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中国医学通史/明代医学基础研究的发展
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{{Hierarchy header}} == 一、医学典籍的整理研究== 明代重视医学典籍的整理研究,把它视作提高医生素养,加强医学理论建设的基础工作。 (一)《[[内经]]》的经理研究:明代治《内经》的[[医家]]颇多,撰有约20种著作,突出者有如下诸种: 1、《灵》、《素》合注与发微:[[马莳]]对《[[素问]]》、《[[灵枢]]》全部作注,是合注最早的人,《[[黄帝内经素问注证发微]]》9卷,以期有补于对《素问》的理解。[[王冰]]分《素问》为24卷,马氏非之,改分为9卷,马氏注于每篇首有提纲挈领之总论,再逐章逐节逐句注之,颇有发明,亦有望文生义处。 2、《灵枢》最早的全注本:马莳的《[[黄帝内经灵枢注证发微]]》是现存对《灵枢》最早的全注本。马莳,以为《灵枢》和《素问》都为9卷,原文悉依宋代[[史崧]]本,认为《灵枢》较《素问》更重要,不能视《灵枢》仅为用针之书,指出书中用针方法,都可引伸为用药之法,不可“泥为用针”之书,这些说法很有道理。此书体例同《素问》注,后世学者认为此书之注在内容上优于《素问》,且属首创,其功颇宏。 3、[[张景岳]]的《[[类经]]》:张景岳把《内经)重新分类,再予合编,成《类经》一书。全书以《内经》原文为纲,吸取各家医论,附以个人心得,并对难懂词句加以通俗解释,有些议论十分精彩,全书分为摄生、[[阴阳]]、[[藏象]]、脉色、[[经络]]、[[标本]]、气味、[[论治]]、疾病、针刺、运气、会通共12类,390条。 4、小型阐释《内经》之悴为使人掌握《内经》的基本精神,明代出现了由博返约,提纲挈领,讲解《内经》主要现点的著作。由[[滑寿]]原注、[[汪机]]续注的《[[读素问钞]]》,是《素问》的节录注本,刊于1519年,该书分藏象、经度、脉候、病能、摄生、论治、[[色诊]]、针刺、阴阳、标本、运气和汇萃12类。汪氏在原注基础上作了重要补充,是学习《内经》的入门书。 [[李中梓]]的《[[内经知要]]》,执简驭繁,将《内经》按内容分成[[道生]]、阴阳、色诊、脉设、藏象、经络、[[治则]]和病能8类。本书除辑录原文外,结合基础和临床加以阐析,内容简要,条理清晰,选录切要,讲解明白,是便于初学员优秀的选本之一。1764年经[[薛雪]]重校加按,更为流行。 (二)《[[难经]]》的研究:《难经》于明代注家颇多,如[[王九思]]等的《[[难经集注]]》,马莳的《[[难经正义]]》,[[徐述]]的《[[难经补注]]》、[[姚浚]]的《[[难经考误]]》,张景皋的《[[难经直解]]》,[[张世贤]]的《图注难经》等,王九思的《难经集注》,5卷,系在[[石右谅]]、[[王鼎象]]、[[王惟一]]协助下,于1505年成书,本书属于集注,集吴时[[吕广]]、唐代[[杨玄操]]、宋代[[丁德用]]、[[虞庶]]、杨康候诸家之注,于每难下胪列诸家之说,历附说明主要是校正和音释。该书在保存明代以前的资料上,是有贡献的。 (三)《[[伤寒论]]》的研究:明代从事《伤寒论》研究的医家较多,有著作传世的也在20家以上。开始强调《伤寒论》编次真伪问题,是这一时期的突出特点。[[方有执]]始强调编次谬误,提出错简简订之说。以后,[[张遂辰]]主张维护原有编次,成为针锋相对的观点。到了清代,他们各有一批追随者,故一般认为[[伤寒]]学流派之争始于明代。 明代研究《伤寒论》诸家,涉及内容广泛。董的《[[伤寒秘要]]》重在约论经义;[[卢之颐]]的《[[仲景伤寒论疏钞金]]》偏于订正注家之误。