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[[腕关节融合术]] [[腕关节]]包括3排[[关节]],即[[桡骨]]与近排[[腕骨]]之间、近排与远排腕骨之间、远排腕骨与[[掌骨]]基底部之间的关节。临床常见的[[腕关节结核]]多累及全部关节,融合时也应包括全部3排关节。但如桡骨下端粉碎性[[骨折]]、[[舟状骨]]折引起的损伤性[[关节炎]]等,病变仅累及近端1~2排关节时,只需有限融合该排关节。这样可以保留腕关节的部分活动。术中对不需融合的关节,应注意避免损伤。 ==[[适应症]]== 1.由于关节[[外伤]]、[[炎症]]、退行性变等原因发生对应[[关节面]]不相称,引起严重的关节[[功能障碍]],或顽固的关节疼痛,影响工作和生活,经非手术治疗无效,又不适合用其他手术来保留关节动度者,宜施行[[关节融合术]]。例如[[下肢]]关节内骨折引起的严重损伤性关节炎,[[化脓性关节炎]]后周围软组织有大量[[瘢痕]],不宜行[[关节成形术]]等手术者。 2.成人全[[关节结核]],关节面破坏,估计不能保留关节功能,可在病灶清除的同时施行关节融合术;并有[[畸形]]者,可同时矫正畸形。 3.由于[[神经病]]变或损伤而致[[肌肉]][[瘫痪]],引起关节严重不稳,影响整个肢体功能,而单纯[[肌腱]]转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能,固定局部关节可以改善肢体功能者,宜施行关节融合术。如[[脊髓前角灰质炎]]后遗[[三角肌]]瘫痪,[[上肢]]不能上举,若将[[肩关节]]固定于功能位,可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。 4.先天或后天性[[脊柱畸形]](如[[半椎体]]、[[脊柱侧凸]]、[[腰椎]]滑脱等),为预防畸形发展,早期可施行[[椎板融合术]],或在畸形矫正后施行。 ==[[禁忌症]]== 除一般择期手术的禁忌症以外,有下列情况者也应禁忌融合: 1.邻近关节已有骨性强直者,不宜作关节融合术。如[[髋关节]]融合后,其活动可由正常的腰椎及膝关节来[[代偿]],以适应工作与生活活动的需要。若下腰椎或[[膝关节]]已经僵硬,髋关节融合将会给病人造成极大困难。 2.两侧肢体的相同关节中,一侧已有[[强直]]者,对侧不宜施行关节融合术。如髋关节两侧均融合,起、卧、行、坐均会有很大困难。 3.儿童[[关节软骨]]丰富,关节融合不易发生骨性融合,还容易损伤[[骨骺]],影响[[生长发育]];同时,儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下,融合了的关节可以再发生变形。因此,年龄在12岁以下的儿童,不宜施行关节融合术。 ==[[术前准备]]== 1.关节融合术实际上可能包括病灶清除、关节融合、[[骨移植]]、矫正畸形等一系列手术,故是一个比较复杂的手术。所以,应根据这些手术要求决定手术方案,全面考虑,尽量争取一次手术、一个切口解决问题,务求以最小的代价取得最好的效果。 2.关节融合后活动丧失,会引起病人的思想顾虑,术前应予释疑:融合一个影响肢体功能的关节,会改善整个肢体的功能。 3.肩、髋等大关节的关节融合术中[[出血]]较多,有发生[[休克]]的可能,术前应配好一定量的[[血液]]备用。肘、膝以下关节施行手术时,应用[[充气止血带]],保持术野清晰,以利手术进行。 4.炎性[[关节病]]变(如结核性、化脓性)应于术前应用[[抗生素]]或抗结核药物,以控制[[感染]]或防止业已静止的病灶复发。 5.如关节有软组织挛缩,在术中畸形将不易被矫正,关节复位也会有困难,即使勉强复位也难以保持稳定;如术中强力矫正,会引起[[神经]]、[[血管]]等的损伤,也会引起术后肌肉的[[痉挛]],甚至造成再[[脱位]]等[[并发症]]。因此,术前应先行牵引,尽量克服挛缩;并设计在术中解除挛缩的步骤。 ==[[麻醉]]== 上肢关节融合术可选用[[臂丛]]麻醉或全麻;下肢的多用腰麻或[[硬膜外麻醉]];[[脊柱融合术]]可用硬膜外麻醉或局麻,需要时选用全麻。 ==手术步骤== 1.体位 仰卧位,上肢外展、[[旋前]]放在手术台旁小桌上。 2.切口、显露 [[腕背]]正中纵切口或S形切口,从桡骨尺缘腕上5cm至第3掌骨基底。切开腕背[[韧带]],将伸拇[[长肌]]、伸指总肌腱分向两侧拉开,即可见腕关节囊(见腕关节背侧显露途径)。 3.切除[[软骨]]面 纵行切开桡骨下端的[[骨膜]],并作骨膜下剥离。切除腕关节的[[关节囊]],显露关节组成骨。凿除桡、腕、掌骨的软骨面,彻底清除病灶。腕骨小而多,四周均为关节面,严重[[结核病]]人的软骨面掌浮于骨上,比较容易清除。但在损伤性关节炎等[[疾病]],软骨面基本正常,凿除比较费时,可利用相应的圆凿耐心细致地凿尽,以免影响愈合。同时,由于手术野的限制,操作须仔细,防止损伤掌侧的软组织。[[桡尺]][[下关]]节应注意保存,如有病变已呈僵硬,应同时做[[尺骨远端切除术]](见[[尺骨远段切除术]]),以恢复[[前臂]]的旋转功能。 4.关节外融合 将腕置于功能位([[背屈]]20°~25°、第3掌骨与桡骨在同一轴线上),由专人保持位置。在腕骨和第2~4掌骨基底部的正中线上,用凿凿一宽1.5cm、深0.5cm的骨槽。在桡骨下段取6cm长、与骨槽等宽的[[骨片]],向远端作滑行嵌入[[移植]]。关节间隙及承受骨与植骨之间的缝隙,用碎骨片紧密填充。[[缝合]]腕背韧带,即可稳定地固定植骨片,最后缝合[[皮肤]]。 ==术后处理== 术后自肘上至[[掌骨头]]部作[[石膏]]托[[外固定]]于屈肘90°、前臂中立位和腕关节背屈20°~25°位。如第1掌骨与[[腕骨间关节]]被融合,需将此关节固定在对掌位。2周后[[拆线]],改用前臂筒形石膏固定,直至骨性愈合。 [[分类:手术]]
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