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营养学/甲状旁腺的功能检查
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{{Hierarchy header}} [[甲状旁腺]]分泌由84个[[氨基酸残基]]组成的[[单链]][[多肽激素]],即[[甲状旁腺激素]]([[PTH]])。对钙、磷代谢的调节具有重要作用。甲状旁腺本身的分泌调节与其他[[内分泌腺]]体不同,迄今为止尚示发现[[下丘脑]]-[[垂体]]-甲状旁腺轴的[[反馈]]调节。控制甲状旁腺分泌的主要因素为[[血清钙]]离子浓度。低血钙刺激而高血钙则抑制PTH的分泌。PTH对钙、磷的调节是通过它对其几个[[靶器官]]的作用而实现的。 (1)对[[肾脏]]的作用 使无活性的25-[[羟维生素]]D<sub>3</sub>在肾脏中进一步被羟化为1,25-[[二羟维生素]]D<sub>3</sub>(1,25-dihydroxyCholecalciferol);PTH在[[维生素D]]<sub>3</sub>协同作用下,促进[[肾小管]][[重吸收]]钙和镁,而增加磷和重碳酸盐的[[排泄]]。重碳酸盐自尿的丢失,可导致[[细胞]]外液pH的降低,因此抑制钙与[[蛋白质]]的结合力,使[[血浆]]游离钙的浓度增加。 (2)通过维生素D<sub>3</sub>的作用,增加[[小肠]]粘膜对钙的通透性,促进钙与载体[[蛋白]],即调节钙蛋白(Calmodulin)的结合,从而加速其运转。 (3)促进骨的回吸(resorption)、溶解,加速钙、磷的动员。 关于PTH的作用机制,目前已知它和其它肽[[激素]]一样,必需先和靶器官的[[细胞膜]]上的特异[[受体]]结合,然后激活膜上的[[腺苷酸环化酶]],使[[ATP]]转化为cAMP。cAMP作为[[第二信使]],[[Ca]]2<sup>+</sup>(第三信使)的参与下,激活一系列[[蛋白激酶]]的链式的反应而合成[[DNA]]→mRNA→蛋白质,从而发挥激素的[[生物]]效应。[[靶细胞]]中cAMP的含量与PTH含量大致平行。投予PTH,肾小管[[上皮细胞]]中的cAMP含量旋即增高,并迅速排入肾小管腔中,因而数分钟后尿cAMP即开始增高,先于尿磷排泄的增高。因而肾源性cAMP(NcAMP)已作为反映甲状旁腺功能的重要指标。除PTH和维生素D<sub>3</sub>外,[[甲状腺]]C细胞所分泌的[[降钙素]](Calcitonin,[[CT]])亦参与钙,磷代谢平衡的调节。通过高血钙刺激CT分泌,而PTH分泌;反之,低血钙抑制CT分泌而促进PTH分泌。CT通过减少cAMP生成,降低骨碱性磷酶的活性,减少[[羟脯氨酸]]生成,抑制骨的回吸而挂号抗PTH的作用,使血钙降低。与此同时,CT使尿磷排泄增加,故患者常伴[[低磷血症]](参见第六章)。 甲状旁腺[[疾病]]按其功能状态可分为亢进(甲旁亢)和减退(甲旁减)两大娄。甲旁亢又可分为[[原发性]]与[[继发性]]两种。原发者由甲状旁腺[[腺瘤]]、[[增生]]或癌所引起,其中以腺瘤最为常见,约占90%左右。广泛普查发现,约一半的患者临床可无任何[[症状]],唯有血钙增高,常伴血磷减低,尿磷增高。后期可伴发[[尿道结石]]或[[感染]],[[代谢性骨病]]、[[神经]]-[[肌瘤]]、[[高血压]]等。继发性甲旁亢系PTH[[代偿]]性分泌增多所致,多继发于慢性肾疾患。此外,亦可伴发于[[佝偻病]],[[肠吸收不良]][[综合征]]及[[肾小管酸中毒]]等。甲旁减可分为特发性、继发性(如[[颈部]]或甲状旁腺术后)和假性甲旁减三类。后者于1942年为Albright首先描述,故又称Albrihht病,系由于肾脏的PTH受体-腺苷酸环化酶[[复合体]]缺陷所造成的肾脏对PHH的抵抗,患者血PTH非但不低,反而增高,并有低血钙症、高血磷症,[[肾功能]]正常。 