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普通外科/胆囊炎、胆石症
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{{Hierarchy header}} [[胆囊炎]]与[[胆石症]]是[[腹部外科]][[常见病]]。在[[急腹症]]中仅次于[[急性阑尾炎]]、[[肠梗阻]]而居第三位。如处理得当,治愈率可达85%以上,但仍有部分效果不满意,值得研究。胆囊炎与胆石症关系密切,[[炎症]]可促使[[结石]]形成,而结石梗阻又可发生炎症,二者往往合并存在。在胆囊炎的病例中,90%以上属结石性的,余者为非[[结石性胆囊炎]],两者在临床过程等方面有许多相同之处,晚近由于诊断技术的发展,特别是B型[[超声波]]检查用于临床,二者诊断较过去容易,为减少其内容上的重复,故一同叙述之。 从[[发病率]]上看[[胆囊结石]]的发病在20岁以上的人便逐渐增高,女性以45岁左右达到高峰,男性在[[更年期]]以后也明显升高,儿童少见,一般中年以上者多见。女性略多于男性,男女发病率之比为1:1.9~3,经产妇或[[肥胖]]者也多见。[[原发性胆管结石]]者以20~40岁为发病高峰,青壮年多见,无性别差异。从地域来看,在我国、日本[[原发性]]结石,特别是肝内结石发病率高,我国南方农村更为常见,而欧美等西方国家较少见。在胆囊结石方面,我国北方及西北则较南方为多见。另外,有的[[胆石]]没有[[症状]]即所谓“静止结石”,或很少症状,仅在[[尸检]]或在B超检查时偶然发现,故本病的实际发病率较临床为高。 '''解剖[[生理]]概要:''' (一)[[胆管]]系统 胆内胆管经多级汇合成左、[[右肝管]]。[[左肝管]]长约为1.5cm,右肝管长约为1cm,两者直径均约为0.3cm。左、右肝管在[[肝门]]处汇合成[[肝总管]],长约3~5cm ,直径约为0.4~0.6cm,有时来自[[肝叶]](段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合,此即副[[肝管]]。术中注意识别。当其与[[胆囊管]]汇合即成[[胆总管]],长约7~9cm,直径约为0.6~0.8cm。正常时壁薄呈天兰色,在[[肝十二指肠韧带]]右缘,[[门静脉]]右前方,肝动脉右侧下行,经[[十二指肠]]球部后方,[[胰头]]后面的胆总管沟,斜行进入十二指肠第二段后内侧壁,70%的人在此处与[[胰管]]汇合成膨大的[[壶腹]](Vater壶腹),共同开口于十二指肠乳头,口径约0.9cm,此汇合处有[[括约肌]]围绕(称Oddi括约肌)可控制[[胆汁]]、[[胰液]]的排出(图2-68)。结石亦常易嵌顿于此。 {{图片|gl8zbaqe.jpg|肝外胆道解剖}} 图2-68 肝外胆道解剖 (附图显示胆总管的十二指肠壁部分及乏特氏[[乳头]]) (二)[[胆囊]]呈梨形长7~9cm,宽2.5~3.5cm,其容积为30~50ml,分为底、体、颈三部。底部游离,体部位于[[肝脏]][[脏面]]胆囊床内,[[颈部]]呈囊状与胆囊管相连,称哈德门(Hartmann)氏袋,结石常嵌顿于此。胆囊管长2~4cm,直径约0.3cm ,其内有螺旋式粘膜皱襞,称海士特(Heister)氏瓣,有调节胆汁出入作用。胆囊管及其开口处[[变异]]较多,手术中应予以注意。[[胆囊动脉]]来自右肝动脉,[[静脉]]直接由胆囊床[[引流]]入肝内门静脉。 (三)[[胆囊三角]]由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角(Calot三角),其中有胆囊[[淋巴结]]、胆囊动脉通过。进行[[胆囊切除术]]时,需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。 (四)胆囊和胆管的生理在正常情况下,[[肝细胞]]每日可分泌胆汁600-1000ml。其中除水分外,主要含有[[胆盐]]、[[胆色素]]、[[胆固醇]]、[[卵磷脂]]、脂肪酸、[[蛋白质]]、无机盐等。胆汁在胆囊内可被浓缩4~17倍,供[[消化]]时用。胆囊排空受着[[神经]]与[[内分泌]]的调节,胆囊胆管的神经来自腹腔神经丛的迷走与[[交感神经]],刺激交感神经可抑制胆囊收缩,Oddi氏括约肌收缩;刺激[[迷走神经]]时胆囊收缩,Oddi 氏括约肌松弛,使胆汁排入肠道。当酸性食物进入十二指肠时,引起[[小肠]]粘膜分泌[[胆囊收缩素]](CCK),使胆囊收缩,Oddi氏括约肌则放松协调地将胆汁排入肠道。胆汁中的胆盐可帮助脂肪和[[脂溶性维生素]]的消化和吸收。胆盐的回吸收大部分在[[回肠]],然后再次进入肝脏被利用,形成胆盐的[[肝肠循环]]。此外胆囊每日可分泌粘液20ml,起到润滑作用以保护胆道粘膜不致受损。胆囊的存在,可起着调节胆道压力的作用。 胆管仍有[[蠕动]]作用,一旦胆囊被切除,胆总管将[[代偿]]扩张,以代替胆囊部分功能,而无特殊症状;如某种原因使[[胆总管括约肌]]不能适时开放,致使胆总管积存胆汁而急性[[膨胀]],则可产生[[胆绞痛]],当胆总管内压>40.0kPa(300mmH<sub>2</sub>O)时,则肝胆汁停止分泌。故胆管起输送胆汁的作用。 (五)[[胰腺]]胰腺[[横位]]于胃后方的[[腹膜后间隙]]中,表面略带黄色呈小结节状的狭长腺体,质柔软,平第一、二[[腰椎]]。长约12.5~15cm,宽3~4cm,厚1.5~2.5cm,重约60~100g。分为头、颈、体、尾四部。[[头部]]宽大,为十二指肠曲凹面所包绕,其下缘在[[肠系膜上静脉]]右后方形成一沟状突包绕[[肠系膜]]血管。颈部较宽,其深面是肠系膜上静脉与门静脉的交界处。头颈部在[[脊柱]]右侧。[[胰体]]尾部位于脊柱右侧,两者界线不清,与[[胃大弯]]、[[脾门]]及左[[肾门]]毗邻。脾切除时勿伤及[[胰尾]]。胰腺的血供来自胰十二指肠上、下[[动脉]]及[[脾动脉]],静脉与动脉伴行汇入[[脾静脉]]与肠系膜上静脉。 胰腺具有[[外分泌]]和内分泌功能。外分泌组织包括[[腺泡]]及腺管(主胰管和[[副胰管]]),约70%以上的主胰管与胆总管汇合成壶腹,成为胆汁和胰液的“共同通路”开口于十二指肠乳头。少数情况下二者分别开口于十二指肠。副胰管开口于主胰管开口上方约2.5cm处。(图2-69)。 {{图片|gl8zb9sp.jpg|前面观,位于胰腺前面的器官(胃、[[横结肠]]及其系膜)已经移除}} 图2-69 前面观,位于胰腺前面的器官(胃、横结肠及其系膜)已经移除 胰腺腺泡分泌胰液,每日达1000-2000ml,为无色、无臭、透明的碱性液体。pH值为7.8~8.4,含有多种消化蛋白质、脂肪和糖类的酶及各种无机盐,对食物的消化起主要作用。其分泌也受神经、食物、药物的影响。迷走神经兴奋时,分泌量增加;阿括品、[[普鲁本辛]]、[[颠茄]]类等抗[[乙酰胆碱]]药物,能抑制其分泌,所以用于[[急性炎症]]时的治疗。酸性食物进入十二指肠,可刺激小肠上段粘膜分泌[[分泌素]],使胰液增加,主要是碳酸氢盐增加,以中和胃酸。食物中含多量[[氨基酸]]、脂肪、脂肪酸时,肠壁分泌胆囊收缩素--[[促胰酶素]],使胰液中[[消化酶]]含量增加,同时胆囊收缩、Oddi括约肌放松排出胆汁、胰液消化食物。 胰腺的内分泌,来源于[[胰岛]]。由α、β、δ三种[[细胞]]组成,其中以分泌[[胰岛素]]的β细胞数最多,约占整个胰岛细胞的75%;α细胞次之只占20%,分泌[[胰高血糖素]];δ细胞较少只占5%,可分泌[[胃泌素]]。 ==参看== *[[胆囊炎、胆石症]] {{Hierarchy footer}} {{普通外科学图书专题}}
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