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结核性心包炎
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{{头部模板-炎症}} '''结核性心包炎'''是[[结核杆菌]]引起的[[心包]]脏层和壁层的感染。感染方式以淋巴逆流、直接蔓延、血型播散为主。根据病理解剖特点分为[[渗出性心包炎]]和[[缩窄性心包炎]]。一些欧美发达国家报道[[心包炎]]以[[非特异性心包炎]]居首位,中国以'''结核性心包炎'''居多,中国[[结核性心包炎]]在心包[[疾病]]中占有重要位置,占[[心包]]疾病的21.3%~35.8%,结核性心包炎的预后远远较其他浆膜结核差。 ==病因及发病机制== ===发病原因=== [[结核杆菌]]有4型:人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国[[小儿结核病]]大多数由人型[[结核菌]]所引起。结核杆菌的[[抵抗力]]较强,除有耐酸、耐碱、耐[[酒精]]的特性外,对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。[[湿热]]对结核菌的[[杀菌]]力较强,在65℃ 30min,70℃ 10min,80℃ 5min即可杀死。干热杀菌力较差,干热100℃需20min以上才能杀死,因此干热杀菌,温度需高、时间需长。痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死,而[[紫外线]]仅需10min。相反在阴暗处可存活数月之久。痰液内的结核菌如用5%的[[石炭酸]]([[苯酚]])或20%[[漂白粉]]液[[消毒]],则需24h方能生效。 ===发病机制=== [[结核性心包炎]]的发生多有[[胸腔]][[内淋巴]][[结核]]、[[胸膜]]或[[腹膜结核]]病,经过[[淋巴]]逆流或直接蔓延而来,也可由[[心包]]附近的干酪[[液化]][[淋巴结]]直接破溃入[[心包腔]],或由全身血行播散所致。结核性心包炎的[[病理]]过程包括4个时期:干性、[[渗出]]、吸收和缩窄。临床常见渗出和缩窄2个时期。渗出性[[心包炎]]可为全身性多发性[[浆膜]]炎的一部分,它反映了机体对结核菌的高敏反应,心包腔内[[积聚]]多少不等的浆液纤维性[[渗出液]],[[心包膜]]表面可见散在的粟粒[[结核病]]灶或干酪样变,心包膜[[肿胀]],覆以纤维素,失去光泽。病程顺利时,渗出液和纤维素吸收后心包膜可完全恢复正常。如渗出液吸收而纤维素[[机化]],[[结缔组织]]增生致使心包膜增厚且广泛粘连,可引起心包腔闭塞,甚至胸膜胸壁相粘连,临床上称为[[缩窄性心包炎]]或匹克(Pick)病。心包膜增厚程度不等,严重病例心包膜可达2cm,偶见心包膜[[钙化]]。 ==临床表现== 患者多为年轻人,男性多见,起病缓慢,主要是非特异性[[全身症状]],常有[[发热]]、[[胸痛]]、[[心悸]]、[[咳嗽]]、[[呼吸困难]]、[[食欲减退]]、[[消瘦]][[乏力]]及[[盗汗]]等。常出现在心包渗液阶段或晚期[[缩窄性心包炎]]阶段。胸痛较急性病毒性或非特异性[[心肌炎]]为轻,若合并有[[肺结核]]可有咳嗽及[[咯血]]。 [[结核性心包炎]]的[[体征]]主要有:[[心动过速]]、心界扩大、[[心音遥远]]、偶有心包[[摩擦音]]、40%~50%并[[胸腔积液]]、大量者可致[[心脏]]压塞,可出现[[颈静脉怒张]]、[[奇脉]]、[[肝脏肿大]]、[[端坐呼吸]]、[[下肢水肿]]等。国外有一组资料报告88例结核性心包炎,88%有颈静脉怒张,95%有肝大,73%有[[腹水]],18%有心包摩擦音,半数病例[[胸部]]X线示心影扩大及胸腔积液。 