有些医家则把重点放在临床治疗上,[[王肯堂]]的《[[伤寒准绳]]》、[[张吾仁]]的《[[撰集伤寒世验精法]]》,从分析病证入手;[[陈长卿]]《[[伤寒五法]]》从论述治法入手;[[张介宾]]的《景岳全书.伤寒典》对诸家[[方剂]]进行归类分析,都有临床参考价值。明代有人提出伤寒与[[温病]]的区别,如[[王履]]的《[[医经溯洄集]]》,强调“感天气恶毒异气”的温病,受到后世的重视。[[万全]]的《[[伤寒摘锦]]》、[[戈维城]]的《[[伤寒补天石]]》都论述了时行[[疫病]]的证治。李中梓的《[[伤寒括要]]》、[[陶华]]《[[伤寒六书]]》中的《[[伤寒一提金]]》,则属于普及启蒙的通俗之作。 1、错简重订说的提出:方有执的《[[伤寒论条辨]]》,是明代研究《伤寒论》最有影响的著作。他认为[[张仲景]]与[[王叔和]]仅两朝相隔,王叔和所撰纵不全是,也不会全非,按王叔和所列篇目看,王氏尤重[[太阳病]],是明于[[辨证]]的。世传《伤寒论》,不合辨证处甚多,太阳三篇尤为混乱。这种编次肯定非叔和方位,乃后世误人之作。为此,方氏尽二十余年努力,置加考订,以还叔和之故,通仲景之源。 方氏指“伤寒例”一篇为赘附,宜删,“[[平脉]]”、“辨脉”为叔和赞经之辞,当移诸书尾;“平脉”篇题不符实,去其篇名,并入各篇。《伤寒论条辨》对[[六经]]均有改订,以太阳篇变动最大。将太阳病卫[[中风]]而病者列为上篇,收桂技汤证及其[[变证]]为卷一;荣伤于寒而病者为中篇,收[[麻黄汤]]证及其变证为卷二;荣卫俱中伤于[[风寒]]而病者为下篇,收[[大青龙汤]]证及其变证为卷三。其余备篇分为5卷,凡8卷。这种分法由清代[[喻昌]]发展成为“三纲鼎立”说。 方有执研究《伤寒论》,是有成绩的,但《伤寒论》是否因此恢复原貌,又当别论。方氏错简重订主观上是以“心仲景之心,志仲景之志以求之”。但并未找到错简的有力依据。对错简重订说,后世褒贬不一,争论激烈,并由此形成一个伤寒学术流派。 2、维护旧论说的首端:明末张遂辰在其《[[张卿子伤寒论]]》中明确提出,维护原有编次,他认为,“仲景之书精入无比,非善读者免滞于语下”。张氏尊重历代《伤寒论》研究医家,谓“诸家论述,各有发明”,书中未贬斥任何一家,认为王叔和的编次只在卷数上与仲景原书不同,[[成无己]]的注释尤称详洽。张氏依成氏《[[注解伤寒论]]》之编次,自“辨脉”、“平脉”始,至“汗吐下可与不可”先后次序分末动,只在分卷上厘为7卷。文后注释亦以成无已说为主,兼采[[郭雍]]、[[张洁古]]、庞安常、[[李东垣]]、[[朱丹溪]]等人之说;张氏虽未明确反对方有执的错简重订说,事实上却形成相互对立的两种观点。他的学生[[张志聪]]、[[张锡驹]]承袭师说,进行发挥,形成伤寒学中的[[维护旧论派]]。 == 二、基础理论和临床研究与发展== 明代医学在诊断学、病案书写格式、医学书籍编著和传播、医德论述和医史研究上,均有较大发展。 '''(一)诊断学的研究与发展''' 明代医家在诊断上大都强调[[四诊]]兼备,[[脉证合参]],强调全面掌握材料,抓住纲领,[[辨证施治]]。[[八纲辨证]]纲领即在明时发育成熟,脱颖而出。在遣方用药上,强调勿胶执,方应适证,药宜应病,不能胶执古方以治今病。在[[舌诊]]、[[问诊]]、[[脉诊]]上均有系统论述。 1、舌诊:明代舌诊受到广泛重视。16世纪下半叶,[[申斗垣]]著《[[伤寒观舌心法]]》,是继元代敖氏《[[金镜录]]》后又一集大成之作,他临床经验丰富,注意舌的观察,亲自给图,经长期积累,绘出135种舌图,运用分经、运气答理论,把舌和证联系起来,观舌成为诊断重要依据之一。 2、问诊:中国医家历来重视问诊。[[李梃]]的《[[医学入门]]》指出,问诊必须详尽,他列出48问,妇人需再加4问,产后又加4问。[[徐春甫]]强调四诊合参,反对完全依脉辨证。