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外科学总论/肿瘤
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{{Hierarchy header}} [[肿瘤]]又称[[新生物]]。是各种致病因素引起的组织细胞异常[[增生]]的结果,通常以形成肿块为主要临床特征的一种常见、[[多发病]],可发生于任何年龄和身体任何部位。其发生原因乃各种因素(包括[[化学]]的、[[物理]]的、[[生物]]的外部因素和遗传、[[内分泌]]、[[免疫]]体内因素)综合作用的结果。这些内、[[外因]]素引起[[细胞遗传]]信息物质[[脱氧核糖核酸]]([[DNA]])的改变,使其不按人体需要[[异常分化]]和增生。这种[[细胞]]增生不按正常[[器官组织]]的规律生长,丧失正常细胞功能,且可破坏原来器官结构,对人体无益,反成一种累赘,甚至有危险。由于[[感染]]、损伤、[[变态反应]]等引起的细胞增生,也可形成肿块,但本质上属人体防卫性反应,细胞基本保持着固有的性质,病因消除后就不继续增生,这是两种肿块的本质区别。 ==肿瘤的基本分类== 按[[肿瘤细胞]]形态的特征和肿瘤对人体器官结构和功能的影响不同,一般分为[[良性肿瘤]]和[[恶性肿瘤]]两大类。 良性肿瘤一般称为“瘤”,恶性肿瘤来自[[上皮组织]]者称为“癌”,来自间叶组织者称为“[[肉瘤]]”。某此些恶性肿瘤也可称“瘤”或“病”,如[[恶性淋巴瘤]]、[[精原细胞瘤]]、[[白血病]]、[[何杰金氏病]]等。所有恶性肿瘤习惯称为[[癌症]]或癌肿。 各种肿瘤可以在“瘤”、“癌”或“肉瘤”之前冠以部位(器官)和/或组织(细胞)的名称,例如[[肺癌]]、[[肝癌]]、[[胃癌]]等。同一器官可能有不同的组织细胞肿瘤,如肺癌包括[[鳞状上皮]]癌、[[腺癌]]和未分化型癌等;肝癌包括[[肝细胞癌]]、[[胆管]]细胞癌和来自其他器官转移癌等;[[甲状腺癌]]包括[[乳头状癌]]、[[滤泡]]型癌、[[未分化癌]]和[[髓样癌]]等。因此,诊断治疗时不仅要确定肿瘤的部位,而且应尽量了解其[[组织学]]分类。 ==肿瘤的[[临床表现]]== 肿瘤因其[[细胞成分]]、发生部位和发展程度有所不同,可呈现多种多样的临床表现。一般而言,早期肿瘤很少有症状不明显,肿瘤发展后表现就比较显著。 ===局部表现=== 1.肿块 为瘤细胞不断[[增殖]]所形成。常是病人就诊的主要原因,也是诊断肿瘤的重要依据。检查时,可在体表发现或在深部触及新生的肿物,也可发现器官(如肝、[[甲状腺]])或[[淋巴结肿大]]。一般而论,良性肿瘤增长较慢,境界清楚,表面光滑,与基底组织无愈着(可活动)。恶性肿瘤增长较快,表面凸凹不平,与基底组织 愈着而不易推移,有些境界不清楚。发生于体腔内深部器官的肿瘤,一般较难发现,当肿瘤引起压迫、阻塞或破坏所在器官而出现[[症状]]时,以此症状为线索,通过进一步检查,方能发现肿块,如[[纵隔]]肿块压迫[[上腔静脉]]引起回流障碍时,患者出现头、面、颈、上胸壁的[[肿胀]],胸壁及[[颈部]][[静脉]]怒张、[[呼吸急促]]、[[紫绀]]等症状。 无论良性或恶性肿瘤,使用一般抗感染治疗,外敷药物或[[理疗]],均不能控制肿块生长。 2.疼痛 为恶性肿瘤发展 后的常见症状之一,也是促使患者就医的主要原因。