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分离性垂直偏斜
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[[分离性垂直偏斜]](dissociated vertical deviation,DVD)为两眼交替遮盖时,遮盖眼上斜,是与一般[[斜视]]的[[神经支配]]法则相矛盾的一种[[眼球]]垂直运动异常。 ==分离性垂直偏斜的病因== (一)发病原因 国内外文献有关本病的发病原因报道甚少,至今仍未得到EMG、EOG、ENG及其他方面的检查所证实。因为DVD的[[斜视]]角不稳定,经常有变化,故可排除[[肌肉]]组织结构异常,由于与Sherrington和Hering法则相违背,可以否定为[[神经支配]]异常所致,所以本病的真正原因至今尚不明了。 (二)发病机制 1982年有人提出为上斜肌的[[神经]]-肌肉[[终板]]处某种神经体液[[传导]]不畅所致,也有人认为其根本原因在[[大脑]]中枢感觉的分离而引起。Bielschowsky认为垂直偏斜是由两个垂直分开中心交替或间歇兴奋所引起。注视眼由于上转和下转的[[神经冲动]]相互中和,故维持其位置不变,而非注视眼向上偏移。不过,被遮眼移到中线以下则很少见,故临床上存在的所谓垂直分开中心的问题,在很大程度上仅是假设。国内有人报道4例DVD患者,发现2例双眼[[外直肌]]起点均偏下方,由后下方向前上行进,且附着点距[[角膜缘]]约5.5mm。故认为外直肌[[解剖]]异常可能是导致DVD的一种原因。另有人认为主要是双眼[[上直肌]]较强或[[下直肌]]较弱,同时内外直肌也可有程度不等的强弱改变,因此除向上偏斜外,还伴有内斜或[[外斜视]]。患者还可以合并下直肌发育不全及止端位置异常,这只能解释[[眼球]]上斜情况,对[[隐性眼球震颤]]和[[眼球震颤]]样下转运动无法解释。总之,其确切发病机制尚有待进一步探讨。 ==分离性垂直偏斜的症状== 1.[[症状]] 患者多无明显自觉症状,由于本病双眼视力较好,具有一定的双眼视功能,为保持良好的[[双眼单视]],往往需要过多使用辐辏控制非主眼的上斜,从而出现视物不能持久,[[眼眶]]疼等眼肌[[疲劳]]症状。当用红玻璃片检查时可引出[[复视]],此时无论何眼注视,所看见的红像总是位于白像下方,如并用三棱镜可测得[[垂直斜视]]度。 2.[[视力]] 双眼视力往往良好,但也有[[视力减退]]者。视力减退的原因多为[[隐性眼球震颤]]所致,其次为[[弱视]]或器质性病变或高度[[屈光不正]]等。而DVD合并弱视者,多为注视不良性或[[斜视]]性。 3.眼位 当双眼交替遮盖时,遮盖眼均上斜,上斜的方向及程度可不一致,有时呈外上斜,有时呈内上斜,因固视眼的不同,偏斜的方向也可发生变化。去除遮盖后,该眼即快速向下并内旋震颤样转回眼位。非注视眼总是处于高位,此为本病的突出特点。当疲劳或[[注意力不集中]]时,一眼可以自发性上斜。同时遮盖双眼时,则不发生上斜。由于检查时眼位分离的程度不一,上斜的程度常不恒定,因此在测定斜视角时,只能得出一个大概的数字。 4.双眼视功能 本病患者可以有一定程度的双眼视功能。有人用同视机检查135例DVD合并水平斜视患者中,[[视网膜]]对应正常者64例(47.4%),异常者4例(3%)对应缺如者67例(49.6%),但由于DVD的眼位变化不定,检查视网膜对应的方法不同,结果往往不一致。崔国义用同视机、Bagolini线状镜、Worth四点灯和后像4种方法检查DVD的双眼视功能情况,并综合分析,认为可获得接近患者实际情况的结果。