结核性心包炎发展为[[慢性缩窄性心包炎]]时无发热、[[盗汗]]等[[症状]],而突出表现为[[颈静脉怒张]]、[[低血压]]及脉压小、腹部膨胀、[[腹水]]及[[水肿]]等。 早期诊断甚为重要。凡患者有不明原因发热、大量[[心包积液]]、尤其是[[血性渗液]]应首先想到结核性心包炎。值得注意的是,结核性心包炎也可能在[[肺结核]]治疗过程中发生。对于结核性心包炎的确切诊断靠细菌学明确很困难,因为[[心包]]渗液中[[细菌]]生长率很低,不易被[[染色]]或[[显微镜]]查到,而且获得[[抗酸杆菌]]培养费时长,阳性率也低。如果在疾病的早期阶段,能从[[心包积液]]或心包活检[[标本]]中找到[[抗酸杆菌]],可以确定诊断。应该强调,受活检取材部位的局限性,阴性心包活检也不能除外结核性心包炎;另外,若在[[肉芽肿]]或干酪样物质中没有见到抗酸杆菌,不能做出结核性心包炎的肯定诊断,因为这些物质也可能在慢性风湿性或[[类肉瘤]]性心包病变中见到。对于有心脏压塞症状或病程至少在1周以上的心包积液者应行[[心包穿刺术]],对病人的痰和胃吸出物标本应检查[[结核菌]]。 ==辅助检查== #血液检查:[[血沉]]增快,血清[[抗结核抗体]]阳性可作为诊断参考。可有轻度[[贫血]],[[白细胞]]轻度增高,病期较长者可有[[低蛋白血症]],长期肝肾淤血者有肝功能异常、尿量减少、尿蛋白阳性等。 #[[结核菌素试验]]:结核菌素试验阳性及身体其他部位[[结核病]]灶的存在有助于诊断。25%病人结核菌素试验阴性。 #[[心包穿刺]]液检查: 与[[结核性胸膜炎]][[渗出液]]相似,可有血性[[心包积液]]。确诊靠心包积液中找到[[结核菌]],但阳性率低,20%~50%病例[[结核杆菌]]培养阳性。心包液中[[腺苷]]脱氨酶ADA明显增高有助于诊断。 #[[心包活检]] :心包组织病理学检查如有典型的结核改变(干酪样物质)可确诊,但阳性率较低,改变心包组织活检的方法能够提高诊断的阳性率。 #[[X线]]检查 对确定心包积液甚为重要,[[积液]]&gt;300~500ml时透视下心影扩大成梨形或烧瓶状,原有的弧形消失,[[心脏]]搏动减弱或消失。仰卧时心底部阴影增宽,呈球形。[[主动脉]]变小而上腔静脉变宽。计波摄影有助于诊断。 #[[心电图]]检查 ##S-T段抬高:早期(数小时至数天)除aVR、V1的S-T段下降外,其他导联S-T段抬高,以V5、V6明显,弓背向下,以后逐渐下降,回到等电位线。 ##T波改变:早期T波直立,当S-T段回到基线时,T波逐渐平坦或倒置。在[[炎症]]消退后(数周至数月内),T波逐渐恢复正常。如转为慢性,T波倒置可长期存在。 ##可见QRS综合波呈低电压。 ##[[窦性心动过速]]。 ##大量心包积液可引起P、QRS和T波的电交替。并可出现[[右束支传导阻滞]]。 #[[超声心动图]]检查 可探测出15ml积液。可见在[[左心室]]后壁与后心包之间有一无回声的液性暗区;同样,在右[[心室]]前壁与胸壁之间也可有此种暗区存在。 #[[同位素]]扫描 [[静脉注射]]131I标记的[[清蛋白]]或静脉注射99mTc进行心脏扫描,与X线片的心脏阴影相比较,可确定有无渗液存在。 ==诊断== 典型[[结核病中毒症状]]([[发热]]、[[咳嗽]]、[[咳痰]]、[[咯血]]、[[盗汗]]、潮热等)、[[心包炎]]症状([[心悸]]、[[胸痛]]、[[呼吸困难]]等),体格检查如发现心界扩大、[[心音遥远]]、[[心包摩擦音]]、心音减弱等,结合以上相关辅助检查的阳性结果,一般诊断不难。少部分难以诊断的患者,需要依靠心包活检方可做出诊断。 在下列情况下可实行[[外科]]心包活检:①缓解心脏压塞;②住院3周以上病因诊断未明,或盲目[[抗结核治疗]]5周以上仍有[[发热]]和[[心包积液]]者。在不知原因的[[急性心包炎]]病人,[[实验室检查]]应该包括[[结核菌素皮肤试验]],也应指出,单独结核菌素皮肤试验阴性不能否定结核性心包炎,因为在[[结核病]]患者中,约30%可无反应而表现为阴性。