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慢性心力衰竭
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[[慢性心力衰竭]]是指慢性[[原发性]][[心肌病]]变和[[心室]]因长期压力或容量负荷过重,使[[心肌]]收缩力减弱,不能维持心排[[血量]]。分为左侧、右侧[[心力衰竭]]和[[全心衰竭]]。[[常见病]]因是[[风湿性心脏病]]、[[高血压]]、[[缺血性心脏病]]、[[心肌炎]]、[[主动脉瓣狭窄]]或关闭不全、[[室间隔缺损]]、肺原性[[心脏病]]、[[肺动脉瓣狭窄]]等。任何年龄可发生,一般可控制[[症状]],常有反复发作,有部分病人可获痊愈。 ==疾病病因== 影响心排血量的五个决定因素为: ①[[心脏]]的[[前负荷]], ②[[后负荷]], ③心肌收缩力, ④心率, ⑤心肌收缩的协调。 上述诸因素中单个或多个的改变均可影响[[心脏功能]],甚至发生心力衰竭。 <b>一、基本病因 </b> (一)前负荷过重心室舒张回流的血量过多,如[[主动脉瓣]]或[[二尖瓣关闭不全]],室间隔缺损,[[动脉导管未闭]]等均可使[[左心室]][[舒张]]期负荷过重,导致[[左心衰竭]];[[先天性房间隔缺损]]可使[[右心室]]舒张期负荷过重,导致[[右心衰竭]]。[[贫血]]、[[甲状腺机能亢进]]等高心排血量疾病,由于回心血量增多,加重左、右心室的舒张期负荷,而导致全心衰竭。 (二)后负荷过重如高血压、主动脉瓣狭窄或左心室流出道梗阻,使左心室收缩期负荷加重,可导致左心衰竭。[[肺动脉高压]],右心室流出道梗阻,使右心室收缩期负荷加重,可导致右心衰竭。 (三)心肌收缩力的减弱常见的如由于[[冠状动脉]]粥样硬化所引起的[[心肌缺血]]或[[坏死]],各种原因的心肌炎([[病毒]]性、[[免疫性]]、[[中毒]]性、[[细菌]]性),原因不明的心肌病,严重的[[贫血性心脏病]]及[[甲状腺机能亢进性心脏病]]等,心肌收缩力均可有明显减弱,导致心力衰竭。 (四)[[心室收缩]]不协调[[冠心病]]心肌局部严重[[缺血]]招致心肌收缩[[无力]]或收缩不协调,如[[室壁瘤]]。 (五)心室[[顺应性]]减低如[[心室肥厚]]、[[肥厚性心肌病]],心室的顺应性明显减低时,可影响心室的舒张而影响心脏功能。 <b>二、诱发因素</b> (一)[[感染]]病毒性[[上感]]和[[肺部感染]]是诱发心力衰竭的常见诱因,感染除可直接损害心肌外,[[发热]]使心率增快也加重心脏的负荷。 (二)过重的体力劳动或情绪激动。 (三)[[心律失常]]尤其是快速性心律失常,如[[阵发性心动过速]]、[[心房]]颤动等,均可使心脏负荷增加,心排血量减低,而导致心力衰竭。 (四)[[妊娠]][[分娩]][[妊娠期]]孕妇[[血容量]]增加,分娩时由于[[子宫收缩]],回心血量明显增多,加上分娩时的用力,均加重心脏负荷。 (五)输液(或[[输血]]过快或过量)液体或钠的输入量过多,血容量突然增加,心脏负荷过重而诱发心力衰竭。 (六)严重贫血或大[[出血]]使心肌缺血[[缺氧]],心率增快,心脏负荷加重。 ==[[临床表现]]== <b>一、左心衰竭</b> (1)[[呼吸困难]]:是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要包括劳力性呼吸困难,[[端坐呼吸]]和夜间阵发性呼吸困难。主要由于急性或慢性肺[[瘀血]]和[[肺活量]]减低所引起。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现,病人常在熟睡中憋醒,有[[窒息]]感,被迫坐起,[[咳嗽]]频繁,出现严重的呼吸困难。 (2)咳嗽、[[咳痰]]、[[咯血]],是[[肺泡]]和[[支气管]]粘膜[[淤血]]所致,开始常于夜间发生,坐位或立位时咳嗽可减轻,白色浆液性[[泡沫状痰]]为其特点。若支气管粘膜下形成的扩张的[[血管]]破裂,则可引起大咯血。 (3)其它:可有疲乏无力、[[失眠]]、[[心悸]]、[[少尿]]及肾功能损害症状等。 <b>二、右心衰竭</b> (1)[[上腹]]部胀满:是右心衰竭较早的症状。常伴有[[食欲不振]]、[[恶心]]、[[呕吐]]及上腹部胀痛。 (2)[[颈静脉]]怒张:是右心衰竭的一个较明显征象。 (3)[[水肿]]:[[心衰]]性水肿多先见于下肢,呈凹陷性水肿,重症者可波及全身,[[下肢水肿]]多于傍晚出现或加重,休息一夜后可减轻或消失。 (4)[[紫绀]]:右心衰竭者多有不同程度的紫绀。 (5)[[神经系统]]症状:可有神经过敏,失眠,[[嗜睡]]等症状。(6)心脏[[体征]]:主要为原有心脏病表现。 <b>三、全心衰竭</b> 全心衰竭是右心衰继发于左心衰而形成的全心衰。当右心衰竭出现之后,右心排血量减少,因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。[[扩张型心肌病]]等表现为左右心室同时[[衰竭]]者,肺淤血征往往不很严重,左心衰竭的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。 ==辅助检查== 1、X线检查可查见心影大小及外形,为心脏病的病因诊断提供重要的参考资料,根据[[心脏扩大]]的程度和动态改变也可间接反映心脏功能状态。若有肺淤血,主要表现为[[肺门]]血管影增强,上肺血管影增多与下[[肺纹理]]密度相仿,甚至多与下肺。由于[[肺动脉压]]力增高可见[[右下肺]][[动脉]]增宽,进一步出现间质性[[肺水肿]]可使[[肺野]]模糊,KerleyB线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影,是[[肺小叶]]间隔内[[积液]]的表现,是慢性肺淤血的特征性表现。 2、[[超声心动图]]检查比X线更准确地提供各心腔大小变化及[[心瓣]]膜结构及功能情况。还可以估计心脏的收缩和舒张功能,其中[[超声]]多普勒检查是临床上最实用的判断舒张功能的方法。 3、[[放射性核素]]检查有助于判断心室腔的大小,还可通过记录放射活性-时间曲线计算左心室最大充盈速率以反映心脏舒张功能。 其它检查方法还有心-肺吸氧[[运动试验]]、有创性血流动力学检查等。 ==疾病诊断== 1.呼吸困难与体力活动有明显关系。 2.右上[[腹胀]]痛、肝肿大、[[腹水]]、肝颈静脉回流征阳性,下肢水肿。 3.[[发绀]]、肺部湿性[[罗音]]。 4.原有心脏病体征。 5.超声心动图可发现某些病因及[[病理]]。 6.心脏相可发现一些慢性心衰的病因和左心衰竭特点。 7.[[心电图]]可帮助冠心病、心肌炎的诊断。 ==鉴别诊断== 一、心性[[哮喘]]与[[支气管哮喘]]的鉴别前者多见于中年以上,有心脏病史及心脏增大等体征,常在夜间发作,肺部可闻干、湿罗音,对强心剂有效;而后者多见于青少年,无心脏病史及心脏体征,常在春秋季发作,有过敏史,肺内满布哮鸣音,对[[麻黄素]],[[肾上腺皮质激素]]和氨茶硷等有效。 二、右心衰竭与[[心包积液]]、[[缩窄性心包炎]]等的鉴别三者均可出现[[肝脏]]肿大,腹水、但右心衰竭多伴有[[心脏杂音]]或[[肺气肿]],心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动,[[心音]]遥远,无杂音,有奇脉;缩窄性心包炎心界不大或稍大,无杂音,有奇脉。 