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中医基础/病位传变
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{{Hierarchy header}} 病位,指病变的部位。人是一个有机的整体,机体的[[表里]]之间、[[脏腑]]之间,均有[[经络]]相互沟通联络。因此,某一部位的病变,可以向其他部位波及扩展,引起该部位发生病变,称之为病位的[[传变]]。常见的病位传变包括表里之间与脏腑之间传变两个方面。 一般地说,[[外感病]]发于表,发展变化过程是自表人里、由浅而深的传变,所以外感病的基本传变形式是表里之间的传变。内伤病起于脏腑,发展变化过程是由患病脏腑波及影响其他脏腑,所以内伤病的基本传变形式是脏腑之间的传变。 掌握病位的传变规律,对临床有着重要的指导意义。临证时运用动态的观点对待[[疾病]],在病已发而未深,微而未甚之时,便能见微知著,掌握病势发展趋向,从而抓紧时机进行治疗,可以防止疾病的发展与传变,将疾病治愈在初期阶段。 (一)表里出入 表里出入,又称表里传变、内外传变。它代表病变部位的深浅,标志着[[病理]]变化的趋势。表里传变可分为表邪人里(或由表人里)和里病出表(或由里出表)两种形式。 表与里,具有相对的含义。以整体而言,则肌肤为表,内在的脏腑组织器官为里。以经络与脏腑相对而言,经络为表,脏腑为里;以脏腑相对而言,腑为表,脏为里;以经络而言,[[三阳]]为表,[[三阴]]为里。在三阳之中,太阳为表,阳明为里,少阳为[[半表半里]]。但作为[[辨证]]纲领的[[表证]]和里证,一般是指肌肤和脏腑而言的。 [[六淫]]之邪,首先犯表;[[七情]]过激,饮食劳倦,则病起于内。即所谓:“故犯贼风虚邪者,阳受之;食饮不节起居不时者,阴受之。阳受之则人[[六腑]],阴受之则人[[五脏]]”(《[[素问]].太阴阳明论)),病在表,多见邪在经络[[肌腠]]的[[症状]];病在里,多见脏腑的症状。一般而言,病在表者多较轻浅,病在里者多较为深重。 人体的脏腑经络,原是表里相通的,疾病也在不断变化和发展之中,所以病在表的可以入里,病在里的也可以出表。[[病邪]]由表人里,一般都是按皮毛一[[络脉]]一经脉一脏腑的规律而依次相传的:如“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。故[[骨痹]]不已,复感于邪,内舍于肾。[[筋痹]]不已,复感于邪,内舍于肝……诸痹不已,亦益内也”(《素问.痹论》)。反之,扁在里,也可出表。如[[温热]]病变,[[内热]]炽盛,而汗出热解或疹病透发于外,即为里病出表。 表里互传的机制,主要取决于[[邪正]]双方势力的对比。正不胜邪,则表邪可以入坚内陷;反之,正胜邪却,则里证可能出表。因此,以外感疾病而言,病邪由表人里者,多为病进之象;[[由里出表]]者,多为向愈之兆。故曰:“伏温由阴而出于阳,于[[病机]]为顺,若病发于阴而溃于阴,不达于阳,此病机为逆”(《温热逢源》)。 此外,在[[伤寒病]]机传变中,其病邪之出入,尚须经过半表半里阶段,即[[外邪]]由表内传而尚未人里,或里邪透表又尚未至表的病理阶段。少阳居于太阳、阳明之间,邪传少阳,则病邪既不在太阳之表,又未达于阳明之里,故[[少阳病]]变亦称半表半里之病变,其病机即为邪入少阳,[[正邪]]分争,少阳枢机不利,胆火内郁.进而影响及胃。故临床常以[[往来寒热]]、[[胸胁苦满]]、[[口苦]]咽千、[[目眩]]、[[默默不欲饮食]]、[[心烦喜呕]]等症为特点。 (二)[[外感]]疾病的传变 1.六经传变:关于六经传变规律,《素问.热论》仅指出:“[[伤寒]]一日,巨阳受之”,“—二日,阳明受之”,“三日,少阳受之”,“四日,太阴受之”,“五日,少阴受之”,“六阳,[[厥阴]]受之”,以示为之次第。故曰:“一日、二日、三四五六日者,犹言第一,第二、第三四五六之次序也。大要譬如计程,如此立个前程的期式约摸耳,非计日以限病之谓”(《[[伤寒论]]条辨》)。汉.[[张仲景]]在《伤寒论》中系统地论述了外感疾病的发生发展规律,创立了完整的六经传变理论。本节所说的六经传变就是指此而言。 六经传变的一般规律:六经之中,三阳主表,三阴主里。三阳之中,太阳为一身之藩篱,主表,阳明主里,少阳主半表半里;三阴之中,太阴居表,以次为少阴、厥阴。外邪循六经传变,由表人里,渐次深入。