由于肿瘤生长,引起所在器官的[[包膜]]或[[骨膜]][[膨胀]]紧张;或肿瘤造成空腔器官(如[[胃肠道]],泌尿道)梗阻;或肿瘤晚期[[浸润]][[胸膜]]、[[腹膜]]后[[内脏神经]]丛等,均可发生疼痛,开始时多为隐痛、[[钝痛]],常以夜间明显,逐渐加重,变为疼痛难忍,昼夜不休。阵发性疼痛为肿瘤引起空腔器官梗阻所致;[[灼痛]]常为肿瘤并发感染的表现;[[放射痛]]可能为[[神经]]干受累的缘故,但疼痛部位常无明显触痛。良性肿瘤无疼痛或较少疼痛症状,但肿瘤增大压迫邻近器官组织时也可出现压迫性疼痛症状,需与恶性肿瘤的疼痛加以区别。 3.[[病理]]性分泌物 发生于口、鼻、[[鼻咽]]腔、[[消化道]]、[[呼吸道]]及泌尿生殖器官的肿瘤,一旦肿瘤向腔内溃破或并发感染时,可有血性,粘液血性或腐臭的分泌物由腔道排出。此症状应引起高度重视,收集这些分泌物行[[细胞学]]检查可助诊断,并可借与常见的急、慢性炎症相鉴别。 4.[[溃疡]] 为恶性肿瘤表面组织[[坏死]]所形成。在体表或[[内窥镜]]观察下,[[恶性溃疡]]呈火山口状或菜花状,边缘可隆起[[外翻]],基底凹凸不平,有较多坏死组织,质韧,易[[出血]],血性分泌物有恶臭。 5.出血 来自溃疡或肿瘤破裂。体表肿瘤出血可直接发现,体内肿瘤少量出血表现为血痰、粘液血便或血性[[白带]];大量出血表现为[[呕血]]、[[咯血]]或[[便血]]等。肿瘤一旦发生出血常反复不止。 6.梗阻 良性和恶性肿瘤都可能影响呼吸道、胃肠道、胆道或泌尿道的通畅性,引起[[呼吸困难]]、[[腹胀]]、[[呕吐]]、[[黄疸]]或[[尿潴留]]等。由恶性肿瘤引起的梗阻症状加重较快。 7.其他 如肺癌可引起[[胸水]],胃癌和肝癌可引起[[腹水]],[[骨肿瘤]]可引起[[病理性骨折]]等。 ===器官功能紊乱=== 例如:颅内肿瘤除可引起头痛外,还可引起[[视力]]障碍、[[面瘫]]、[[偏瘫]]等;肝癌除有肝肿大或肝区疼痛外,还可引起[[食欲不振]]、腹胀等胃肠功能失调;又如功能性内分泌瘤;[[胰岛素瘤]]的主要表现为[[低血糖综合征]];[[嗜铬细胞瘤]]主要表现为高[[血压]];[[甲状旁腺]]瘤的表现为[[钙代谢紊乱]]所致的骨和[[肾病]]变。 ===全身改变=== 大多数恶性肿瘤发展到相当程度都有全身性改变。 1.[[乏力]]或/和[[消瘦]] 原因可能是肿瘤生长较快而消耗较多能量,饮食减少,消化吸收不良,疼痛或精神因素妨碍休息。 2.[[发热]] 一般认为与肿瘤组织坏死后的分解产物被吸收,或并发感染有并。或因肿瘤[[代谢]]率增高所致。有些肿瘤发热原因不明。 3.[[贫血]] 可能与肿瘤出血或造血功能障碍有并。 4.[[恶病质]] 为晚期肿瘤[[全身衰竭]]表现。 临床上,某些恶性肿瘤的初发症状可能是上列任何一、二项表现。因此,对病因不明的发热持续或反复出现的夜间疼痛、消瘦、[[无力]]、贫血或低热等,应充分重视并详细检查。 ===良性肿瘤的临床特点=== 良性肿瘤瘤休生长缓慢,从生长部位向四周呈膨胀性均匀生长,随着瘤体不断增大,可推开、挤压邻近组织器官。肿瘤四周有[[结缔组织]]增生形成包膜,因而与周围组织之间有明显界限。临床检查多为园形或椭园形,表面光滑、活动,对人体一般无大的影响,唯在重要器官(颅内、[[胸腔]]内)也可威胁生命。少数良性[[肿痛]]可发生[[癌变]]。某些良性肿瘤如[[子宫肌瘤]]可引起出血,[[胰腺]]β[[细胞瘤]]引起低血糖综合征,对人体影响也相当严重。 ===恶性肿瘤的临床特点=== 恶性肿瘤发展较快,呈浸润性生长,瘤细胞四周蔓延侵入周围组织的间隙、管道、空腔等处,并破坏邻近器官和/或组织。