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中医内科学/痫病
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{{Hierarchy header}} [[痫病]]是由先天或后天因素,使[[脏腑]]受伤,神机受损,元神失控所导致的,以突然[[意识丧失]],发则仆倒,不省人事,两[[目上视]],口[[吐涎沫]],四肢[[抽搐]],或口中怪叫,移时苏醒,醒后一如常人为主要[[临床表现]]的一种发作性[[疾病]]。又称为“[[痫证]]”、“[[癫痫]]”、“[[羊痫]]风”等。自新生儿至老年均可发病。 “痫”字为“痫”字简体。从“病”从“间”,间者,即指其病发作有时,间隔而作。痫病早在《[[内经]]》即有论述,称之为“胎病”,属“[[巅疾]]”范畴。《[[素问]].[[奇病]]论》“人生而有病巅疾者,……病名为胎病,此得之在母腹中时,其母有所大惊,气上而不下,……故令子发为巅疾也。”强调了本病与先天因素有关。治疗则以针刺为主。《[[诸病源候论]].卷四十五.痫候》对本病的临床表现有确切描述,如“其发之状或口眼相引而目睛上摇,或手足掣纵,或背脊[[强直]],或颈项[[反折]]”,书中对本病反复发作的特点、护理、分类、先兆症等均有论述。《[[三因极一病证方论]].癫痫叙论》指出:“癫痫病,皆由惊动,使[[脏气]]不平,……或在母胎中受惊,或少小感[[风寒]][[暑湿]],或[[饮食不节]],逆于脏气。”对其病因认识更加深入。《[[丹溪心法]].痫》指出“无非痰涎壅塞,迷闷[[孔窍]]”而成,对后世影响深远。明代对[[癫狂]]痫加以区别,是痫证认识上的一个大的飞跃。如《[[证治准绳]].癫狂痫总论》:“要之癫痫狂,大相径庭,非名殊而实一之谓也。”《[[古今医鉴]].五痫》对其发作性、典型临床表现的记述确切,如“发则卒然倒仆,口眼相引,[[手足搐搦]],背脊强直,口吐涎沫,声类畜叫,[[食顷]]乃苏。”《[[医述]].癫狂痫》引《临证指南》:“天地[[一阴]]阳也,[[阴阳]]和则天清地凝,一有偏性,遂有非常之变。 人身亦一阴阳也,阴阳和则神清志宁,一有偏胜,则有不测之疴。……古人集癫、狂、痫,辨以为阳并于阴,阴并于阳。……医者惟调其阴阳,不使有所偏胜,则郁逆自消,而神气得反其常矣。”又引[[李东垣]]:“皆阳迹、阴迹、督、冲四脉之邪上行而为病。”[[王清任]]进一步认识到痫病与[[元气]]虚、[[脑髓]][[瘀血]]有关,并创龙马自来丹、[[黄芪]]赤风汤治[[气虚]]血瘀之痫,为痫病的治疗开辟了新的途径。 对于痫病的分类,古有[[五痫]]之别,又有[[风痫]]、[[惊痫]]、[[食痫]]之分,对其理论和实践意义,亦应采取学习与研究态度。 西医学的癫痫包括[[原发性]]癫痫和[[继发性癫痫]],出现大发作、小发作、局限性发作、精神运动性发作等不同类型,可参考本节[[辨证论治]]。 【病因[[病机]]】 本病的病因可分为先天因素和后天因素。先天因素有两个方面,一是[[胎气]]受损,当在母腹时,母亲或受惊而精却,或过分劳累而体虚导致小儿禀赋不足。二是父母禀赋虚弱或父母本患癫痫导致小[[精气]]不足。