心包积液的[[腺苷脱氨酶]]活性(adenosine deaminase activity;ADA)升高(正常&lt;45U/L)有助于结核性心包炎诊断。因此,在临床上对结核性心包炎作推断性诊断是必要的,但需仔细鉴别,一方面不应忽视[[病症]]严重的结核病人,另一方面亦不要把非结核[[积液]]病人置于长期多种抗结核药物治疗中去。 ==鉴别诊断== 在心前区听得[[心包]][[摩擦音]],则[[心包炎]]的诊断即可确立。在可能并发心包炎的[[疾病]]过程中,如出现[[胸痛]]、[[呼吸困难]]、[[心动过速]]和原因不明的[[体循环静脉]][[淤血]]或心影扩大,应考虑为心包炎伴有渗液的可能。渗液性心包炎与其他原因引起的[[心脏扩大]]的鉴别常发生困难。[[颈静脉扩张]]而伴有[[奇脉]]、[[心尖搏动]]微弱、[[心音]]弱、无[[瓣膜]]杂音、有[[舒张]]早期额外音;[[X线]]检查或[[心脏]]计波摄影示心脏正常轮廓消失、搏动微弱;[[心电图]]示低电压、ST-T的改变而QT间期不延长等有利于前者的诊断。进一步可作[[超声波]]检查、[[放射性核素]]检查和[[磁共振]]显像等,心包穿刺和心包活检则有助于确诊。[[非特异性心包炎]]的剧烈[[疼痛]]酷似[[急性心肌梗死]],但前者起病前常有[[上呼吸道感染]]史,疼痛因[[呼吸]]、[[咳嗽]]或体位改变而明显加剧,早期出现心包摩擦音,以及[[血清]]谷草[[转移酶]]、[[乳酸脱氢酶]]和肌酸磷酸激酶正常,心电图无异常Q波;后者发病年龄较大,常有[[心绞痛]]或[[心肌梗死]]的病史,心包摩擦音出现于起病后3~4天,心电图有异常Q波、弓背向上的ST段抬高和T波倒置等改变,常有严重的[[心律失常]]和[[传导阻滞]]。如[[急性心包炎]]的疼痛主要在[[腹部]],可能被误诊为[[急腹症]],详细的病史询问和[[体格检查]]可以避免误诊。不同病因的心包炎[[临床表现]]有所不同,治疗亦不同。因此,急性心包炎诊断确立后,尚需进一步明确其病因,为治疗提供方向。 ==并发症== 本病常见的[[并发症]]有心脏压塞、心源性[[肝硬化]]等。 1.[[心脏]]压塞 [[结核性心包炎]][[心包]]渗液量大,但生成速度缓慢,一般不引起急性血流动力学并发症,如急性心包压塞。但可有慢性心包压塞的[[症状]]和[[体征]]。多为[[低压]]性压塞。 2.心源性肝硬化 由于慢性心包缩窄,肥厚、僵硬的心包限制[[心室]]的充盈,使右室[[舒张压]]和[[右房]]压上升,[[肝静脉]]回流受阻,肝内[[血窦]]扩张及[[淤血]],压迫邻近的[[肝细胞]],促进肝细胞[[萎缩]]及加速[[纤维]]组织[[增生]]。另外,肝窦通透性增加,高蛋白的液体渗入Disse腔,肝窦旁[[水肿]],阻碍营养物质从[[血浆]]向肝细胞内弥散,加重[[肝损害]]。最终形成心源性肝硬化。 ==治疗及预防== ===结核性心包炎的西医治疗=== (一)治疗 #卧床休息、合理的营养、增强体质是治疗的基础。大家熟知的《红楼梦》中林黛玉是死于结核病,很大原因是因为林小姐身体素质太过虚弱。 #结核性心包炎的化疗:要按照[[结核病]]治疗的基本原则(详见[[抗结核治疗]])。应用[[异烟肼]](INH)、[[利福平]](RFP)、[[链霉素]](SM)或[[乙胺丁醇]](EMB)、[[吡嗪酰胺]](PZA)2-3个月,继续应用异烟肼、利福平等,总疗程18个月。抗结核药物应用的原则和方案详见相关词条[[肺结核]]、[[抗结核治疗]]。 #[[皮质类固醇]]治疗:急性期,[[抗结核治疗]]的同时,应用[[皮质类固醇]]能明显改善临床症状,减少心包穿刺,显著降低缩窄性心包炎的发生,减少心包切除术和降低死亡率。治疗时需要注意激素的禁忌症和副作用。 #心包穿刺抽液和局部药物注射治疗:当积液产生快活大量积液出现心包填塞时,需要及时抽液治疗。