在不伴有水平斜视的DVD患者,当控制正位时属正常网膜对应,当双眼融合破坏(如[[眼疲劳]],或用同视机交替亮灭检查)时,出现一眼上斜,则表现为[[单眼]]机动性抑制,此时若用同视机检查,为垂直异常对应,但用Bagolini线状镜或后像法检查,可为正常对应。故可考虑为双重视网膜对应。 5.DVD合并隐性眼球震颤 常合并隐性眼球震颤,据文献报道约占73.6%,用[[眼震电图]]检查,当遮盖一眼时,在被遮盖眼出现上斜的同时,双眼发生水平位跳动性震颤,快相向非遮盖眼侧。临床上有3种情况: (1)单纯水平性跳动性[[眼震]]。 (2)[[显性]]隐性眼球震颤:即双眼开放注视时,存在[[眼球震颤]],当遮盖一眼时,非遮盖眼振幅变大。 (3)旋转性眼球震颤:即被遮盖眼呈现外旋震颤样向外上方飘逸,当除去遮盖时则呈现内旋震颤样向内下方回到原眼位,此种旋转性眼球震颤多见于伴有[[外斜视]]的DVD患者。 6.[[眼球]]运动 可表现为下列3种情况: (1)单眼遮盖时的眼球运动:遮盖一眼时,被遮盖眼慢慢一边向外旋转,一边上转,此时有隐性眼震者,可见到向固视侧发生眼球震颤,移遮另一眼时,则已上转的眼,慢慢一边向内旋转,一边下转成为固视眼;当上转眼开始成为固视眼时,另眼即开始上转运动。观察此种运动可用同视机交替点灭视标法或云雾法(用+20D凸透镜)。 (2)Bielschowsky现象:于注视眼前加不同密度的中性滤光镜以减弱光源照度,当遮盖眼前的滤光镜密度增加时,对侧眼即由上转位置下降,甚至变成下斜;若增加固视眼前暗镜片的亮度,则下转眼再次上转,这种现象称Bielschowsky现象。部分患者Bielschowsky征阳性,尤其在暗室内更易引出。 (3)向侧方注视时出现的异常运动:向侧方注视时,一眼内转时变上斜,外转时变下斜;或一眼内转时变下斜,外转时变上斜,此种现象多数出现在视力不好的眼。 7.合并水平性斜视 DVD可与任何类型的斜视同时存在,临床上可见合并下列几种斜视: (1)先天性[[内斜视]],较为多见,据国外文献报道有70%~90%先天性内斜视伴有DVD。 (2)[[交替性外斜视]],早期不易发现伴有DVD,但手术后数月始出现。 (3)间歇性外斜合并[[调节性内斜视]]。 (4)内斜视与外斜视共存。 后二者统称为[[反向斜视]](antipodean strabismus),即在同一病例,眼位有时呈内斜,有时呈外斜,或右眼注视时,左眼内斜;左眼注视时,右眼外斜的特异现象。 (5)Helveston[[综合征]]:系由Helveston首先描述的一种新的眼肌综合征,即DVD和A型外斜视及双眼上斜肌过强3者合在一起的综合征。国内报道2例[[孪生]]子Helveston综合征,可能与[[同卵双生]]时[[基因突变]]有关。 Helveston综合征的病因至今仍然不清楚,[[外斜A征]]、DVD、双[[上斜肌]][[功能亢进]]三者之间的关系也不清楚,双侧上斜肌功能增强可能引起外斜A征,但与DVD并无明确关系。由于上斜肌功能增强的程度不等,轻度增强时很难明确判断,DVD也常因双眼症状程度不等,或一眼为潜在型而表现为单眼[[上斜视]]影响对DVD的诊断,因而妨碍对Helveston综合征做出明确诊断。 Helveston将双上斜肌功能亢进分为4级: 1 :刚刚能观察到上斜肌功能增强。 2 :能明确判断存在上斜肌功能增强。 3 :上斜肌功能明显增强。 4 :在上斜肌功能位时,[[下睑]]几乎全部遮挡[[角膜]]。 本征多数有弱视,由于常伴眼球震颤,弱视治疗的效果效差。手术治疗在水平直肌手术矫正外斜视,同时在垂直方向移位矫正A征,或行上斜肌断腱、[[上直肌]]后退联合手术。 关于合并水平斜视的发生率各家报道不一,综合国内外文献可见合并内、外斜视无明显差别。 