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结核性渗出性胸膜炎
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{{头部模板-炎症}} [[渗出性胸膜炎]]是干性[[胸膜炎]]的进一步发展。人体对[[结核]]处于[[变态反应]]状态时,[[胸膜]]受[[结核菌]]的[[感染]],易引起渗液。故多发生于初感染的后期,因这时患者的[[过敏反应]]高,但也可发生在[[结核病]]的任何阶段。 ==[[病理]]== [[胸腔积液]]多为单侧性。胸膜的血行播散性结核多为双侧性。胸膜除[[纤维蛋白]][[渗出]]外,尚有从[[毛细血管]]渗出的[[血浆]]积聚于[[胸腔]]中,自微量至数升。胸腔积液少者或[[积液]]虽多,经适当治疗吸收很快者,可不引起[[胸膜增厚]]。积液量多且迟不吸收者,大量纤维蛋白沉着于胸腔,可引起包裹性或广泛胸膜增厚。 ===[[呼吸]]功能改变=== 渗出性胸膜炎对肺功能的影响主要取决于胸液的多少。少量积液不影响肺脏的扩张及[[呼吸运动]],肺功能可保持正常。大量积液压迫肺脏,可减少呼吸面积和限制膈肌活动,[[肺活量]]可减低。严重胸膜增厚者,1秒钟[[呼气]]量在3秒内提早呼毕,提示限制性[[通气]]障碍。 ==诊断和鉴别诊断== 根据病史及[[临床表现]],一般可作出诊断。X线[[胸部]]检查除证实积液阴影及协助定位外,尚可了解肺、[[纵隔]]和[[心脏病]]变,对决定胸膜炎病因和性质有很大帮助。胸腔穿刺抽液作常规检查、化学分析及[[细菌培养]]均是诊断的重要措施。 渗出性胸膜炎与[[细菌]]性、[[癌]]性胸膜炎的鉴别最为重要,也较复杂。 细菌性[[疾病]] [[肺炎球菌肺炎]]大多伴有胸膜纤维[[蛋白]]渗出,约10%可发展成为浆液纤维蛋白性胸膜炎。急性起病,有[[肺炎]]的[[临床经过]]。胸液多发生于肺炎同侧,可发生在肺炎的同时或在其消散后。肺炎经治疗后[[发热]]持续不退或[[体温]]下降复又上升,伴有[[咳嗽]]、[[咳脓痰]],[[胸痛]],气促,[[白细胞计数]]明显升高,提示肺炎继发胸腔感染。胸液[[白细胞]]数5,000~10,000/mm3,[[中性粒细胞]]90%以上,胸液[[涂片]]或培养有[[致病菌]]生长,可确诊。 [[肿瘤]]性疾病癌肿侵犯胸膜引起者,胸液的性质大多是血性的,[[红细胞]]常超过10万/mm3,[[葡萄糖]]浓度很少低于60mg/dl。pH值>7.40以上,[[乳酸脱氢酶]]>500u/dl,[[癌胚抗原]]值超过10~12ng/ml或[[胸水]]与血浆癌胚抗原之比>1,[[染色体]]检查可发现非[[二倍体细胞]]及明显的[[染色体异常]],均可提示恶性胸腔积液。[[胸膜间皮瘤]]胸液[[透明质酸]]的浓度常超过0.8mg/ml。[[恶性肿瘤]]引起胸液常大量,且增长迅速。[[支气管肺癌]]([[腺癌]])常易引起同侧胸腔积液,有时尽量抽出胸液后即行X线检查,可发现胸部原发病变。[[淋巴瘤]]和转移性胸腔积液常系双侧,常伴双侧[[肺门淋巴结肿大]]。从渗液离心沉淀涂片可找到病理[[细胞]],为诊断癌性胸腔积液最常用和特异性最强的方法。胸膜活检和[[胸腔镜检查]]有时也能获得病理证实。 ==[[实验室检查]]== 胸液一般草黄色,透明,但亦可为淡红或深褐色的血性,含大量纤维蛋白,放置后形成胶冻样凝块。[[比重]]1.018以上,蛋白定量2.5%~3g%以上。[[镜检]][[有核细胞]]100~10000/mm3,大多为[[淋巴细胞]]。胸液离心沉淀后作涂片检查结核菌的阳性率不高,有时[[结核菌培养]]可获阳性结果,阳性率约30%。近年来胸液测定pH值,结核性胸液多低于7.30。腺营酸[[脱氨酶]]测定其活性值明显高于其他原因所致的胸腔积液。[[溶菌酶测定]]其值明显升高,若[[溶菌酶]]>80μg/ml,胸液/血浆溶菌酶比值>1.0,多为[[结核性胸膜炎]]。这些测定有助于诊断。其他检查如血白细胞计数多正常或略高,红细胞沉降率常加速,[[结核菌素试验]]多呈阳性反应。 ==临床表现== 一般常急性发病,但也可缓发。有结核[[毒性]][[症状]],中、高度的发热,可持续数日至数周之久。有时有[[畏寒]]、出汗、虚弱、[[全身不适]]、脉搏中度增速等。初起胸液不多,故胸痛明显。待胸液增多,将[[壁层]]与[[脏层]]胸膜分开,胸痛即消失。大量胸液压迫肺脏和心、[[血管]],呼吸面积及心搏出量减低,患者可出现气急。积液愈多,发生愈快,症状也愈剧。急性大量积液渗出时,可有[[端坐呼吸]],并有[[紫绀]]。如胸液逐渐形成,气急可不显著,仅感[[胸闷]]。胸液刺激胸膜还可引起反射性[[干咳]]。 ==治疗== 若肺部有结核病变,则结核性的诊断可明确。病原不明的渗出性胸膜炎,绝大多数是结核性的,应按活动性结核病进行治疗。[[结核性渗出性胸膜炎]]的治疗原则为抗结核药物治疗和胸腔穿刺抽液。 治疗方法: (一)抗结核药物治疗 见结核病章 (二)胸腔穿刺抽液 胸腔穿刺抽液不但有助于诊断,且可解除肺及心、血管的受压,改善呼吸,更重要的是可防止纤维蛋白沉着和胸膜增厚,免使肺功能遭受损害。抽液后可减轻毒性症状,体温下降,且能使被压迫的肺脏迅速扩张。大量胸液者每周抽液2~3次,直至胸液完全吸收。每次抽液量一般不宜超过1000ml,过快、过多抽液使胸腔压力骤降,可发生[[肺水肿]]及[[循环障碍]]。在一般情况下,胸腔内不必注入药物。 (三)[[糖皮质激素]]治疗 糖皮质激素可减轻机体的变态反应和[[炎症反应]]使毒性症状很快减退,胸液迅速吸收,且后遗[[胸膜粘连]]、增厚的机会也减少。但也可发生一些[[副作用]],尚可引起结核播散。因此,应慎重并严格掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎毒性症状严重、胸液较多者,在抗结核药物治疗的同时,可加用糖皮质激素。通常用[[泼尼松]]15~30mg/d,分3次口服;或[[泼尼松龙]]20mg/d,分4次口服。关于停用[[激素]]的时间问题,一般都主张待体温正常、全身毒性症状消除、胸液吸收或明显减少时,即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快,否则易出现停用激素的反跳现象。一般疗程约4~6周。也可于每次抽液后胸腔内注入[[氢化可的松]]25mg或[[地塞米松]]5mg。若已口服激素,则胸腔内不必再注入。 [[分类:疾病]][[分类:内科]][[分类:呼吸系统疾病]][[分类:胸膜炎]] {{导航板-炎症}}
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