恶性肿瘤一般无包膜,与周围组织分界不清。固定、不能推动,表面高低不平,质脆,肿瘤中央可[[缺血]]、坏死、表面溃烂、出血。瘤体表面可呈菜花样。恶性肿瘤还具有转移性特征,主要转移途径为: 1.直接浸润 即肿瘤从原发部位直接侵入周围组织器官,如胃癌侵犯[[横结肠]];[[直肠癌]]侵犯[[膀胱]]等。 2.[[淋巴结]]转移 肿瘤细胞侵入[[淋巴管]],循[[淋巴]]道累及区域淋巴结,形成转移癌,然后再转移到另一淋巴结,最后经[[胸导管]]或[[右淋巴导管]]进入静脉内。如[[胃窦]]部癌先转移至[[幽门]]上、下淋巴结,最后到左锁骨上淋巴结入[[锁骨下静脉]]。 3.血行转移 [[癌细胞]]直接侵入静脉或间接经淋巴道,再进入血循环。常见转移部位为肺、肝、骨、脑等。 4.种植性转移 胸、腹腔内器官原发部位肿瘤侵犯[[浆膜]]面,当癌细胞脱落后,再[[粘附]]于其他处浆膜面上继续生长,形成种植性癌[[结节]] ,并可产生癌性胸、腹水(多为血性)。如胃癌侵犯浆膜后,癌细胞掉入[[盆腔]],在膀胱(或[[子宫]])[[直肠]]窝形成种植性转移癌。 ====恶性肿瘤早期诊断的重要性==== 恶性肿瘤生长较快、发展迅速,造成组织器官的严重破坏,且有转移的特征,给人体带来极大的危害,是目前为害人们生命安全的常见[[疾病]]。作到“早期发现、早期诊断、早期治疗”对保障人民健康有着极其重要的意义。 ====恶性肿瘤临床病理分期方法==== 1.临床分期法 根据肿瘤是否有转移,邻近器官受累情况和患者全身情况,可将癌(或肉瘤)分为早、中、晚三期。 早期 肿瘤小,局限原发组织层,无转移,症状不明显,患者一般情况好。 中期 肿瘤较大,侵及所在器官的各层,有[[局部淋巴结]]转移而无远处转移。患者可有症状出现而一般情况尚好。 晚期 肿瘤巨大,广泛侵犯所在器官并侵袭邻近器官组织,有局部或远处转移,症状重,患者一般情况差。 肿瘤的临床分期,对制定治疗方案和予后的推测有重要意义。一般说早、中期多采用手术治疗。早期疗效好,中期较差,而晚期患者虽采取多各治疗,予后还是很差的。 2.病理分期法 恶性肿瘤的[[细胞分化]]不良,根据细胞分化程度分级,以表示肿瘤的恶性程度。通常将癌分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级,或高分化、中等[[分化]]、低分化三级,其恶性程度依次增高。 3.TNM分期法 国际抗癌协会对各种常见肿瘤(乳癌、[[喉癌]]、[[子宫癌]]、胃癌等)进行统一分期,便于设计治疗方案和评价疗效,以探讨治疗规律,能客观地比较各国肿瘤治疗结果。TNM概括表示肿瘤范围,即T(原发肿瘤),N(区域淋巴结),M(远处转移)。 根据肿瘤大小和局限范围分为T<sub>1</sub>、T<sub>2</sub>、T<sub>3</sub>、T<sub>4</sub>,[[原位癌]]为TIS,未见原发肿瘤为T<sub>0</sub>;根据临床检查所发现淋巴结播及范围为N<sub>0</sub>、N<sub>1</sub> 、N<sub>2</sub>、N<sub>3</sub>,无法估计者为NX;无远处转移用M<sub>0</sub>表示,有远处转移为M<sub>1</sub>。各种种瘤的TNM分类标准,均有各专业会议协定。 ==肿瘤的诊断方法== 肿瘤的诊断步骤和方法,与其他疾病基本相似。