三、临床上还需对左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭作一个鉴别诊断,心力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系。左心衰竭的临床特点主要是由于[[左心房]]和(或)右心室衰竭引起肺瘀血、肺水肿;而右心衰竭的临床特点是由于[[右心房]]和(或)右心室衰竭引起[[体循环静脉]]瘀血和水钠[[潴留]]。 ==治疗原则== 1.治疗病因和诱因; 2.减轻心脏前、后负荷; 3.增强心肌收缩力; 4.改善[[心室舒张期]]顺应性; 5.对症[[支持疗法]]; 6.终末期病例可考虑[[心脏移植]]。 一、心力衰竭的治疗: (一)减轻心脏负荷。1.休息。2.控制钠盐摄入:减少钠盐的摄入,可减少体内水潴留,减轻心脏的前负荷,是治疗心力衰竭的重要措施。3.[[利尿剂]]的应用。常用利尿剂:(1)[[噻嗪类]]:[[双氢克尿塞]]、[[氯噻酮]]等。(2)袢利尿剂:[[速尿]],[[利尿酸]]钠,[[丁苯氧酸]]。(3)保钾利尿剂:[[安替]]舒通,[[氨苯喋啶]]。(4)[[碳酸酐酶抑制剂]]:[[醋氮酰胺]]。4.[[血管扩张剂]]的应用:血管扩张剂治疗心力衰竭的基本原理是通过减轻前或(和)后负荷来改善心脏功能。可为分;①[[静脉扩张]]剂,如[[硝酸甘油]]和硝酸盐类等;②[[小动脉]]扩张剂,如肼苯哒嗪、[[敏乐啶]]等;③小动脉和静脉扩张剂,如[[硝普钠]]、[[酚妥拉明]]、[[哌唑嗪]]、[[巯甲丙脯酸]]等。静脉扩张剂可减轻后负荷。 (二)加强心肌收缩力。[[洋地黄类]]药物的应用:常用制剂:如[[毒毛旋花子甙K]]、G、[[西地兰]]、[[地高辛]]、[[洋地黄叶]]、[[洋地黄毒甙]]等。 (三)其他治疗。1、有呼吸困难者可给予吸氧。2、[[并发症]]及其治疗:心力衰竭时常见的并发症及其治疗如下:(1)[[呼吸道感染]]:较常见。(2)[[血栓形成]]和[[栓塞]]。(3)[[电解质紊乱]]。 二、积极防治病因及诱因。 用药原则: 1.出现早期心力衰竭,便要主动到医院就诊,咨询有关心力衰竭的知识及预防心力衰竭的诱因,及早在医师指导下用“A”项药,使早期心力衰竭转为[[代偿]]期。 2.已进入[[晚期]]心力衰竭,要坚持系统的正规治疗包括“B”和“C”项药,尽力使[[心功能]]恢复到最佳状态。 辅助检查一般情况下只作检查框限的“A”便可。如诊断不明确可加检查框限“B”。 疗效评价: 1.治愈:心功能纠正到Ⅰ级。 2.好转:心功能改善Ⅰ级以上,而未达Ⅰ级心功能者。 3.无效:症状及体征无改善。 专家提示: 患慢性心力衰竭后,要定期到正规医院诊治,[[心功能不全]]II级以上,宜长期服药,[[低盐饮食]],注意休息,保温不受凉,经常注意避免各种不良诱因。及时治疗病因,如属风湿性心脏病并心功能不全,尽快进行[[人工瓣膜]]置换术。 ==并 发 症== (1)呼吸道感染较常见,由于心力衰竭时肺部瘀血,易继发[[支气管炎]]和[[肺炎]],必要时可给予[[抗菌素]]。 (2)血栓形成和栓塞长期卧床可导致[[下肢静脉血栓形成]],脱落后可引起[[肺栓塞]]。肺栓塞的临床表现与[[栓子]]大小有密切关系。小的肺栓塞可无症状,大的肺栓塞可表现为突发[[呼吸急促]]、[[胸痛]]、心悸、咯血和[[血压]]下降,同时肺动脉压升高,右心衰竭加重。相应肺部呈现浊音,[[呼吸音]]降低伴有湿罗音,部分病人有[[胸膜]][[摩擦音]]或[[胸腔积液]]体征,[[巩膜]]可有黄染,或有短阵心房颤动发作。起病后12-36小时或数天后在下肺野出现三角形或园形密度增深阴影。巨大的[[肺动脉]]栓塞可在数分钟内导致心原性[[休克]]和[[猝死]]。心力衰竭伴有心房颤动者,易发生心房内[[血栓]],栓子脱落而引起脑、肾、四肢或[[肠系膜动脉栓塞]]。