后天因素主要有三方面:一是[[七情]]失调;二是由于外感[[六淫]],往往[[病邪]]虽去而痫证独留,长久不愈;三是[[跌仆]]损伤,瘀血内留成痫。 其主要病机分述如下。 1.[[胎儿]]在母腹期间,母亲受惊吓,[[惊则气乱]],胎气便随之而逆乱,致小儿脏气不能平衡协调,脾肾虚而生痰,[[肝气]]旺而生风。若母亲[[怀孕]]受恐,恐则精却而肾亏,母体肾亏则小儿出生后易患痫证。若父母患痫证则因其脏气不平,影响小儿先天禀赋而易患痫证。 2.饮食失调,[[脾气]]素虚则[[痰浊]]内聚,适逢七情失调,尤以骤然大惊、大恐、大怒为甚。惊则气乱,肝失条达而横逆,或痰随气升,上冲于元神之府或蒙蔽[[心窍]]均可使[[神明]]丧失。[[恐则气下]],[[精血]]不能随气上承,心神及[[元神之府]]失养而导致神明不用,神机失灵,[[水不涵木]]则导致[[肝风内动]]。大怒伤肝,[[怒则气上]],[[肝气不舒]],[[五志过极]][[化火]],若兼[[脾虚]]生痰,则痰火互结,火扰心,[[痰闭]]窍,痰火随气上冲于脑而抽搐[[神昏]]。 3.[[外感]]六淫之[[邪干]]扰脏腑之气的平衡,轻者邪退而脏气渐平,重者素来脏腑之气偏颇者,则邪虽退而[[气机]]不能和顺。肝失条达,[[脾失健运]],痰浊遂生,[[肝郁]]则化火、生风,风火痰相结侵犯心脑而成本病。 4.跌仆,[[产伤]]伤及脑部,最易形成瘀血,气血不畅则神明遂失;[[血瘀]]不行,[[筋脉]]失养,则致[[血虚生风]]而抽搐。 综上所述,先天遗传与后天所伤为两大致病因素,多由痰、火、瘀为[[内风]]触动,致气血逆乱,蒙蔽[[清窍]]而发病。以心脑神机受损为本,脏腑功能失调为标,其脏气不平,阴阳偏胜,心脑所主之神明失用,神机失灵,元神失控是病机的关键所在。其病位在心脑,与肝脾[[肾关]]系密切。 【临床表现】 神机受累引起元神失控,意识丧失,以突然仆倒,昏不知人,两目上视,口吐涎沫,四肢抽搐,[[项背强]]直,甚则二便失禁,或发则怪叫,移时苏醒,除[[疲乏]][[无力]]外,一如常人。 【诊断】 1.起病多骤急,发作前常有[[眩晕]]、[[胸闷]]、叹息等先兆[[症状]]。 2.突然仆倒,不省人事,两目上视,口吐涎沫,四肢抽搐,或口中怪叫,移时苏醒,除疲乏无力外,一如常人。 3.多有先天因素或家族史。尤其病发于幼年者与此关系密切。 4.每因惊恐、劳累、情志过极、饮食不节或不洁、或[[头部外伤]]、或劳欲过度等诱发。5.[[脑电图检查]]有阳性表现,必要时做[[颅脑]][[Cr]]、Mm检查有助于诊断。 【鉴别诊断】 1.[[中风病]]痈病应与中风病相鉴别,两者均有突然仆倒、昏不知人的主症,但本病为反复发作性疾病,发作持续的时间较短,突然仆倒不省人事,同时伴口吐涎沫,两目上视,口中作怪叫等症,不发作时可一如常人;而中风病多发于中老年人,发病急骤,突然仆倒不省人事,多有[[半身不遂]]、口舌歪斜等[[后遗症]]。 2.[[厥证]]厥证发病急骤,除见突然仆倒、昏不知人的主症外,还有[[面色苍白]]、四肢厥冷,而无口吐涎沫、两目上视、四肢抽搐和口中怪叫之见症,一般神昏时间较短,临床上不难区别。 【辨证论治】 '''[[辨证]]要点''' 1.辨病情轻重判断本病之轻重决定于两个方面:一是病发持续时间之长短,一般持续时间长则病重,短则病轻;二是发作间隔时间之久暂,即间隔时间久则病轻,短暂则病重。 