病史和查体为最基本、最重要的诊断手段,通过全面、系统的病史询问,详尽细致的查体,必要的体验检查及其他特殊检查,然后进行综合分析,在不影响肿瘤的发展和对病人不引起危害的情况下,应尽量获得病理的诊断。 ===病史及查体=== 病史 对某些进行性的症状,如肿块、疼痛、病理性分泌物、出血、消瘦、黄疸等应深入询问,尤其中年以上患者更应警惕。同一[[器官发生]]的不同肿瘤,其好发年龄也不同,如乳癌多好发于经绝期前后妇女,而[[乳腺]]纤维瘤则常见于20~30岁。病程长短常可提示肿瘤的性质。所以,对病人所述症状,应逐一询问发生的时间、性质和变化程度。了解患者职业、生活环境、 有无吸烟等嗜好,有无化学致癌物[[接触史]]及癌症家族史等。对曾在其他医疗单位进行过治疗的病人,应询问其治疗经过(包括手术情况和病理报告)。既往史中应详细询问与癌可能有一定关系的疾病,如[[胃溃疡]]、[[结肠息肉]]、[[肝硬变]]、[[乳头]]渗血、便血等。女性患者的[[妊娠]]、生产、哺乳等也应详细询问。 查体 是肿瘤诊断的重要部分,应在全面、系统检查基础上,再结合病史进行重点器官的局部检查。表浅肿瘤容易发现,深部肿瘤仔细查体或借助其他必要的检查,方能确定。检查时必须注意鉴别是真正的肿瘤,或是其他非肿瘤病变(如[[炎症]]、[[寄生虫]]、器官肥大等)引起的肿块;是良性肿瘤还是恶性肿瘤。局部检查应注意:肿瘤的部位、形态、硬度、活动度及与周围组织关系,同时进行区域淋巴结检查。①根据肿瘤部位可以分析肿瘤的性质和组织来源,如[[甲状腺肿]]瘤一般可随[[吞咽]]动作上移动。肝、[[肾肿瘤]]可随[[呼吸]]动作上下移动。使[[腹肌]]紧张的试验可用来鉴别肿瘤位于腹壁上还是腹腔内。②根据肿瘤地形态和表面情况可提示肿瘤的性质,如恶性肿瘤形态不规则,呈菜花状或凹凸不平,并可有表面溃破、[[充血]]、静脉怒张以及局部温度升高等情况。③肿瘤的硬度对估计肿瘤性质有一定意义,如癌较硬,[[囊肿]]多为囊性感,[[海绵状血管瘤]]呈压缩性等。④活动度对判断肿瘤性质亦有价值,如[[膨胀性生长]]的肿瘤一般可推动,浸润性生长的肿瘤活动受限或固定不动。⑤与周围组织的关系,良性肿瘤因压迫或挤压,故其界限清楚,恶性肿瘤因浸润性生长而破坏周围组织,其界限多不清。⑥区域淋巴结对不同器官和部位的癌瘤[[引流]]有重要意义。体表三大区域淋巴结为:头颈部器官和肩部的淋巴引流至颈部淋巴结(包括颈深组和颈浅淋巴结)。[[上肢]]、乳腺、胸壁、[[背部]]和脐以上腹壁的淋巴引流至[[腋窝]]和[[锁骨]]下淋巴结。脐以下腹壁、[[腰部]]、臀部、外阴、[[肛管]]、[[下肢]]的淋巴引流至[[腹股沟淋巴结]]。[[内脏器官]]和乳腺可能转移至[[锁骨上窝]]淋巴结。均应详细检查,切勿遗漏。 ===[[实验室检查]]=== 酶学检查 肿瘤组织中某些[[酶活性]]增高,可能与生长旺盛有关;有些酶活性降低,可能与分化不良有关。实验室酶学检查对肿瘤有重要辅助诊断作用。例如肝癌病人在血中γ-[[谷氨酰转肽酶]]、硷性[[磷酸酶]]、[[乳酸脱氢酶]]和硷性磷酸酶的同功[[异构酶]]均可升高;[[骨肉瘤]]的硷性磷酸酶活性增强而[[酸性磷酸酶]]活性弱;[[前列腺癌]]时酸性磷酸酶可升高;肺[[鳞状细胞癌]]的脂酶活性随分化程度降低而减弱。 [[免疫学]]检查 由于癌细胞的新陈代谢与化学组成都和正常细胞不同,可以出现新的[[抗原]]物质。有些恶性肿瘤组织细胞的抗原组成与[[胎儿]]时期相似,如[[原发性肝癌]]病人[[血清]]中出现的甲种胎儿[[球蛋白]]([[AFP]]),AFP的[[特异性免疫]]检查测定方法是肝癌最有诊断价值的指标。