[[张三锡]]在《[[医学六要]]》中将李梃的48问,简化为26问,张介宾又简化为10问,编成《十问歌》,易记易行,为后世遵行。 3、脉诊:明代[[脉学]]专著甚多,一些类书、全书、方书、[[本草]]、临床专科著作,也常兼及脉学。现存脉学著作有:[[吴昆]]的《[[脉语]]》、李中梓的《[[诊家正眼]]》等近30种。影响最大的是[[李时珍]]的《[[濒湖脉学]]》。 《濒湖脉学》摘取诸家精华,分详27种脉。对同类[[异脉]]鉴别,各种[[脉象主病]],既能博考,又能精研,编成歌诀,便于诵习。李梃的《医学入门》亦列27种脉,与《濒湖脉学》相较,少一[[牢脉]],多一[[大脉]],余皆同。徐春甫在《[[医学入门捷径六书]]》中指出,脉为“[[元气]]之苗,死生吉凶之先见”,是判断[[表里]][[虚实]]的依据,吴昆《脉语》列[[怪脉]]12种,较前人多4种。 张介宾的《[[景岳全书]]》,专列“脉神章”3卷,对脉神、正脉16部、脉之常变等有详尽论述。李中梓的《诊家正眼》,较《濒湖脉学》增一[[疾脉]],列[[脉象]]28种,在《[[医宗必读]]》中,他列[[浮沉]]迟数四脉为纲,以统余脉,长、短、[[弦脉]]则列于四纲之外。李中梓认为领会脉象,不能只凭语言,须通过临床揣摩。 4、八纲辨证:八纲辨证,是指导[[中医]]临床思维的基本原则,它的内容可追溯到《内经》和《伤寒论》。明初[[楼英]]在《[[医学纲目]]》中;明确提出[[八纲]],“诊病者必先分别气血、表里、上下、[[脏腑]]之分野,以知受病之所在;次察所病虚实、[[寒热]]之邪以治之,务在阴阳不偏颇,脏腑不胜负,[[补泻]]随宜,适其所病”,1477年,王执中在《[[东垣先生伤寒正脉]]》中指出:“治病打字,虚实、阴阳、表里、寒热八字不分,杀人反掌”。[[方隅]]1584年出版的《医林绳墨.伤寒》中说:“虽后世千万论,终难违越矩度,然究其大要,无出乎表、里、虚、实、阴、阳、寒、热八者而已。”1624年。张介宾在《景岳全书.阴阳篇》中,认为阴阳是医道之纲领,诊病施治,必先审阴阳。在《景岳全书.六变辨》中又指出:“[[六变]]者,表里、寒热、虚实是也,是即医中之关键。明此六变,万病皆指诸掌矣”。除缺少八纲辨证的术语外,表述得已十分明确。 '''(二)病案格式的建立''' 病案格式规范化是诊断治疗规范化的重要环节,它促进着医学的进步。明代出现了整理古代病案的专著,提出建立病案格式的具体要求。 1、[[韩懋]]的“六法兼施” 韩懋的《医通》,提出书写病历,要六法兼施。六法指望、闻、问、切,论、治。 六法作为填写[[医案]]的具体要求是:一[[望形]]色,如肥瘦、高低、[[肤色]]、润槁,主要看发育状况、形色神态、有无精神等。二闻声音,如音质[[清浊]],发音洪细,说话有无气力等。三问情状,是问诊要求。韩氏提出“八何”,包括时间、地点、病因及治疗史。四是[[切脉]]理,按[[三部九候]]。五是论病原,提出六问,六是治方术,是研究治疗措施及效果的。韩氏认为,凡治一病,宜用此式一纸为案,填清年月日及地点,表明风土时令,再望之、闻之、详问之,以察其外;然后切脉、论断、处方,确立诊断和治法。各各填注,使病者持纸待续,更换医生,也有所据,还可使医生深入思考,做到百发百中。 2、吴昆关于病案格式的概括 吴昆的《脉语》对病案格式进一步概括,他称病案为“脉案”,“脉案”一名,流行至今,医家仍用之。书写内容分条:一是时间籍贯姓名,时间占运气,地点占脉之方宜。二是[[望诊]]和[[闻诊]],包括年龄、体态、神色、语声等,用以合脉。三是病人的苦乐、病由和发病时间,观其精神状态和疾病久暂。四是始发病、治疗措施及疗效,以为参考。五是昼夜孰甚,寒热孰多,喜恶何物,是疾病现状,以辨气血,察阴阳脏腑,六是写出病名定诊断,以及诊断的理论根据,区分标本缓急,确定某藏当补,某藏当泻。