2.辨证候[[虚实]]痈病之[[风痰]]闭阻、痰火扰神属实,而[[心脾两虚]]、[[肝肾阴虚]]属虚。发作 期多实或实中挟虚,[[休止期]]多虚或[[虚中]]挟实。[[阳痫]]发作多实,[[阴痫]]发作多虚。 '''治疗原则''' 病发即急,以[[开窍]]醒神[[豁痰]]治其标;平时病缓则去邪补虚以治其本,是谓本病之大法。临证时前者多以豁痰[[熄风]]、开窍定痫法,后者宜[[健脾]][[化痰]],[[补益肝肾]]、[[养心安神]]法治之。而调养精神、注意饮食、[[劳逸适度]]实属重要。 '''分证[[论治]]''' 『发作期』 .阳痫 症状:病发前多有眩晕,[[头痛]]而胀,胸闷[[乏力]],喜[[伸欠]]等先兆症状,或无明显症状,旋即仆倒,不省人事,面色潮红,紫红,继之转为青紫或苍白,[[口唇]]青紫,[[牙关]]紧闭,两目上视,项背强直,四肢抽搐,口吐涎沫,或喉中痰鸣,或发怪叫,甚则二便自遗。发作后除感到疲乏、头痛外,一如常人,[[舌质]]红,苔白腻或黄腻,[[脉弦]]数或弦滑。 治法:急以开窍醒神,继以[[泻热]][[涤痰]]熄风。 方药:[[黄连解毒汤]]送服[[定痫丸]]。 急以针刺人中、十宜、[[合谷]]等穴以醒神开窍。灌服黄连解毒汤,方以[[黄芩]]、[[黄连]]、[[黄柏]]、[[栀子]]清上中下[[三焦]]火,并以此汤送服定痫丸,有豁痰开窍,熄风止痉之功。 本型可配合[[清开灵注射液]][[静脉滴注]],[[清热化痰]]开窍。 .阴痫 症状:发痫则面色晦暗青灰而黄,手足清冷,双眼半开半合,[[昏愦]],[[偃卧]],[[拘急]],或抽搐时作,口吐涎沫,一般口不啼叫,或声音微小。醒后周身疲乏,或如常人,舌质淡,苔白腻,脉多沉细或沉迟。 治法:急以开窍醒神,继以温化痰涎。 方药;五生饮。 急以针刺人中、[[十宣穴]]开窍醒神。灌服五生饮,方以生[[南星]]、生[[半夏]]、[[生白]][[附子]]辛温[[祛痰]],半夏又能降逆散结,[[川乌]]大辛[[大热]],散寒除积滞,[[黑豆]][[补肾]][[利湿]]。可合[[二陈汤]]健脾除痰,以截生痰之源。 本型可配合[[参附注射液]]静脉滴注。 『休止期』 .痰火扰神 症状:[[急躁易怒]],[[心烦]][[失眠]],[[咯痰不爽]],[[口苦]][[咽干]],[[便秘]]溲黄。病发后,症情加重,甚则彻夜难眠,[[目赤]],[[舌红]],苔黄腻,脉多沉弦滑而数。 治法:[[清肝泻火]],[[化痰开窍]]。 方药:[[龙胆泻肝汤]]合[[涤痰汤]]。 二方合用,[[清火]]豁痰之力甚强。方中龙[[胆草]]、黄芩、栀子、[[柴胡]]清肝[[泻火]];[[泽泻]]、[[木通]]、[[车前子]][[清利湿热]],导火下行;[[当归]]、[[生地]][[凉血]][[养血]];半夏、[[胆南星]]、[[陈皮]]豁痰开窍;[[竹茹]][[降气]]而有助于化痰;[[石菖蒲]]、[[茯神]]醒神[[定志]]。 .风痰闭阻 症状:发病前多有眩晕,胸闷,乏力,[[痰多]],心情不悦,舌质淡,苔白腻,脉多弦滑有力。 治法:涤痰熄风[[镇痛]]。 方药:定痫丸。 