内出血时,如得不到及时处理,患者可迅速陷入严重休克而死亡。因今日诊断及治疗水平比以前大大提高,而手术本身又简单而少[[创伤]],一般[[病死率]]甚低。北京协和医院10年中处理253例无一例死亡。 ==参看== *[[宫外孕]] {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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