即太阳[[一阳]]明—>少阳—>太阴一少阴—)厥阴。如[[风寒]]初客于表,出现[[发热]]恶寒、头[[项强]]痛、[[脉浮]]等为[[太阳病]]。若[[邪气]]人里,出现但热不寒,不[[恶寒]]、反[[恶热]],[[口渴]],汗出,甚而[[腹满]]硬痛拒按、[[大便秘结]]或热结旁流,[[神昏]][[谵语]]等则为[[阳明病]]。若邪正交争于半表半里,出现[[寒热往来]]、胸胁苦满、心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食、口苦[[咽干]]、目眩、[[脉弦]]等则为少阳病。三阳经病以[[热证]][[实证]]为主,邪气虽盛,[[正气]]未衰。若正气已衰,抗邪[[无力]],则病人三阴:如[[脾虚]]湿胜而现腹满而吐、食不下、自利、时腹自痛、[[脉缓]]弱者,称之为[[太阴病]]。如病及心肾而现“[[脉微细]],但欲寐”者,称之为[[少阴病]]。由于患者体质不同,少阴病又有寒化和热化之分。寒化证为少[[阴虚]]寒本证,除上述主证外,尚有[[四肢厥逆]]、[[下利清谷]]、[[恶寒蜷卧]]等;热化证则尚有[[心烦]]不得卧等。病人厥阴,及于肝、胆、[[心包]]、[[三焦]],以[[寒热错杂]]为其病机特点,出现[[消渴]]、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、食则吐蛔、下之利不止等。这种传变规律反映了疾病由表人里,由阳人阴,由轻而重的发展趋势。 六经传变的特殊规律:六经传变不完全按着六经次序循经相传,还有一些特殊的传变形式。 ①[[越经传]]:越经传是不按六经次序而传变。如由太阳而传至太阴。 ②表里传:表里传是表里两经相传。如由太阴而传[[至阳]]明。 ③直中:凡病邪不经三阳经传人,而直接出现三阴经症候者,称直中。如直中太阴或少阴,以直中太阴为多。因素体[[脾胃阳虚]],所以发病即现太阴症状,称之为直中太阴。 ④[[合病]]:两经或三经同时发病,因而两经或三经症候同时出现,而无先后次第之分者,称为合病。如太阳阳明合病、太阳少阳合病、[[三阳合病]]等。 ⑤[[并病]]:一经症候未罢又出现另一经症候者,称为并病。与合病不同之处在于前一经症候还在,而后一经症候又具备的条件下,两经交并为病,而有先后次第之分。 2.[[卫气营血]]传变:[[温病]]学中关于卫气营血的传变规律有顺逆之分。 (1)[[顺传]]:在卫气营血传变中,顺传是指病邪由卫传气,由气传营,由营传血。这种传变规律,反映了温热病由表入里,由外而内,由浅人深,由轻而重的疾病演变过程,揭示了病变的不同程度和阶段。一般来说,病在卫分为病势较轻浅,病位在皮毛和肺,以发热恶寒为其临床特点。病在气分为邪已传里,病势较重,病位在肺、胸膈、胆、胃肠、脾,以但热不恶寒为其临床特点。病在营分为邪已深入,病势更重,病位在心和心包,以[[舌质]]红绛、心烦[[不寐]]为其临床特点。病在[[血分]]为邪更深入一层,最为严重,病位在心、肝、肾,以舌质红绛及耗血、动血、阴伤、动风为其临床特点。 由于病邪性质、感邪轻重和体质不同,温病在传变过程中,亦有不出现卫气营血全程传变者:有初起邪在卫分,治后即愈,不复传里的;有起病不从卫分而直中气分或营血的;还有[[卫气同病]]、营卫合邪、[[气血两燔]]的;更有病邪先人营血,后传出气分,但未得[[清解]],又复人营血等。如春温、暑温、伏暑等,卫气营血传变过程的阶段性表现很不明显。至于湿温,湿多热多,化热化燥,传变无定。 (2)[[逆传]]:在卫气营血传变中,[[肺卫]]病邪,邪不外解,不传气分,由肺而径自内陷心包,称为“逆传”。其病剧变,病势凶险。; 3.三焦传变:在温病学中,[[三焦病]]变的传变规律,一般多由上焦手太阴肺开始,由此而传人中焦为顺传,如由肺而传人心包则为逆传。[[中焦病]]不愈,多传人下焦[[肝肾]]。故温病由口鼻而人,鼻气通于肺,口气通于胃,[[肺病]]逆传则为心包。[[上焦病]]不治,则传中焦脾胃。中焦病不治,即传下焦肝肾。始于上焦,终于下焦。这是一般的规律,但并不是固定不变的,在传变过程中,有上焦证未罢而又见中焦证的,亦有中焦证未除又出现下焦证的等等。 (三)[[内伤杂病]]的传变 1.经络之间的传变:[[经脉]]之间[[阴阳]]相贯,如环无端,是一个有机整体。所以,一经有病必然传至他经,或影响相联的其他各经,如足厥阴肝之经脉,布胁肋,注肺中,故[[肝气郁结]],郁而化火,[[肝火]]循经上犯,灼伤[[手太阴肺经]],即所谓木火刑金,而出现胸胁[[灼痛]]、[[咳嗽]]痰血、咳引[[胸痛]]等肝肺两经之证。