方中[[竹沥]]善能[[清热]][[滑痰]],镇惊[[利窍]],配[[姜汁]]用其温以助化痰利窍;胆南星清火化痰,镇惊定痫;半夏、陈皮、[[贝母]]、[[茯苓]]、[[麦冬]]祛痰降逆,兼防[[伤阴]];[[丹参]]、石菖蒲开瘀利窍;[[全蝎]]、[[僵蚕]]熄风止痉;[[天麻]][[化痰熄风]];[[朱砂]]、[[琥珀]]、[[远志]]、[[灯芯草]]、茯神镇惊宁神;[[甘草]]调和诸药。 .气虚血瘀 症状:[[头部]]刺痛,精神[[恍惚]],心中烦急,[[头晕]][[气短]],唇舌紫暗或舌有[[瘀点]]、[[瘀斑]],脉弦而涩。 治法:[[补气]][[化瘀]],[[定风]]止痫。 方药:黄芪赤风汤送服龙马自来丹。 黄芪赤风[[汤方]]中以黄芪补气;[[赤芍]][[活血化瘀]];[[防风]]配黄芪补而不滞,配赤芍搜[[肝泄]]风[[活血]],三者合用补气化瘀定痫。龙马自来丹方中[[马钱子]][[通经]]络止疼痛,散结[[消肿]];[[地龙]]通络熄风。两方合用补气化瘀,定风止痫。但要注意马钱子有剧毒,其[[炮制]]必须如法,并严格控制剂量。 .心脾两虚 症状:反复发作不愈,[[神疲乏力]],面色苍白,体瘦,[[纳呆]],[[大便]][[溏]]薄,舌质淡,苔白腻,脉沉弱。 治法:补益心脾为主,辅以[[理气]]化痰。 方药:[[归脾汤]]合[[温胆汤]]。 方以归脾汤补养心脾;温胆汤理气化痰,[[清胆]]和胃。归脾汤方中以[[人参]]、黄芪、[[白术]]、甘草、[[生姜]]、[[大枣]]甘[[温补]]脾[[益气]];当归甘辛[[温养]]肝而生心血;茯神、[[酸枣仁]]、[[龙眼肉]]养心安神;远志定志宁神;[[木香]][[行气]]令补而不滞户温胆汤中二陈汤[[燥湿化痰]],再加[[枳实]]行气、竹茹清热。两方合用既治疗心脾两虚之本,又兼治气虚生痰,痰浊为患之标。 .肝肾阴虚 症状:痫病频作,神思恍惚,面色晦暗,[[头晕目眩]],两[[目干涩]],[[耳轮]]焦枯不泽,[[健忘失眠]],[[腰膝酸软]],大便干燥,舌红苔薄黄,脉沉细而数。 治法:[[滋养肝肾]]。 方药:[[大补元煎]]。 方以[[熟地黄]]、[[枸杞子]]、[[山茱萸]]、[[杜仲]]补益肝肾;人参、[[炙甘草]]、山药、当归补益气血。可加[[鹿角胶]]、[[龟板胶]]养阻益髓,[[牡蛎]]、[[鳖甲]][[滋阴潜阳]]。 上述各证的处方中,加入适量全蝎、[[蜈蚣]]等虫类药物,以熄风[[解毒]]、[[活络]][[解痉]],可提高疗效。一般研粉,每服1-1.5g,每日2次为宜,小儿量酌减。再者本病的发生与气血瘀滞有关,尤其久病和[[外伤]]者,应适当加活血化瘀之晶,如川芎、丹参、[[郁金]]等。, 【转归预后】 痛病的转归与预后取决于患者的体质强弱、[[正气]][[盛衰]]与感邪轻重。本病证有反复发作的特点,病程一般较长,少则一二年,多数患者终生难愈。体质强、正气尚足的患者,如治疗恰当,痫发后再予以调理,可控制发作,但难以根治;体质较弱,正气不足,痰浊沉痼,或痰瘀互结者,往往迁延日久,缠绵难愈,预后较差。若反复频繁发作,少数年幼患者智力发育受到影响,出现智力减退,甚至成为[[痴呆]]。或因发作期[[痰涎壅盛]]、痰阻[[气道]],易造成痰阻[[窒息]]等危证,必须及时进行抢救。 痫病初发或病程在半年以内者,尤应重视休止期的治疗和精神、饮食的调理。