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椎管-脊髓探查术
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椎管-脊髓探查术是通过有关部位的[[椎板切除术]],探明[[椎管]]内病变的性质和程度,处理病灶,解除对[[脊髓]]和[[神经根]]的压迫。 ==适应证== 1.急性[[闭合性脊髓损伤]]有下列情况者:①出现[[继发性]]进行性脊髓压迫[[症状]],[[腰椎穿刺]]证实[[脑脊液]]循环通路阻塞;②有脊髓[[功能障碍]]伴有椎管内碎[[骨片]]或其它异物;③严重[[脊柱骨折]]或[[脱位]],伴有[[截瘫]]及脑脊液循环通路阻塞;④碎骨片压迫[[脊神经]]引起疼痛;⑤脊柱骨折需行手术复位。 2.开放性[[脊髓损伤]]。 3.脊髓损伤[[晚期]]出现以下情况具压迫症状者:①脊柱骨折后巨大[[骨痂]]形成;②损伤性[[蛛网膜]]或[[囊肿]]形成;③损伤性[[硬脊膜]]炎或[[黄韧带肥厚]];④椎管内异物或形成[[肉芽肿]]。 4.椎管内肿瘤(包括硬脊膜外、髓外硬脊膜内和髓内肿瘤)。 5.[[硬脊膜外脓肿]]。 6.先天性脊椎裂伴有脊膜(脊髓)膨出。 7.严重[[颈椎病]]或[[脊椎骨]]质[[增生]]、[[椎管狭窄]]伴有神经根明显受压者。 8.[[椎间盘]]突出。 ==[[术前准备]]== 1.非急症病人应在3日前开始备皮,术前再[[消毒]][[包扎]]。如系急症,则应认真备皮一次并消毒包扎。 2.防止发生[[褥疮]],如已发生,则予妥善处理后再作手术。 3.如病人有[[泌尿系感染]]、[[高热]],则需控制[[急性感染]],待[[体温]]下降后方宜手术。 4.对[[高位截瘫]],[[呼吸功能不全]]者,应注意预防及控制[[肺部感染]],对老年人尤应注意。 5.有[[贫血]]者术前应少量多次[[输血]],术中备血约400ml。 ==[[麻醉]]== [[气管内插管]][[全身麻醉]]。 ==手术步骤== ===1.体位=== 侧卧位或俯卧位,[[颈椎]]手术可采用坐位。 侧卧位对病人[[呼吸]]影响较小,麻醉管理较为方便。除病变需要采用左侧卧位外,一般采用右侧卧位,以减少对[[心脏]]及胃的压迫。[[颈部]]垫以软枕,使颈、[[胸椎]]的纵轴一致。右臂、右肩应向前伸,右腋下放置软枕以免[[右上肢]]受压。左髋有[[膝关节]]屈曲,两腿间垫以软枕。 俯卧位操作时助手亦能看清手术野。双肩置于头架上,位置可略低,以减少脑脊液流失。如作颈部手术,则[[头部]]略向前倾使颈椎后凸,以增宽[[棘突]]和椎板间隙,方便手术操作。 坐位只适用于非损伤的颈椎手术,病人坐在坐位手术椅上,颈向前屈,头部用头架支撑。 ===2.切口、显露=== (以胸椎椎板切除、[[脊髓探查术]]为例) 后背[[正中切口]],一般应包括病灶上、下各1~2个椎板,长度以病变范围而定[图1-1]。切开[[皮肤]]、[[皮下组织]]及[[筋膜]],显露[[棘上韧带]][图1-2],沿棘突正中切开棘上韧带直达[[骨质]]。