七是处方加减及用药目的,写清处方原则,药物[[配伍]]方法,令病人了解治病措施,以积极配合治疗。吴氏指出,病案后应有医者签名,以示负责,使病家验医者之工拙。 韩氏的“六法兼施”和吴氏的补充,对病案格式规范化起着奠基作用,对医学发展和后世医家也有重大影响: == 三、医德理论与实践的发展== 明代论述医德的专篇及散在内容,较前代均有增加,涉及到[[医学伦理学]]的诸多方面。许多医家履行医德的感人事迹,也为后世留下了楷模。 明代是中国医学伦理学发展的重要时期,出现了许多论述医德的优秀文献。李《医学入门》中的“[[习医]]规格”,对医生的学习和品德提出明确要求,认为医德要求概括为一点,就是不欺。徐春甫的《[[古今医统]]》,专列“庸医”、“时医”、“名医”、“论医”等篇,鞭挞违反医德的现象。龚信、[[龚廷贤]]父子都很重视医德研究,就医患关系和医生行为规范进行了全面论述。 [[陈实功]]行医从不求谢,深得病家信任,在《[[外科正宗]]》里,提出“五戒十要”。美国1978年出版的《生命伦理百科全书》将其列为古典医德文献。 [[孙志宏]]的《[[简明医毅]]》中“业医须知”一篇,要求医者勿重财利,勿危言珍秘而索重价;对易治病勿故言难疗;对难治病勿故言易愈;不可只尽心富家,而忽慢贫家。 明代医德文献,以医忌关系为轴心,兼及医际关系。它既考虑对医者的要求,又有对患者的提醒,较之西方古代医德文献,更为全面。在资本主义萌芽出现的明代,这些文献的共同特点是反对金钱腐蚀,反对把医术作为单纯谋利的手段,对借医术敲诈财物的行径深恶痛绝,强调保持医学救死扶伤的祟高目的,保持医学为健康服务的功能。在医德运行机制上,他们尚停留在医德现象领域,借因果报应之说,劝人们作阴功之举,以推动人们对医德的侍奉。这和他们在医术范围内反对巫术和迷信,形成鲜明对照。 == 四、医史文献研究== (一)散在的医史资料:明代留有丰富的医学史料,有不少是散在于各种书籍中的。一是明代编写的《元史》及明代各个皇帝的《实录》,多有[[医事]]制度、医家活动、疾病史等方面的材料。明代各种文件档案,官方编写的大型丛书如《永乐大典》等,也是医学史料的重要来源,二是地方志,常有正史见不到的内容,明代编写地方志之风甚盛,从清代编写的《古今图书集成全录》所收医史材料可以看出,大部取材于明代地方志,既有明代以前的医史资料,也有丰富的明代医史资料。三是名人文集,宋濂集中的《周汉卿传》,黄宗羲《南雷文定》中的《张景岳传》,戴良的《丹溪翁传》等,他们由于生活于同时代或相近时代,常能得到不可多得的第一手资料,四是笔记小说中常有医史研究的记载。五是医家著作,徐春甫的《[[古今医统大全]]》介绍了270多名医家;李的《医学入门》叙述了医学源流,介绍了一些医家的事迹,[[孙一奎]]在《[[赤水玄珠]]》中为张仲景、[[张子和]]、刘守真等人写了《张、刘、李、朱、滑六名师小传》。此外医学著作自身,它叙述的源流、师承等,均是珍贵的医史资料。 (二)专题医史著述:最早以《医史》命名的医家传记明代出现了以《医史》命名的医家传记,由[[李濂]]撰写。李氏以古文著名当时,有《医史》10卷,实为古代医家传记,与书名不称。收录医家71人,其中55人来自《左传》等正史,包括医和、[[淳于意]]以至[[李杲]]等,10人采自诸家文集,自宋代张扩迄于张养正,6人为李氏补撰,为[[张机]]、王叔和、王冰、[[葛应雷]]、戴原礼、王履。传下附有论述。一般认为此书考核未精,多疏漏。 [[殷仲春]]的《[[医藏书目]]》,是现存最早的医学书目。本书于1656年由其孙观国刻印。生卒年月不详,书目录有谬仲淳、陈实功、张三锡诸人之作,可断定为明末人。此书分类采释氏之名,分无上、正法、法流、法水、结集、旁通、散圣、玄通、理窟、机在、秘密、普醒、印证、诵法、声闻、[[化生]]、杨肘浸、妙窍、慈保、指归、法真诸函。