典型DVD应具备交替遮盖时被遮盖眼在各诊断眼位均上斜,伴隐性或显性眼球震颤等特点,但在下列情况下容易漏诊。 1.不合并水平斜视的单纯DVD且上转斜度较小者 检查时患者[[紧张]]或过度集中注视,上斜不易暴露。 2.合并交替性外斜或内斜时 常在水平斜视矫正后数天或数月内出现。 3.合并有反向性斜视时 只注意治疗反向斜视的特异现象,而忽略了DVD。 4.合并垂直[[肌麻痹]]或过强时 可以掩盖DVD现象。 因此,在临床上应作同视机检查,左右眼的灯光交替点灭,这时可见灭灯侧的眼一边外转,一边上转,同时出现双眼眼球震颤,快相向亮灯侧,如另侧的灯光点亮,则该眼一边内旋一边下转。也可利用同视机作反转注视试验(reversed fixation test,RFT),可以发现用滤光镜片未能测出的DVD患者。方法同客观斜视角检查,只是被检查眼注视灭灯侧的画片,此时亮灯侧的眼即可出现上斜,调整亮灯侧同视机画片高度,再让亮灯侧眼注视画片,直到亮灯侧眼不动为止,同法再查另眼。除同视机检查外,还有Bielschowsky试验、云雾试验、底向下的三棱镜置于斜眼前并交替遮盖法等均可查出不同程度的DVD。 ==分离性垂直偏斜的诊断== ===分离性垂直偏斜的检查化验=== 1.[[视力]]检查 对于DVD的视力检查,由于其合并[[隐性眼球震颤]],当遮盖一眼时即出现另眼震颤,注视眼不能固定,势必影响视力检查结果。所以检查本病的视力时应采取如下方法: (1)云雾法:即在非注视眼前置 4D~ 8D镜片使其视力低于检查眼,以免诱发隐性[[眼震]]。 (2)间接遮盖法:即在非检查眼前置“L”型板检查。 通过上述方法可以鉴别视力的减退系由隐性眼球震颤所致或原有[[弱视]]引发。 2.眼位检查 临床上检查DVD眼位的常用方法有以下几种: (1)Richard法:即置底向下的三棱镜于斜眼前,然后进行交替遮盖,测量上斜的度数。 (2)Krimsky法:即在注视眼前置底向上的三棱镜,逐渐增加度数,直至斜眼[[角膜]]反光点位于[[瞳孔]]中心,此三棱镜度即眼位偏斜度数,本法仅适用于偏斜眼固视不良者。 (3)同视机检查法:用小度数融合画片,以交替亮灭法检查,熄灭时间相对长一些,便很容易观察到熄灭侧眼的上转及外旋运动。 (4)凸透镜法:即于受检眼前置一 10D~ 20D凸透镜,使眼位分离,便可观察到受检眼的上转及外旋运动,本法可作为DVD与[[上隐斜]]的鉴别方法之一。 ===分离性垂直偏斜的鉴别诊断=== DVD应与下列[[眼外肌]]异常相鉴别: 1.[[上隐斜]] 一般多为[[单眼]]。行交替遮盖时,上隐斜眼遮盖时眼位上斜;上隐斜眼作注视眼时,另眼被遮盖时则表现为下斜。如右眼为上[[隐斜]],遮盖右眼时该眼上转,如让右眼固视,遮盖左眼时左眼下转,且不伴有[[隐性眼球震颤]]。而DVD交替遮盖时双眼均上转,且常伴有隐性[[眼震]]。 2.[[下斜肌]]功能过强 表现为向侧方注视时,外转眼作注视眼时,内转眼由于下斜肌过强而呈上斜,以内转眼作注视眼时,则外转眼呈下斜状态。而DVD患者无论正前方或侧方注视时,内转眼总是表现为上斜。 3.[[上斜肌]]功能过强 多继发于直接[[拮抗肌]]下斜肌[[麻痹]]及对侧[[下直肌]]麻痹,可合并内斜或外斜,以外斜为多。表现为第一眼位垂直偏斜度小,患眼固视时健眼轻度上斜,健眼固视时患眼轻度下斜。而DVD无论任何眼固视,非固视眼总上斜。 ==分离性垂直偏斜的并发症== 可以合并水平性[[斜视]],垂直[[肌麻痹]]或过强,头位异常等。 ==分离性垂直偏斜的西医治疗== (一)治疗 1.非手术治疗 von Noorden认为DVD随年龄增长有自愈倾向,故不主张对儿童患者早期施行手术。Duke-Elder、Jones等推荐作双眼视功能训练或戴三棱镜矫正。