如能防止痫病的频繁发作,一般预后较好;如调治不当或经常遇到情志不遂、饮食不节等诱因的触动,可致频繁发作,病情由轻转重。 【预防与调摄】 做好[[优生优育]]是减少本病发生的重要环节;控制诱因是防止发作的重要措施,生活调摄当避免劳欲过度,尤其保持心情舒畅,饮食适宜,不但是预防的需要,而且也是治疗和防止复发不可缺少的环节。另外,本病患者不宜从事高空、驾驶及水上等工作,生活中也应注意安全,以防意外。昏不知人时间长者,更要特别注意排痰和口腔卫生。 【结语】 痫病多因先天或后天因素,如七情失调,饮食所伤,脑部外伤,或先天遗传,先天禀赋不足等,致使脏腑受伤,痰、火、瘀为内风所触动,致气血逆乱,蒙蔽清窍而成。病位在心脑,与肝脾肾有关。治疗时当以急则开窍醒神豁痰以治其标,控制其发作,缓则[[祛邪]]补虚以治其本,多以[[调气]]豁痰,[[平肝熄风]],通络解痉,[[清泻]][[肝火]],补益心脾[[肝肾]]等法治之。突然发作以针刺等外治法开窍醒神以促进苏醒,再投以煎剂,平日当调脏腑阴阳。发作期主要分阳痫与阴痫二型,阳痫急以开窍醒神,继以泻热涤痰熄风,方用黄连解毒汤送服定痫丸;阴痫急以开窍醒神,继以温化痰涎,方用五生饮。休止期主要分为痰火扰神,治以清肝泻火,化痰开窍,方用龙胆泻肝汤合涤痰汤;风痰闭阻治以涤痰熄风镇痫,方用定痫丸;气虚血瘀治以补气化瘀,定风止痫,方用黄芪赤风汤送服龙马自来丹;心脾两虚治以补益心脾为主,辅以理气化痰,方用归脾汤合温胆汤;肝肾阴虚治以滋养肝肾,方用大补元煎。配合精神及饮食调养也是促进[[康复]]的重要措施。 【文献摘要】 《素问,奇病论》:“人生而有病巅疾者,病名为何?安所得之?[[岐伯]]曰:病名为胎病,此得之在母腹中时,其母有所大惊,气上而不下,精气并居,故令子发为巅疾也。” 《丹溪心法.痫》“痫症有五,马、牛、鸡、猪、羊。……以其[[病状]]偶类之耳,无非痰涎壅塞,迷闷孔窍,发则[[头旋]]颠倒,手足搐搦,口眼相引,胸[[背强]]直,叫吼吐沫,食顷乃苏,宜星香散加全蝎三个。” 《[[寿世保元]].痫症》:“盖痫疾之原,得之惊,或在母腹之时,或在有生之后,必因惊恐而致疾。盖恐则气下,惊则气乱,恐气[[归肾]],惊气归心。并于心肾,则肝脾独虚,肝虚则生风,脾虚则生痰。蓄极而通,其发也暴,故令风痰上涌而痫作矣。” 《证治准绳.癫狂痫总论》:“痫病发则昏不知人,[[眩仆]]倒地,不省高下,甚至瘛疚抽掣,目上视,或口眼喁斜,或口作六畜之声。” 《[[临证指南医案]],癫痫》:“痫病或由惊恐,或由饮食不节,或由母腹中受惊,以致脏气不平,经久失调,一触积痰,[[厥气]]内风,猝然暴逆,莫能禁止,待其[[气反]]然后已。” 【现代研究】 .病因病机研究 杨氏观察216例原发癫痫患者,经数理统计,情志因素无论在起病或治疗过程中都起主要作用,与对照组、饮食组、遗传组、外伤组有显著性差异(P<0.05)门匕京医学1984;(5):302)。陈氏、邱氏则强调病因为痰,故陈氏于方中加入川乌等辛热破结之品,劫其[[顽痰]];而邱氏则从升降论治,以《[[伤寒温疫条辨]]》中“升降散”加减,升降气机,祛化痰浊[[[中医杂志]]1984;(7):39)[江苏[[中医]]1987;(3):10L吴氏则认为血瘀为发病另一主要因素,故以[[通窍活血汤]]加减治疗[[[陕西中医学院]]学报1984;(3):36)-叫临床研究辨证论治:刘氏根据虚实不同的病机将本病分为4型。