因棘突呈蕈状,当沿其骨缘切开[[肌肉]]附着时,刀刃应紧贴骨缘先稍朝外,切至棘突边缘时,刀刃再稍朝内,以免切入肌肉,引起不必要的[[出血]]。然后插入[[骨膜剥离器]],紧贴棘突及椎板,在[[骨膜]]下剥离[[骶棘肌]],直达[[关节突]],随即用干[[纱布]]填塞[[止血]][图1-3、4]。剥离时使用比较宽的骨膜剥离器,始终平贴椎板剥离,右手握住骨膜剥离器的柄,左手把住骨膜剥离器的前段起稳定作用,防止骨膜剥离器突破[[黄韧带]]后插入椎管内造成误伤。已有椎板损伤者更应注意。如此顺序先剥离棘突一侧,再剥离对侧,直到切口内棘突全部剥离。然后再按顺序取出干纱布,用骨膜剥离器牵开骶棘肌,剪断椎板上残存的肌肉附丽,再换大纱布填塞止血。稍等数分钟,待止血后用自动扩张器拉开肌肉,显露椎板。如椎板上尚有残存的肌肉或[[脂肪组织]],可将它剪除。如肌肉尚有渗血,可用热盐水纱布压迫止血或[[电凝]]止血。 ===3.切除椎板=== 胸椎棘突向下倾斜,上一个棘突压在下一个椎板上,上下椎板呈瓦盖状重叠。因此切除胸椎椎板时,上下应多咬去一个棘突,咬除椎板时应自下向上进行。先切开[[棘间韧带]][图1-5],再用棘突剪在棘突根部咬去棘突,使在中线的椎板变薄,便于切除[图1-6]。先用[[侧角]]头双关节[[咬骨钳]]从最下一个需切除的椎板下缘,在黄韧带以外咬去一片椎板后,辨认黄韧带走向。黄韧带连接上下[[椎弓]],外缘达[[椎间孔]]后缘,用刀将黄韧带横形切开,紧贴椎板前面放入硬膜剥离子,分离黄韧带与硬脊膜外脂肪间的间隙,以免切除椎板时误伤硬脊膜。然后从该间隙放入咬骨钳,向下向上逐块咬除椎板,一般可先咬去2~3个。椎板两侧的关节突最好不要损伤,否则术后会发生[[脊柱]]不稳及[[腰背痛]];如因病灶清除必须切除关节突时,也不宜超过1~2个,并尽量保留另侧的关节突。关节突邻近的椎板可用[[乳突]]咬骨钳修整[图1-7],达到全椎板切除[图1-8]。如估计病灶只在一侧或系偏侧性,也可先作单侧椎板切除[图1-9],必要时再扩大,这样部分病人有可能保存棘突及部分椎板。咬除椎板时不论何种咬骨钳都不能伸入椎管内太多,否则易损伤脊髓。咬骨钳应完全张开后置入椎管内。术者一手握钳,一手扶住咬骨钳,并用向上提的力量[[咬合]],以避免咬骨钳自骨缘滑下而[[挫伤]]脊髓。骨缘渗血用[[骨蜡]]止血,硬脊膜外[[静脉丛]]出血可用[[双极电凝]]或[[明胶]]海绵压迫止血,一般均易控制。 ===4.探查椎管及脊髓=== 切口彻底止血,以生理盐水冲洗干净,用带线脑棉保护[[伤口]]周围后即可开始探查。硬脊膜外探查包括椎板有无破坏、硬脊膜外脂肪多少、及有无[[坏死]]、有无[[肿瘤]]、肉芽肿或[[脓肿]]形成等。然后沿中线将脂肪层向两旁分开或切除,显露硬脊膜,探查其色泽和有无搏动,并用[[手指]][[触诊]]硬脊膜的张力及有无局限性隆起。如疑有椎体后缘的病变或椎间盘突出(胸椎少见),可把硬脊膜向一侧拉开进行探查,但应防止引起硬脊膜外静脉丛出血。如认为必要,可切开硬脊膜探查。先在硬脊膜正中两旁各缝一牵引线,用蚊式钳夹住并提起牵引线,在两牵引线之间用尖刃刀切一小口,可只切开硬脊膜,保留蛛网膜,放入有槽[[探针]]抬起硬脊膜。用尖刃刀沿槽切开。