对DVD程度轻且不合并[[斜视]]并具有一定双眼视功能者,可行增强融合功能的训练;对DVD双眼上斜程度有差异者,即一眼轻度上斜,而另眼上斜较重,且为经常注视眼者可不予处理;如非注视眼为上斜程度重者,患者又不愿手术者,可采用压抑[[疗法]]配镜治疗,即应用戴正镜片的方法使经常注视眼的[[视力]]低于非注视眼,其目的是使上斜较重的眼变为注视眼,以此控制上斜,起到[[美容]]效果。对合并有[[屈光不正]]或[[弱视]]者均应给予矫正治疗。 2.手术治疗 (1)手术治疗原则:目前多数人主张手术治疗,但应遵循如下原则。 ①如上斜程度轻,无碍外观者,则不需手术治疗。 ②双眼上斜程度无差异者,则可同时行双眼[[上直肌]]等量减弱或[[下直肌]]等量加强术。 ③双眼上斜程度有差异且双眼视力良好者,可先行上斜程度较重眼的手术,观察一段时间后,再做另眼手术,手术量应有不同。 ④双眼上斜程度有差异合并一眼Bielschowsky现象者,如内转时出现明显上斜者,做[[下斜肌]]部分切除或后退,内转时出现下斜者,行上斜肌断腱或后退,然后观察一段时间,再根据上斜程度做上下直肌手术。 ⑤合并其他斜视者,则先矫正明显的斜视,后做定量容易的[[肌肉]]。如水平斜视明显者。先矫正水平斜视,但DVD合并先天性内斜或婴幼儿内斜者、手术量要比一般内斜保守一些,以免发生过矫;DVD合并外斜者,若先矫正外斜,DVD会更明显,因此可同时矫正,外斜矫正量应多一些。对于DVD合并内、[[外斜视]]者,外斜手术量应为斜视角的1/2。如上斜视与水平位斜视程度相同时,先矫正[[上斜视]],后做定量容易的水平斜视。如需做斜肌手术,应先做斜肌,后做上下直肌。 ⑥Helveston[[综合征]]的手术,应根据DVD,A型斜视和斜肌亢进的明显程度按顺序进行手术。 (2)手术方法:对DVD采用何种手术方法最佳,各家意见不一。综合国内外文献计有下列手术方法: ①上直肌后退术(Sargent,久保田伸枝等)。 ②上直肌后退及下直肌截除术(秋谷,平田等)。 ③上直肌后退加后固定缝线术(Sprague,Moore,Eggers和Knapp)。 ④上直肌后退加下斜肌断腱术(Lyle,Wilkison,铃木等)。 ⑤上直肌后固定缝线术(von Noorden)。 ⑥下直肌截除术(Park,Noel等)。 ⑦[[上斜肌]]加强术(Stegall)。 ⑧下斜肌末端前移术(Kratz)。 目前临床上采用上直肌减弱术为多(后退或后固定缝线),下斜肌末端前移术是Kratz1989年报道的一种新的DVD矫正术。 (3)手术定量:DVD手术的定量主要根据第一眼位最大上斜程度来决定上直肌的后退量,但由于DVD上斜程度不稳定,单靠某一种检查难以得出准确斜度,故应用同视机检查,三棱镜检查,Bielschowsky试验和[[角膜映光法]]进行综合测定。 (二)预后 合并屈光不正或弱视者,应给予纠正治疗,以促进视功能恢复,预后良好。 ==参看== *[[眼科疾病]] <seo title="分离性垂直偏斜,分离性垂直偏斜症状_什么是分离性垂直偏斜_分离性垂直偏斜的治疗方法_分离性垂直偏斜怎么办_医学百科" metak="分离性垂直偏斜,分离性垂直偏斜治疗方法,分离性垂直偏斜的原因,分离性垂直偏斜吃什么好,分离性垂直偏斜症状,分离性垂直偏斜诊断" metad="医学百科分离性垂直偏斜条目介绍什么是分离性垂直偏斜,分离性垂直偏斜有什么症状,分离性垂直偏斜吃什么好,如何治疗分离性垂直偏斜等。分离性垂直偏斜(dissociated vertical de..." /> [[分类:眼科疾病]] {{导航板-眼和眼疾病}} [[分类:眼]]
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