其中脾虚型治以[[健脾益气]];[[脾肾阳虚]]型治以[[温补脾肾]];[[湿热]]型治以[[清热化湿]];血瘀型治以活血化瘀。共治879例,其中控制发作达8个月以上者457例,控制发作5个月以上或偶有发作先兆者158例,无效78例,总有效率91%[河北中医1992;(4):7)。蕲氏辨证治疗本病60例,其中风痰内扰型用程氏定痫丸加减,[[神不守舍]]型用[[养心汤]]加减,[[胆火]]生风型用[[消风散]]加减,痰火上扰型用龙胆泻肝汤加减,瘀血内阻型用[[血府逐瘀汤]]加减。诸方均水煎服,每日剂,3个月为1个疗程,各型总有效率为85%[中医药研究1994;(2):33)。 专方专药:①熄风化痰法:万氏自拟“定痫散”(由天麻、[[钩藤]]、[[羚羊角]]、僵蚕、[[天竺黄]]、[[胆星]]、[[明矾]]、郁金、琥珀、朱砂组成)治疗100例,其中随访5年以上未复发而治愈者82例,好转18例[山东中医杂志1990;(2):17)。②祛痰开窍法:孙氏用[[麝香]]、[[牛黄]]、[[羚羊角粉]]、[[玳瑁]]、琥珀、石菖蒲、天竺黄、胆南星、远志、蜈蚣、全蝎、[[白矾]]研末装囊制成“止痫散”专方结合辨证治疗98例,其中症状消失,[[脑电图]]恢复正常、随访3年以上无复发者53例,症状显著减轻《0例,无效5例[河北中医1992;(1):1)信③[[祛瘀]]豁痰法:王氏用[[桃花]]蕊、丹参之类活血化瘀,合黄花[[败酱]]、[[缬草]]、[[水牛角浓缩粉]]、[[珍珠粉]]、羚羊角粉、地龙、[[紫河车]]、[[冰片]]等制成“镇痫灵”片剂,内服配合贴脐法,治疗239例。其中不发作或频率减少75%以上者157例,减少发作50%-75%者7l例,效差4例,无效7例。同时作者发现该方对[[癫痫大发作]]疗效最好,并对其他类型癫痫也具一定作用[中医杂志1992;(4):32)。④[[降火]]熄风法:杨氏以泻火定惊熄风法治疗小儿癫痫24例,用珍珠、羚羊角、牛黄、黄连、[[山栀]]、胆草、冰片、朱砂、[[白芍]]、天竺黄、胆南星、[[川芎]]、丹参、[[白蜜]]等制成“抗痫珍羚丸’,结果痊愈20例,显效4例(黑龙江中医药1989;(2):38)。⑤扶正定痫法:马氏用[[六君子汤]]加减制成“抗痫散”,同时根据辨证分型加减,共计治疗421例,其中显效225例,有效126例,效差42例,无效28例,总有效率93.39%。同时发现该方具有较广的抗痫作用,尤其对[[植物神经]]性发作疗效更佳[北京中医1988;(1):32]。 其他[[药物疗法]]:除内服药外,还有用[[中药]]外敷、外贴、[[穴位注射]]等方法。王氏“镇痫灵脐贴膏”用桃花蕊、[[黄芫花]]、胆南星、[[白僵蚕]]、丹参、马钱子、[[天仙子]]、青阳参等制成药膏,贴脐,1次/3日,治疗6个月,并同时内服“镇痫灵”,取得明显效果[中医杂志1992;(4):32]。 ==参看== *[[痫病]] {{Hierarchy footer}} {{中医内科学图书专题}}
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