一般可先切开2~3cm,视需要再扩大切口及切开蛛网膜[图1-10]。硬脊膜内探查包括观察硬脊膜内层的光泽、颜色,有无肥厚,蛛网膜的透明度和光泽,有无粘连、出血或囊肿形成,脊髓的粗细,是否被推移,是否光滑,周围有无肿物,有无异常[[血管]]分布等。如需要探查脊髓前方,在上、下两神经根之间的脊髓侧方找出[[齿状韧带]][图1-11]。用蚊式钳夹住后剪断,轻轻牵拉齿状韧带向对侧翻转30°~45°,即可探查脊髓前方[图1-12],并用剥离器探查[[椎间隙]]后缘有无椎间盘突出。此种探查动作必须轻柔,不能用器松松散散推压脊髓,以防止损伤。 如脊髓无搏动,即应探查切口上方有无梗阻,可用细软[[导尿管]]用水湿润后自[[蛛网膜下腔]]向上缓慢伸入,如无梗阻表示通畅,必要时用同法向下探查。如脊髓有局限性隆起,且经脊髓前方探查证实病变在髓内,可扪触有无波动,必要时可用细[[注射针头]]沿后[[正中沟]]刺入;如抽吸有囊液、[[积血]]或肿瘤组织,可沿中线用尖刃刀切开脊髓探查髓内,清除病灶。 ===5.关闭硬脊膜及切口=== 探查完毕后冲洗脊髓腔,彻底止血后[[间断缝合]]硬脊膜[图1-13],不必处理蛛网膜。如需作脊髓减压,可剪开两侧齿状韧带,尽量剪开硬脊膜,取周围筋膜修补[[缝合]]。 将骶棘肌分~3层缝合,皮下组织及皮肤也紧密缝合[图1-14],不留死腔,以免形成[[血肿]]或[[脑脊液漏]]。术后常规在硬脊膜外放[[引流]]管自切口旁引出,24~48小时拔除。 ==术中注意事项== 1.每次手术椎板切除范围一般不超过5个。 2.脊髓组织娇嫩,术中必须避免过分牵拉、挤压脊髓,一切操作如冲洗、[[吸引器]]、导尿管探查等均不直接用力于脊髓上,以免术后增加脊髓神经损害症状。 ==术后处理== 1.绝对卧床。最好卧木板床,以免脊椎不稳,加重脊髓损伤。 2.如术前没有截瘫,而术后出现运动及感觉功能障碍且逐渐加重,应考虑有[[脊髓水肿]]或[[硬脊膜外血肿]]的可能性。单纯[[水肿]]可在应用[[甘露醇]]等[[脱水]]药物和[[激素]]后减轻。如截瘫平面逐渐上升,考虑有血肿的可能时,应作腰椎穿刺检查脑脊液有无梗阻,对血肿和水肿不能鉴别时,应作CT扫描或[[拆线]]探查。 如术前已有截瘫,应加强术后护理,定期翻身、捶背,以避免褥疮及[[肺炎]]等[[并发症]]的发生,并于恢复期行综合治疗。 3.截瘫病人应留置导尿管,每3~4小时开放导尿管一次,以锻炼[[膀胱]]功能。每日冲洗膀胱一次,每3~5日在[[无菌操作]]下更换导尿管一次,防止[[尿路感染]]。 4.术后常有[[腹胀]]等[[消化道]][[神经]]功能紊乱,应进流质饮食2日。 5.注意有无脑脊液漏使切口[[敷料]]潮湿,如有脑脊液漏,应立即送[[手术室]]将漏口缝合。 6.如切口组织有水肿、渗血或对合不良,拆线不宜过早,可于7~9日后拆线,必要时先间断拆线。 7.切口[[感染]]多于术后3日后发生,应在术中注意无菌操作、仔细止血、消灭死腔、防止脑脊液漏。在已发现感染后应及时拆线引流,并选用有效[[抗生素]]治疗。
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