用以区别以上各种疾病的甲状六腺功能检查种类繁多,其中最重要的有以下几种;①[[血清]][[总钙]]测定;②血浆PTH[[放射免疫测定]];③尿cAMP测定;④24h尿钙测定等。此外,血、尿磷测定,尿羟脯氨酸、血降钙素、血维生素D测定以及一些需要饮食平衡的特殊试验(后者特异性较差)可作为辅助检查。 将血浆PHH放免测定和血钙测定二者结合起来进行分析,可大大提高诊断的敏感性和特异性,对区别原发性甲旁亢及慢性肾功[[衰竭]]所致继发甲旁亢,甲旁减和癌瘤所致这高血钙症等有重要价值。(图40-1),且无需特殊的膳食准备。 尿cAMP的排泄量直接反映了血中有生物活性的PHH的浓度。尿cAMP中的肾源性部分(NcAMP)为肾小管上皮细胞合成并直接排入尿中的部分,对区别原发性与继发性甲旁亢、非甲状旁腺性高血钙症、慢性甲旁减等尤有重要价值。因为NcAMP几乎完全受PHH的控制。倘此项检查与钙负荷试验(抑制NCAMP生成),则诊断价值更大。另外,近年来临床还用[[静脉滴注]]PTH观察肾小管上皮细胞的腺苷酸环化酶对PHH的反应来诊断假性甲旁减。其法为静脉滴注200IU的PTH30min,对比注射[[前后血]]、尿cAMP的变化。正常人或原发性甲旁减在滴注PTH后,血、尿cAMP水平显著增高,假性甲旁减因PHH受体有缺陷则无反应或反应减弱。 {{图片|gq0sgtk0.jpg|原发甲旁亢 }} 图40-1 原发甲旁亢(Ⅰ°FTH) (.),癌(□),甲旁减(○)慢性肾功衰竭(▲),甲旁亢癌(*)和[[肾上腺]]瘤(H)患者的血清PTH和血清钙浓度。 NcAMP的计算公式如下: NcAMP=尿cAMP/dLGF-血浆cAMP或 NcAMP=(UcA.V)-(PcA.[[Ccr]])/Ccr×100 式中:VcA为尿cAMP,V为[[排尿]]率,PcA为血浆cAMP,Ccr为[[肌酐清除率]]。NcAMP的单位为nmol/dLGF。正常值为0.29~2.81nmol/dLGF。 由于PTH、cAMP等测定技术要求较高,估计目前或近期内国内尚难普遍用于临床,而一些过去沿用的间接试验对一般的[[医院]]仍有实用价值。现就其中需饮食配合的几种[[代谢平衡]]试验加以介绍。 '''40.2.1 低钙、正常磷饮食(24h尿钙测定)''' (1)原理甲状旁腺激素与血清钙离子浓度存在着负反馈关系。正常情况下,血钙过低则甲状旁胆小鬼激素的分泌增多,促使血钙升高。血钙过高(>3mmol.L<sup>-1</sup>),甲状旁腺激素的分泌受抑制,血钙亦随之下降。而甲状旁腺溜、增生或[[腺癌]],可导致[[甲状旁腺功能亢进]],激素呈“自主性”分泌增多及血钙浓度增高。 一般由饮食中摄入的钙,70~90%由粪便排出,10~30%由尿中排出。故在正常情况下,每日尿钙的排出量应在200mg以下。原发性甲状旁腺功能亢进时,促使甲状旁腺分泌增多,产生溶骨效应,[[骨基质]]及[[骨盐]]溶解加速,结果使血钙增高,尿钙亦随之增高。故在低钙、正常磷饮食后测定尿钙的变化,可协助临床对本病的诊断。 (2)方法 ①采用低钙、正常磷代谢平衡饮食5天,测定尿钙的变化以协助[[临床诊断]]。 ②平衡饮食前3天为适应期,后2天为[[代谢]]期。 ③收集试验前及代谢期24h尿,测定尿钙量。 (3)饮食实施 ①每日供给含钙<150mg、正常磷600~800mg的饮食共5天。 ②选用含钙量少的主副食品,对含钙较高的食品如乳及乳制品、豆类、小虾皮、芝麻酱等应忌用,并应禁止饮茶。 ③病人如感饥饭可增食藕粉及定量的精白糖或粉条。并可适当增加烹调用油。 