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原发性非调节性内斜视
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【概述】 先天性[[内斜视]](congenital esotropia)一般在生后或生后数日内发生内斜,因患儿父母很少在[[新生儿]]时期就诊,故临床上很少见到先天性内斜视,多见的是生后早期发现有[[斜视]]。因为患儿父母对[[婴儿]]一岁以内的双眼眼位情况,常常不能作出准确客观的判断,有可能把双眼[[视轴]]平等的不稳定性,误认为是先天性内斜。此外在婴儿时期,由于鼻部尚未发育完善,多有[[内眦赘皮]]及[[假性斜视]],也容易造成混淆。有些后天性调节性斜视,也可以在这个时候发生,以上这些,都可引起诊断上的混乱。 【诊断】 1.大多数先天性内斜视患者:第一眼位有交替注视(alternate fixation),双眼视力相等,向两侧看时有交叉注视,即向右看时,左眼注视,向左看时,右眼注视。少数患者无交替性注视,斜视眼可发生[[弱视]](amblyopia),弱视发生率约占40%,并且弱视程度很深,伴有旁中心注视。 2.斜视角大;一般大于30△,约有50%患者超过50△,远近距离斜视角相等,且稳定,不受调节影响,偶见斜角在几个月内有明显改变。应该注意的 ,患儿两眼常常不能外展,但这不是双眼[[外展神经麻痹]],而是继发于交叉注视的结果。另一种情况是,先天性内斜视患儿偏斜度较大,且有弱视,但无交叉注视,此容易将有旁中心注视眼误认为是一侧外展神经麻痹。事实上,先天性单侧或双侧外展神经麻痹是很少见的。 先天性内斜也应与[[眼球]]后退[[综合征]]、Mobius综合征、外展神经麻痹来鉴别,其鉴别方法如下:①将患儿[[头部]]固定于直立位,使患儿头部轻微地水平快速及缓慢转动,给[[迷路]]以刺激,尤其是水平[[半规管]],瞬间可出现一细微的外展运动,发能密切观察,可以发现;②将有交叉性注视的先天性内斜患儿,包括一眼数日,则另一眼可产生外展运动;③牵引试验,在[[全身麻醉]]下,有交叉注视的先天性内斜患儿,牵引试验正常,外展时被动性阻力。如麻醉加深时,内斜视可以消失,并且可呈现外斜。 3.常合并[[垂直性斜视]]:先天性内斜视患儿至2~3岁时,可出现分离性垂直性斜视(dissociated vertival deviation,DVD),表现为非注视眼上转、外旋,注视眼下转、内旋;78%患者伴有[[下斜肌]]功能过强;还可见[[眼球震颤]],为旋转性或水平性,震颤有时是隐性的,仅仅在遮盖一眼后出现,或在内收时眼震减轻,外展时眼震增加。 4.[[睫状肌]][[麻痹]]屈光检查证明轻度、中度[[远视]]占90%,双眼屈光相近似,[[散光]]或[[近视]]也可存在。 5.AC/A正常。 6.①测量斜视角,由于婴幼儿不易做三棱镜遮盖试验,常用Hirschberg和Krimsky方法测量,令患儿注视灯光,用基底向外三棱镜看用多大度数能将[[角膜]]反光点映在角膜中央即为斜角。②散瞳验光。③较大儿童做[[知觉]]试验。 【治疗措施】 1.远视大于+2.00D应予以矫正。 2.有弱视者,可用遮盖治疗。交替遮盖对少数弱视患者有效,对防止抑制及[[异常视网膜对应]]无效,因为在婴儿时期,只有双眼正位,或至少10△以内斜视才能产生双眼单视。所以对先天性内斜视患儿早期,用交替遮盖数年,以后训练融合,再做手术是不对的。 3.小于1.50D者可用强缩瞳剂,一日1次,共2~3周,当患儿≥6个月,并能交替注视时,可以考虑手术。 4.手术治疗,先天性内斜视治疗主要是手术矫正眼位,争论是何时,如何施行手术。Parks、Taylor、Costenbader主张手术应在6~12个月内进行,Parks认为在6~12月期间施行手术要比12~18月期间施行手术术后恢复融合功能的机会要我。von Noorden、Jampolsky等人根据研究材料证明,先天性内斜视在1岁以后手术矫正眼位,可以获得两眼融合。他们认为,在2岁以前矫正眼位,获得双眼中心性融合的百分率不高于生后12~18月期间进行手术者。此外,他们的研究更进一步证明,若手术后应用眼镜矫正,即用三棱镜或负球镜以矫正术后残余斜度,则可明显增加双眼中心性融合率;约53%的患儿术后使用眼镜矫正,可获得双眼中心性融合,而单纯手术者则仅为6%。再者,小于1岁的患儿,在检查、诊断与精确测量方面都有一定困难,如果[[术前准备]]不充分,则术后更易发生过矫正或矫正不足,所以大多数[[眼科]]医师认为施行手术的最好时机应在生后12~18月期间进行。最迟不宜大于2周岁。Parks认为先天性内斜视术后即使视轴平行,也不能有很好的立体视,只能获得周边融合(peripheral fusion),而无中心性融合,即所谓[[单眼]]注视综合征(monofixation syndrome),此点亦很重要,因为它可以防止内斜复发或变为[[外斜视]]。 手术术式包括双眼[[内直肌]]后徙(recession)或内直肌后徙合并[[外直肌]]截腱(resection)。斜角50~75△做三条水平[[肌肉]],斜角为70~90△可做双眼四条水平直肌,下斜肌功能过强,常行下斜肌后徙。对4岁以内小儿,矫正先天性内斜视在10△以内,再大一些儿童,可以欠矫15△,目的是幼儿恢复双眼视机会。年龄较大儿童则为[[美容]]矫正,若患者无双眼视,则术后数年将发生外斜,如残余15△内斜,则可推迟外斜发生。术后10~30年发生外斜,不是否定手术的理由,因为外斜亦可再次手术,先天性内斜视获得双眼单视,必须早期手术,才能保持双眼正位,先天性内斜视治疗以后,还可以发生[[调节性内斜视]]及弱视,所以患儿在术后5年内必须严密随访观察,并给予适当治疗。 【[[临床表现]]】 先天性的斜视的临床特征是偏斜角大,斜视角稳定,伴有眼球运动异常。先天性内斜视可发生在全身正常小儿,也可发生在[[大脑]]麻痹和[[脑积水]]婴幼儿,发生在脑损伤患儿,其斜角多有[[变异]]随年龄增长,斜角可消失,偶有6月~1岁时,内斜视可以变为外斜。 [[分类:疾病]] {{导航板-眼和眼疾病}} [[分类:眼]]
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