丙酸血症
丙酸血症 (propionic acidemia)是支链氨基酸和偶数链脂肪酸代谢异常的一种常见的有机酸血症 ,为常染色体隐性遗传病 ,是由于丙酰CoA酶羧化酶活性缺乏 ,导致体内丙酸及其代谢产物前体在体内蓄积，而出现一系列生化异常、神经系统和其他脏器损害症状[1]。
发病率
发病率存在种族和地域差异 ,美国活产婴儿患病率为1/100 000,沙特阿拉伯国家为1/2000-1/5000，格陵兰因纽特人高达1/1 000，我国并无发病率的相关报道。随着串联质谱(MS/MS)和气相色谱-质谱 ( GC /MS)技术的应用，越来越多的丙酸血症患儿得到诊断和早期治疗，丙酸血症的发病机制与诊断治疗研究也在不断地深入[1]。
病因
丙酸血症为一组相关的遗传代谢缺陷 ,由于催化丙酰CoA转化为甲基丙二酰CoA的丙酰CoA羧化酶缺乏所致,致病基因定位于,基因PCCA（13q32）和PCCB（3q21-22）的突变均会导致丙酰CoA 羧化酶活性缺乏[2],进而体内丙酰CoA及其旁路产物(3-羟基丙酰、甲基枸橼酸和丙酰甘氨酸等)异常增高,引起机体损伤。患者病情轻重与酶活性缺乏程度无明显相关。丙酰CoA 羧化酶缺陷还见于遗传性生物素代谢缺陷所致的多种生物素依赖性羧化酶缺乏。由于酸性物质异常增高 ,导致代谢性酸中毒。由于尿素循环中氨甲酰磷酸合成酶-1的活性受抑制 ,以及谷氨酰胺 /谷氨酸生成缺陷 ,导致血氨水平增高。急性神经系统障碍与严重的酸中毒和高氨血症密切相关[3]。
症状
丙酸血症按临床症状出现时间分为2型:早发型于出生后3个月内起病 ,多于出生8d内出现症状;迟发型于出生3个月后起病。
丙酸血症临床表现无特异性。发病男女比例相当,患儿孕产期及出阿氏（Apgar）评分一般正常 , 25%的家庭追问出不明原因死亡病例 ,相当部分病例父母为近亲婚配。
丙酸血症对体格发育影响倾向于头围及身长减小 ,体重指数正常 ;
大多数病例认知能力及神经系统发育受到损害 ,脑电图慢波增多或见癫痫波,头部MRI/CT表现脑萎缩、脑室增宽及基底节区异常信号;
少数病例见骨折 , X线见骨质疏松 ;可有骨髓功能抑制表现为全血细胞减少或单纯贫血 ;
心脏损害表现为心肌病、心律失常、心功能减弱，40%丙酸血症患儿左室心功能减弱 ,推测心肌病的发生与肉碱水平降低和能量代谢损伤有关, QT间期延长常见 ,可能与心肌损害有关 ;
一般没有肾功能损害。
多种羧化酶缺乏患者可出现弥漫性皮疹。
高蛋白饮食、感染等因素可以诱发代谢危象 ,典型表现有肌张力不全、嗜睡甚至昏迷 ,拒乳或喂养困难伴有反复呕吐 ,半数病例见惊厥发作 ,部分病例见呼吸暂停及体温不升 ,此时可有严重的代谢性酸中毒难以纠正,血氨升高超过150μmol/L,同一病例可以反复发作。
诊断
丙酸血症由于临床表现缺乏特异性，临床误诊率较高 ,因此对于不明原因反复发生呕吐、惊厥、意识障碍、昏迷、发育落后、有类似/不明原因死亡家族史 ,难以纠正的酸中毒、高血氨 ,伴有特殊的影像学异常及血液系统损害等要考虑此病[1]。对患儿及早进行血常规、尿常规、血气分析、血氨、血乳酸、血糖和心肌酶谱等一般生化检查，并尽快留取滤纸片进行串联质谱酰基肉碱分析，留取尿液进行气象色谱/质谱有机酸分析[1][3]。通过皮肤成纤维细胞和外周血淋巴细胞酶学分析和基因检测可以确诊丙酸血症。
通过测定培养的羊水细胞或绒毛膜组织酶活性和突变基因，或羊水中甲基枸橼酸水平可直接进行产前诊断[1]。
治疗
近年来丙酸血症生存率显著提高 ,在一些因家族先证者诊断的病例 ,早期治疗后可能始终不出现代谢危象。丙酸血症缺乏特异的治疗方法，急性期主要为对症治疗以终止蛋白质摄入、静脉输入葡萄糖和纠正酸中毒为主,必要时进行腹膜透析和血液透析，静脉点滴左旋肉碱促进酸性物质的代谢和排出;降血氨的治疗包括口服促肠蠕动剂、氨甲酰谷氨酸 (carbamylglutam ic acid)等。长期治疗以控制蛋白质饮食为主，给予不含异亮氨酸、缬氨酸、蛋氨酸和苏氨酸的配方奶，并保证足够热量供应，补充左旋肉碱利于丙酰CoA的代谢和排出,有效的饮食治疗可以改善生长发育及认知能力水平。在反复出现代谢失常时，可以考虑器官移植。近几年肝移植作为一种治疗丙酸血症的方法取得明显进步。