每函之前扼要总结,说明本函特点。天上收[[医经]];正法主要收伤寒著作,但纳有东垣及[[太医院]]医书;普醒收本草;化生主要是[[妇科]]书,妙窍主要是[[针灸]]书;劳保主要是幼科书。指归也收《内经》、《难经》。本书编目虽有分类,但互相交错,不够清晰,有的分类十分勉强。段氏撰书态度实事求是,未见过完整书籍的,阙疑不书。限于见闻,错漏仍不少。对了解医史和医学目录学,极有价值。 明代的全书、类书、丛书和入门书。 明代社会稳定,造纸工业发达,印刷技术进步,交通也较宋金元时期有所发展,为医学书籍的编撰刊印创造了良好条件,出版了大量的全书、类书、丛书和医学入门书。 明代全书、类书和丛书多由私家收集、整理、编纂和刊印,他们在一些助手帮助下,常殚尽毕生精力。 徐春甫的《古今医统大全》,是搜罗丰富的全书。前7卷属基础理论部分,第8至79卷,分病为161门,每病论述较系统全面,除引录文献外,附有个人见解。后21卷,为临床各种及方药杂论。 张介宾的《景岳全书》[[戴思恭]]的《证治类廖》、楼英的《医学纲目》、[[王纶]]的《[[明医杂著]]》、龚信的《[[古今医鉴]]》、虞传的《[[医学正传]]》、皇甫中的《[[明医指掌]]》、孙一奎的《赤水玄珠》、李梃的《医学入门》、李中梓的《医宗必读》、[[武之望]]的《[[济阳纲目]]》,均有全书性质。 王肯堂的《[[证治准绳]]》是采摭丰富条理分明的类书,收有[[杂病]]、伤寒、疡病、妇科、[[儿科]]的理论和方药,查阅方便,且附作者经验和见解,受到后世推崇。张三锡的《医学六要》也有类书性质。 明代出现了多种形式的丛书。一类汇集古代医书,王肯堂辑、[[吴勉学]]刊行的《古代医统正脉全书》最为著名,全书汇刻古代医书44种,重要著作搜罗殆遍,校勘仔细,颇多善本。一类是个人著作辑录,[[薛己]]的《[[薛氏医案]]》16种,汪机的《[[汪石山医书]]》8种,万全的《[[万密斋医书]]》20种,李中梓的《[[士材三书]]》。有些也可说是医家个人的全书。 医案专辑:明代医案专辑,首推《[[名医类案]]》。作者穷搜博集,分门别类,并附自己验案和分析,因切临床实用,颇受后世欢迎。 明代医家著作中,多附作者验案,条分缕析,叙述疑难症的辨析和治疗,示人以规矩,明代以医案命名的独立著作亦不少。对研究[[中医临床医学]]发展特点与规律,对疾病史、诊断治疗史的研究,具有参考价值。 汪机的《[[石山医案]]》、薛己的《薛己医案》、孙一奎的《孙东垣医案》、王肯堂的《[[王肯堂医案]]》在个人医案中较有影响。他如[[聂久吾]]的《[[奇效医述]]》等十余种医案,都有不少精彩内容。 医学入门书:医学入门书对培养医生,进行医学教育,不可或缺。世医世代相传,或师徒相授,对普及医学知识,有不少限制。弃儒入医、特别在穷乡僻壤,更需学医门径书。一些医家注意到这点,所写医著,照顾到有经验者,也顾及自学者。 [[刘纯]]《[[医经小学]]》是明初的医学入门书。成书于1388年,共6卷。分本草、[[脉诀]]、经络、[[病机]]、治法、运气六部分。引用医学著作20余种,撮其旨要,以为编次。为初学易记,用四百或七言韵语,间附按语,以为诠释。 李梃的《医学入门》是在《医经小学》基础上编写的。文体是叙述与韵语相结合,必须记忆部分常用韵语。李氏要求习医者医德与医术并重;这一医学教育思想,很有价值。本书取材广泛,内容丰富,是重要的医学入门书。 李中梓的《医宗必读》也是有价值的医学入门书。对初学医者必须掌握的内容,叙述得简明、准确、易理解、切实用,很受后学欢迎。 {{Hierarchy footer}} {{中国医学通史图书专题}}
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