长期卧床的病人应注意及时翻身[[按摩]]肢体作被动活动,预防血栓形成,对有栓子脱落引起肢体动脉栓塞者,轻症者可用[[尿激酶]]或[[链激酶]]进行[[溶血]]栓治疗,肢体缺血严重者应作[[外科]]治疗。 (3)[[心原性肝硬化]]由于长期右心衰竭,肝脏长期淤血缺氧,小叶中央区[[肝细胞]][[萎缩]]和[[结缔组织]]增生,晚期出现[[门脉高压]],表现为大量腹水、[[脾脏]]增大和[[肝硬化]]。处理:经强心利尿等治疗,腹水仍不减退,大量腹水影响[[心肺功能]]者,可行[[穿刺]]适量放液。 (4)电解质紊乱常发生于心力衰竭治疗过程中,尤其多见于多次或长期应用利尿剂后,其中[[低血钾]]和失盐性低钠[[综合征]]最为多见。 ①低血钾症轻者[[全身乏力]],重者可出现严重的心律失常,常加重[[洋地黄]][[毒性]],必须及时补充钾盐,轻症可口服[[氯化钾]]3-6g/日,重者可用氯化钾1-1.5g溶于5%[[葡萄糖]]液500ml内[[静脉滴注]],必要时可重复给予。②失盐性低钠综合征是由于大量利尿和限制钠盐摄入所引起,多发生在大量利尿之后。发病较急,出现软弱无力,[[肌肉]][[抽搐]],[[口渴]]及食欲不振等症状,严重者可有[[头痛]]、[[烦躁不安]]、意识不清,甚至[[昏迷]]等低钠性[[脑病]]表现。患者[[皮肤干燥]],脉细速,[[尿量]]减少,甚至血压降低。化验:血钠、氯化物、[[二氧化碳]]结合力皆低,[[红细胞]]压积增高。治疗,应不限制[[食盐]],并可用3%[[氯化钠]]液100-500ml缓慢[[静脉滴入]]。 ==疾病预防== 主要有三方面: ①积极防治各种器质性心脏病。 ②避免各种心力衰竭的诱发因素。防治呼吸道感染、[[风湿活动]]、避免过劳、控制心律失常、限制钠盐、避免应用抑制心肌收缩力的药物,对妊娠前或妊娠早期已有心功能不全者应节制生育。 ③积极防治影响心功能的[[合并症]],如[[甲状腺功能亢进]]、贫血及[[肾功能不全]]等。 对于以有心力衰竭的患者,应注意进行以下的预防措施: 1.预防[[感冒]]在感冒流行季节或气候骤变情况下,患者要减少外出,出门应戴[[口罩]]并适当增添衣服,患者还应少去人群密集之处。患者若发生呼吸道感染,则非常容易使病情急剧恶化。 2.适量活动做一些力所能及的体力活动,但切忌活动过多、过猛,更不能参加较剧烈的活动,以免心力衰竭突然加重。 3.饮食宜清淡少盐饮食应少油腻,多[[蔬菜]]水果。对于已经出现心力衰竭的病人,一定要控制盐的摄入量。盐摄入过多会加重[[体液潴留]],加重水肿,但也不必完全免盐。 4.健康的生活方式一定要戒烟、戒酒,保持心态平衡,不让情绪过于[[兴奋]]波动,同时还要保证充足的睡眠。 ==疾病护理== 1、协助病人取有利于[[呼吸]]的卧位,如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。 2、为病人提供安静、舒适的环境,保持病房空气新鲜,定时通风换气。 3、根据病人缺氧程度予(适当)氧气吸入,一般缺氧1-2L/min,中度缺氧3-4L/min,严重缺氧及肺水肿4-6L /min.肺水肿病人用20%-30%[[酒精]][[湿化]]氧气吸入。 4、协助病人翻身、拍背,利于痰液排出,保持[[呼吸道]]通畅。 5、教会病人正确咳嗽与排痰方法:尽量坐直,缓慢地[[深呼吸]]。 6、屏气3-5s,用力地将痰咳出来,连续2次短而有力地咳嗽。 7、病情允许时,鼓励病人下床活动,以增加肺活量。 8、向病人/家属解释预防肺部感染方法:如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。 [[分类:心脏]][[分类:疾病]] ==参看== *[[心脏病学/慢性心力衰竭|《心脏病学》- 慢性心力衰竭]]
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