首次抽液量以100ml为好,过多过少均不利于病情康复,以后每次抽液量300-500ml。目前主张[[留置导管引流]],操作方便、安全。排液后局部可注射异烟肼50-100mg加醋酸泼尼松龙25mg,每周2次。 #外科治疗:根据病情掌握心包剥离术的指征,一般渗出性心包炎在3个月的抗结核治疗后,渗液基本吸收。下列情况可考虑手术治疗: ##[[心功能不全]]症状持续加重者 ##[[渗出性心包炎]]一年内发展为[[缩窄性心包炎]]的患者 ##心[[包积液]]反复出现者 ##发生[[心包填塞]]者 ##在治疗4-6个月后体静脉压持续升高等患者 #部分心包炎患者,[[PPD]]阳性,但心包液、心包或身体其他部位组织学、细菌学检查未明确病因,仍有发热和进行性或持续性心包渗出,可给予[[抗结核治疗]]诊断性治疗。 (二)预后 预后以渗出性心包炎较好,尤以早期诊疗者为佳。 缩窄性心包炎预后较差。及时手术治疗可使预后改善,许多病人可以治愈。如手术过晚,[[心肌]]易受严重损害,则效果差。 ===预防=== 1.[[控制传染源]],减少传染机会 [[结核菌]]涂片阳性病人是[[结核]]主要[[传染源]],早期发现和合理治疗[[涂片]]阳性[[结核病]]人,是预防结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核,其家庭成员应作详细检查(摄胸片、PPD等)。对小学和托幼机构工作人员应定期体检,及时发现和[[隔离]]传染源,能有效地减少[[感染]]结核的机会。 2.普及[[卡介苗]][[接种]] 实践证明,接种卡介苗是预防[[小儿结核病]]的有效措施。卡介苗为法国医师Calmette和Guerin在1921年所发明,故又称B.C.G,我国规定在[[新生儿期]]接种卡介苗,按规定卡介苗接种于左上臂[[三角肌]]上端,[[皮内注射]],剂量为0.05mg/次。划痕法现已很少采用。[[卫生部]]1997年通知取消7岁和12岁的卡介苗[[复种]]计划。但必要时,对该年龄[[结素试验]]阴性儿童仍可给予复种。新生儿期卡介苗可与[[乙肝疫苗]]分手臂同天注射。 接种卡介苗禁忌证:阳性[[结素]]反应;[[湿疹]]或[[皮肤病]]患者;[[急性传染病]]恢复期(1个月);[[先天性胸腺发育不全]]症或[[严重联合免疫缺陷病]]患者。 预防性[[化疗]] 主要用于下列对象: #3岁以下婴幼儿未[[接种]]过[[卡介苗]]而[[结素试验]]阳性者。 #与开放性[[肺结核病]]人(多系家庭成员)[[密切接触者]]。 #结素试验新近由阴性转为阳性者。 #结素试验呈[[强阳性]]反应者。 #结素试验阳性需较长期使用[[肾上腺皮质激素]]或其他[[免疫抑制剂]]者。 ==参看== *[[心血管内科疾病]] *[[肺结核]] *[[抗结核治疗]] *[[异烟肼]] *[[利福平]] *[[吡嗪酰胺]] *[[链霉素]] *[[乙胺丁醇]] *[[咯血]] *[[咳嗽]] *[[盗汗]] *[[呼吸困难]] *[[胸痛]] *[[心音遥远]] *[[渗出性心包炎]] *[[缩窄性心包炎]] ==参考文献== *《临床诊疗指南 结核病分册》中华医学会编著 *《临床结核病学》唐神结主编 <seo title="结核性心包炎,结核性心包炎症状_什么是结核性心包炎_结核性心包炎的治疗方法_结核性心包炎怎么办_医学百科" metak="结核性心包炎,结核性心包炎治疗方法,结核性心包炎的原因,结核性心包炎吃什么好,结核性心包炎症状,结核性心包炎诊断" metad="医学百科结核性心包炎条目介绍什么是结核性心包炎,结核性心包炎有什么症状,结核性心包炎吃什么好,如何治疗结核性心包炎等。国外报道心包炎以非特异性居首位,国内以结核居多,我国结核性心包炎在心包疾..." /> [[分类:心血管内科疾病]] {{导航板-炎症}}
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