表40-6 低钙(<150mg)正常磷饮食举例 {| class="wikitable" | 食品名称 | 重量g | 钙mg | 磷mg |- | 上熟大米 | 250 | 43 | 475 |- | 富强面粉 | 50 | 14 | 63 |- | 肥瘦[[猪肉]] | 100 | 6 | 101 |- | 鸡蛋 | 45 | 25 | 96 |- | 番茄 | 50 | 6 | 20 |- | [[黄瓜]] | 100 | 24 | 30 |- | 洋芋 | 150 | 20 | 95 |- | [[食盐]] | 8 | 5 | - |- | 合计 | | 143 | 880 |} 表40-7 举例饮食的一日食谱安排 {| class="wikitable" | 早:大米粥 | 1碗(大米50g) |- | 油煎饼 | 1个(富强面粉50g) |- | 午:干饭 | 1碗(大米100g) |- | 黄瓜炒肉片 | 1碟(肥瘦猪肉100g,黄瓜100g) |- | 晚:干饭 | 1碗(大米100g) |- | 番茄炒蛋 | 1碟(鸡蛋45g,番茄50g) |- | 炒洋芋丝 | 碟(洋芋)150g |- | colspan="2" | 全日炒菜用盐8g,炒菜用油随意。 |} (4)结果解释 ①正常值:尿钙<200~300mg/24h尿。 ②甲旁亢:尿钙可>300mg/24h尿。 ③影响钙排泄的因素很多,就饮食成分而言,除钙、磷的摄入外,摄钠增加造成[[血容量]]的扩张,尿钙排泄亦增多。Johnson报告,将青年男性固定钙、磷饮食中蛋白质含量,从48g增加至141g,尿钙排泄从175mg增至338mg.24h<sup>-1</sup>。此外,尿钙排泄尚受[[生理]]节律和季节性的影响,白昼排泄多于夜晚,夏日排泄多于冬季(与日照有关)。卧床者排钙亦增加。不少[[利尿剂]]不仅增高[[Na]]<sup>+</sup>、Cl<sup>-</sup>、K<sup>+</sup>等损失,也增加钙排泄。 '''40.2.2 低蛋白、无[[肌酐]]、正常钙、磷饮食(尿磷排泄试验)''' (1)原理甲状旁腺激素有促使磷排泄的作用,主要是抑制肾小管对磷的重吸收,而不是增加[[肾小球]]的滤过量。甲状旁腺功能亢进,引起甲状旁腺激素分泌增多,甲状旁腺作用于肾脏,抑制肾小管重吸收[[磷酸盐]],故测定肾小管重吸收磷的百分率,对诊断甲状旁腺功能亢进有一定的价值。但只有当[[肾小球滤过率]]正常时才有意义。如同时测定血清磷、尿磷及内源性肌酐清除率(代表肾小球滤过率),则可计算出肾脏磷的清除率及肾小管的磷重吸收率。 为减少外源性肌酐对内源性肌酐清除率的干扰,故应采用低蛋白、无肌酐饮食。 (2)方法 ①采用低蛋白,无肌酐、正常钙与磷饮食3天,要求尽可能减少外源性氮代谢的干扰,故应控制饮食蛋白与肌酐。 ②采用试验饮食第4日晨起[[空腹]]时,先充分饮水(1000ml),以保证试验中的[[尿量]]不致过少。立即排空[[膀胱]],尿弃去,并记录时间。 ③1h后抽血测定血清磷及肌酐。 ④2h后(从排空膀胱时计算),尽量排空尿,收集全部尿[[标本]],送检尿磷及尿肌酐。 (3)饮食实施 ①每日供给蛋白质<40g,并注意保证将蛋、乳等优质蛋白适当分配于三餐,同时使非氮热能摄入充分(每日至少5000~6300kJ)。病人食欲不佳,可适当增食[[葡萄糖]]或白糖,以提高外源性氮的利用。 ②瘦内、[[内脏]]含有大量的肌酐、[[磷酸肌酸]]。为减少对内源性肌酐清除率的影响,故应禁忌瘦肉、内脏。 ③主粮(采用白米、白面)应控制在250~300g。如病人感觉[[饥饿]]可增食粉条、瓜茄、水果或适当增加烹调用[[植物油]]。 ④含钙较高而磷较少的菜蔬如冬寒菜、白菜秧、[[芹菜]]等可多选用。 表40-8 低蛋白、无肌酐、正常钙与磷饮食的举例 {| class="wikitable" | 食品名称 | 重量g | 蛋白质g | 热能kcal | 钙mg | 磷mg |- | 大米 | 200 | 13 | 688 | 36 | 344 |- | 富强面粉 | 50 | 5 | 177 | 14 | 62 |- | 牛奶 | 200 | 6 | 126 | 204 | 194 |- | 小鸡蛋(2个) | 80 | 10 | 120 | 44 | 170 |- | 白糖 | 25 | - | 100 | - | - |- | 白菜苔 | 100 | 3 | 19 | 191 | 29 |- | 小白菜 | 100 | 2 | 17 | 93 | 50 |- | [[冬瓜]] | 200 | - | 18 | 20 | 10 |- | 菜油 | 