或直接影响表里相合之经,如[[手少阴心经]]与[[手太阳小肠经]]互为表里,[[心火]]炽盛,可移热于[[小肠]]而致[[小肠实热]],出现小便黄赤或[[尿血]]、[[尿道]]灼热疼痛等。 2.经络脏腑之间的传变:一为由经脉传至脏腑。“邪之客于形也,必先舍于皮毛,留而不去,人舍于孙脉,留而不去,入舍于络脉,留而不去,人舍于经脉,内连五脏,散于[[肠胃]],阴阳俱感,五脏乃伤,此邪之从皮毛而人,极于五脏之次也”(《素问.缪刺论》)。这是邪气由浅人深,由经脉而脏腑传变的一般规律。如风寒之邪客于手太阴肺经等,必内舍于肺而致肺失宣肃,发生咳嗽、喘促等。故曰:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食人胃,从肺脉上至于肺则[[肺寒]],肺寒则内外合邪,因而客之,则为[[肺咳]]”(《素问.咳论》)。一为由脏腑传至经脉。如“[[肺心]]有邪,其气留于两肘”(《[[灵枢]].邪客》),故心肺有病会通过其所属经络的循行部位而反映出来,出现胸痛、臂痛等。 3.脏腑之间的生克制化传变:脏与腑互为表里,二者之间的传变,或由脏及腑,或由腑及脏。一般说来,由腑及脏,其病较重,脏病难治;由脏及腑,其病较轻,腑病易医。关于脏与腑之间的病理关系前已述及,不再重复。这里只就五脏之间的病理传变规律概述如下: 五脏疾病的传变与[[五行]]生克制化规律有密切联系。其传变的一般规律不外[[相乘]]、反侮、母病及子、子病及母四个面,再加上本脏自病,则为五种不同情况。故曰:“病有虚邪,有实邪,有贼邪,有微邪,有正邪……从后来者为虚邪,从前来者为实邪,从所不胜来者为贼邪,从所胜来者为微邪,自病者为正邪”(《[[难经]].五十难》)。所谓“后来”、“前来”,就是生我、我生的母子传变关系:后来为生我之母,即母病及子;前来为我生之子,即子病及母。“所不胜釆”,“所胜来”是克我、我克的关系:所不胜为克我者,“所不胜来”即相乘传变;所胜为我克者,“所胜来”即[[相侮]]传变。“自病”则为病邪直中本脏,并非由于他脏传变而来。 五脏之间的这种病理传变形式又可分为顺传和逆传两种情况。 顺传:一般地说,母病及子和相乘传变谓之顺传。如水能生木,若[[肾阴不足]],导致肝阴不足而[[肝阳上亢]],出现[[眩晕]]、眼花、[[腰膝酸软]]、头重脚轻之候,即属母病及子,称之为水不涵木。因[[肾水]]能滋养肝木,病情虽有发展,但邪气挟生气而来,所以其病虽进而易退。木能克土,若肝气郁结,横逆犯脾,则肝脾不调,而现[[胸闷]][[胁痛]]、[[纳呆]][[腹胀]]等症。木来乘土,属相乘传变,所谓“见肝之病,知肝传脾”(《[[金匮要略]]。脏腑经络先后[[病脉]]证》)。脏气本已受制,邪气又挟其相制之力而来,贼害必甚。但其病虽甚而易却。 逆传:一般地说,子盗母气和反侮传变谓之逆传。如土能生金,在虚损劳瘵病中,其自上而来者,一损于肺,过于中则不治,故曰:“久咳,损及中州,食减神倦,则肺无所资”(《临证指南[[医案]]》)。“久咳[[便溏]],脉虚而数,为肺脾俱病,培补中气为要”(《静香楼医案》)。此为肺病及脾,子盗母气。肺主一身之气,脾乃生气之源,脾虚则[[生化]]之机日惫,使虚劳趋于难复之境。故曰:“脾胃一虚,[[肺气]]先绝”(《医旨绪余》),所以说子病及母为逆。土本克水,土虚则水反侮土,则土益虚。[[五更泄泻]]谓之“脾肾泄”,系[[肾阳不足]],不能温煦脾土,水寒侮土,故下利不已。故曰:“肾之脾,谓之辟阴,死不治”(《素问.阴阳别论》)。辟,反克之义。可见反侮相传亦为逆。 总之,五脏相通,移皆有次,脏腑之间,亢则害,承乃制。所以说:“五脏受气于其所生,传之于其所胜,[[气舍]]于其所生,死于其所不胜。病之且死,必先传行至其所不胜,病乃死。此言气之逆行也,故死。……故病有五,五五二十五变,乃其[[传化]]”(《素问.玉机真脏论》):这是五脏疾病按生克制化规律传变的一般规律。但是体质有强弱,受邪有轻重,病情有万变,治疗有正误,所以疾病的传变也有不以次相传者。因此不能把这种传变规律当作刻板的公式,按图索骥,必须全面观察、灵活运用。 {{Hierarchy footer}} {{中医基础理论图书专题}}
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