50 | - | 450 | - | - |- | 合计 | | 39 | 1700 | 602 | 859 |} 表40-9 举例饮食的一日食谱安排 {| class="wikitable" | 早:牛奶 | 1杯(牛奶200g) |- | 甜烙饼 | 1个(富强面粉50g,白糖25g) |- | 午:干饭 | 1碗(大米100g) |- | 油煎蛋 | 1小个(鸡蛋40g) |- | 炒白菜苔 | 1碟(白菜苔100g) |- | 晚:干饭 | 1碗(大米100g) |- | 炒鸡蛋焖冬瓜 | 1碟(鸡蛋40g,冬瓜200g) |- | 烧小白菜 | 1碟(小白菜100g) |- | colspan="2" | 炒菜用油、盐、[[味精]]不限。 |} (4)结果解释 ①正常值: 内源性肌酐清除率=80~100ml.min<sup>-1</sup> 磷清除率=8~15ml.min<sup>-1</sup> 肾小管重吸收磷率=80~95% ②[[甲状旁腺机能亢进]]:磷清除率增高,肾小管重吸收磷率降低。 ③磷清除率增高后,肾小管重吸收磷降低,尚可见于以下疾病:[[结节病]]、某些癌瘤、维生素D中毒、[[多发性骨髓瘤]]、Fanconi综合征、[[淋巴瘤]]、[[粘液性水肿]]、[[甲亢]]、[[软骨]]症、[[痛风]]、乳碱综合征、[[肝硬变]]、槿兴综合征、[[肾盂肾炎]]等。 ④肾功能减退GRF<50mol/m,肌酐>123μmol.L<sup>-1</sup>,则此实验结果无意义。 '''40.2.3 限磷试验''' (1)原理 肾脏对[[无机磷]]酸盐的排泄包括肾小球滤过磷(GFRP)及肾小管的重吸收磷(TRP)两个组成部分。前者受肾小球滤过率(GFR)及血清磷水平的影响;后者受PTH及其他因素(如[[酸碱平衡]]、CT)的影响。 甲状旁腺机能亢进,PRH分泌增多,抑制肾小球对磷酸盐的重吸收,促使尿磷排出量增多,血磷下降。当给低磷饮食(钙摄入正常)时,可促进[[肠道]]吸收钙,同时血清磷有减少的倾向。钙吸收增多则有抑制正常甲状旁腺分泌的作用,后者分泌减少时,尿磷将随之减少,而当甲状旁腺分泌呈“自主性”时,则无以上变化。 (2)方法 ①采用低磷、正常钙饮食6天。 ②于食用上述饮食前及食后第1、3、6天,测空腹血钙、磷及24h尿磷进行比较。 (3)饮食实施 ①每日饮食含磷<350mg,正常钙600~800mg,共食用6天。 ②面粉含磷比大米少,故最好选用富强面粉为主食,并以选择含磷少的副食哪冬寒菜、白菜(油菜)、有[[萝卜]]、白萝卜、[[绿豆]]芽、粉条、藕粉,白糖等为宜。对含磷较高的蛋黄、乳及乳制品、肉类等不能采用。 ③病人感觉饥饿可加食白糖、藕粉或定量的水果、瓜、茄。 表40-10 限磷饮食的举例 {| class="wikitable" | 食品名称 | 重量g | 蛋白质g | 热能kJ | 钙mg | 磷mg |- | 富强面粉 | 100 | 9 | 1489 | 28 | 125 |- | 藕粉 | 25 | - | 378 | 1 | 2 |- | 精白糖 | 50 | - | 840 | 20 | 0.5 |- | 粉条(干) | 50 | - | 714 | 14 | 12 |- | 鸡蛋白 | 150 | 15 | 290 | 29 | 24 |- | [[豆腐]](南 ) | 100 | 7 | 252 | 240 | 64 |- | 白菜(小白菜) | 100 | 1 | 71 | 140 | 26 |- | 冬寒菜 | 100 | 3 | 126 | 315 | 56 |- | 食盐 | 8 | - | - | 5 | - |- | 烹调油 | 50 | - | 1890 | - | - |- | 合计 | | 35 | 6048 | 792 | 310 |} (4)结果解释 ①正常反应:服限磷饮食后,血钙无变化。血磷稍降低或不变,尿磷明显减少。 ②[[甲状旁腺功能亢进症]]尿磷仍多,血磷降低,血钙升高。原来血钙、磷变化不明显的患者,在此试验中可出现明显高血钙及低血磷。 ③甲旁亢伴明显高血钙、低血磷者,不宜作此试验。 表40-11 举例饮食的一日食谱安排 {| class="wikitable" | 早:鸡蛋白甜藕粉 | 1碗(藕粉25g、鸡蛋白50g、白糖25g) |- | 烩粉条 | 1碟(干粉条25g) |- | 午:烙饼 | 1个(富强面粉50g、鸡蛋白25g) |- | 冬寒菜豆腐汤 | 1碗(冬寒菜100g、南豆腐100g) |- | 晚:甜烙饼 | 1个(富强面粉50g、白糖25g) |- | 鸡蛋白粉条白菜汤 | 1碗(鸡蛋白75g、干粉条25g、白菜100g) |- | colspan="2" | 全日烹调用油50g、食盐8g |} 40.2.4 钙滴注试验 (1)原理 静脉滴注钙后,血钙浓度升高,正常可抑制PTH的分泌,因而尿磷及尿羟脯氨酸排泄减少,血钙增高。甲旁亢由于系自主性分泌,因而不受抑制。如能同时测定PTH,则本试验的特异性可大大提高。 (2)方法 ①病人食用固定钙、磷及钠的代谢平衡饮食4天。 ②于采用代谢饮食第3天,收集9AM~9PM的12h尿,测定尿磷作为对照。 ③第3天于500ml生理盐液中,按患者每kg体重加入钙离子15ml(每1g[[葡萄糖酸钙]]含钙93mg,1g[[氯化钙]]含钙272.6mg),静脉滴注4h。注意输入的水和钠应从当天饮食摄入量中扣除。 ④收集第4天9AM~9PM的12h尿标本,测定尿磷。 (3)饮食实施 ①食用每日含钙400mg、磷1000mg及钠100mol*的代谢平衡饮食4天。 ②当第3天需由静脉滴注钙时,应供给减钠饮食1天(扣除500ml生理盐液中4.5gNaCl,故本日烹调用食盐量应为0.5g),同时嘱病人关少饮水500ml。 ③第4日仍恢复供给代谢平衡饮食中的食盐量(每日g)。 表40-12 钙、磷、钠固定平衡饮食举例 {| class="wikitable" | 食品名称 | 重量(g) | 钙(mg) | 磷(mg) | 钠(mg) |- | 大米 | 200 | 36 | 344 | 3.4 |- | 富强面粉 | 50 | 14 | 62 | 0.7 |- | 小鸡蛋(2个) | 80 | 44 | 170 | 9.6 |- | 小白菜 | 100 | 93 | 50 | 66.0 |- | 冬瓜 | 200 | 20 | 10 | 15.0 |- | 牛奶 | 150 | 153 | 146 | 74.0 |- | 瘦猪肉(后腿) | 150 | 17 | 265 | 17.0 |- | 番茄 | 175 | 23 | 68 | 9.1 |- | 总计 | | 400 | 1100 | 194.8* |} <nowiki>*100molNa</nowiki><sup>+</sup>=2300mgNa<sup>+</sup>,故每日膳食中尚应补用食盐5g(早餐1g,午、晚餐各2g)。 (4)结果解释 ①正常人尿磷较对照减少<29%。 ②甲旁亢者尿磷减少<25%。 表40-13 举例饮食的一日食谱安排 {| class="wikitable" | 早:[[牛乳]]冲鸡蛋 | 1碗(牛奶150ml、鸡蛋40g、白糖10g) |- | 馒头 | 1个(富强面粉50g) |- | 午:米饭 | 1碗(大米100g) |- | 番茄肉片 | 1碟(瘦猪肉100g、番茄175g) |- | 素烧小白菜 | 1碗(小白菜100g) |- | 晚:米饭 | 1碗(大米100g) |- | 肉片烧冬瓜 | 1碟(瘦猪肉50g,冬瓜200g) |- | 白煮鸡蛋 | 1个(鸡蛋40g) |- | colspan="2" | 每日用食盐5g,不另用味精、酱油等感味调料,白糖<25g,烹调用油50g |} 注意:血钙高于3.5mmol.L<sup>-1</sup>者不宜作此试验,因血钙急剧增高有发生[[肾损害]]的危险性。 {{Hierarchy footer}} {{临床营养学图书专题}}
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