[[结肠癌]]的血清[[癌胚抗原]](CEA);胃癌的胃液[[硫糖]][[蛋白]](FSA)、胃癌相关抗原(GCAA)、а<sub>2</sub>[[糖蛋白]](а<sub>2</sub>GP)也可作为诊断参考。另一类免疫学检查是用放射免疫或荧光免疫技术检测[[激素]],如[[绒毛膜上皮癌]]和[[恶性葡萄胎]]的[[绒毛膜促性腺激素]]。 ===内窥镜检查=== 凡属空腔脏器或位于某些体腔的肿瘤,大多可相应的内窥镜检查。内窥镜有金属制和[[纤维]]光束两类。常用于鼻咽、喉、气管支气管、[[食管]]、胃十二指肠、胆道、胰、直肠[[结肠]]、膀胱、肾、[[阴道]]、宫颈等部位的检查。还可以检查腹腔和纵隔等。通过内窥镜可窥视肿瘤的肉眼改变、采取组织或细胞行[[病理形态学]]检查;或向[[输尿管]]、[[胆总管]]或[[胰管]]插入[[导管]]作[[X线]]造影检查。可大大提高肿瘤诊断的准确性。 ===[[影像学]]检查=== 随着医疗诊断技术的发展,诊断仪器更新,各种影像学检查对肿瘤的诊断起着重要作用。包括X线透视、摄片、造影、[[断层扫描]],[[超声波]]检查,[[放射性核素扫描]]以及选择性[[血管造影]]等等,都可为肿瘤提供确切的定位诊断。 X线检查 可确定肿瘤的位置、形状、大小等,并有助于判断肿瘤性质。使用范围广泛,但在肿瘤体积很小时,其准确率可能降低。检查方法有三种:①普通X线透视和摄片:常用于肺肿瘤、骨肿瘤,邻近肺部和侵及[[骨组织]]的其他肿瘤。②造影检查:适用于肿瘤与正常组织的X线对比差的部位,如消化道肿瘤可用钡餐或钡[[灌肠]],可显示肿瘤所在范围钡剂[[充盈缺损]]、粘膜破坏;管腔狭窄、管壁破坏等,需要时可用发泡剂或注气作对比,或用山莨菪硷等使[[平滑肌]]弛缓(低张),以提高影像清晰度。其他器官的造影大多用碘制剂([[泛影葡胺]]、[[康瑞]]液、磺苯指等),以[[静脉注射]]、口服、经内窥镜插管或选择性[[血管]]插管等方法造影,可显示肾、颅内、胆、肝、胰等的肿瘤。气体也可单独作为[[造影剂]],如[[气脑造影]],[[腹膜后充气造影]]等诊断脑、腹膜后的肾、[[肾上腺]]肿瘤。③特殊造影:[[断层]]摄影和荧光摄影(间接摄影)用于[[胸部]]肿瘤;硒静电X线和钼靶X线[[球管]]的摄影用于乳腺肿瘤。电子计算机断层扫描([[CT]]),对深部肿瘤特别是颅内肿瘤与腹腔内实质脏器肿瘤的早期发现及定位很有意义。[[磁共振]]([[MRI]])显像具有对人体无害、无[[电离辐射]],可多方向断层摄影,图象分辨率高等优点。数字减影摄像(DSA)对肿瘤的定位及肿瘤的血供等有价值。以上特殊影像技术应用临床以来,不仅对肝、脑、肺、肾肿瘤有诊断价值,而且对肿瘤在治疗中的疗效观察和随访有效用。 超声波检查 利用肿瘤组织与正常组织或其他病变组织对声抗阻和衰减率的不同,以取得不同的[[超声]]反射波型来进行诊断。方法简便而无痛苦。常用于肝、肾、脑、子宫和[[卵巢]]等肿瘤的诊断和定位,对鉴别囊性或实性肿块有价值。不可以测定胸水、腹水,并间接测定脑中线移位情况。目前常用的[[灰阶]]超声波检查更为准确,如对肝内直径在1.0cm以上的占位病变,不但容易发现肝实质异常改变,而且可看到[[肝静脉]]、[[门静脉]]和肝外胆道的走向,扭曲,挤压,变形等,有利于早期诊断和定位。超声多普勒(Doppler)法可精确了解肿瘤的血供情况。 放射性核素扫描 通过口服或注射某些能特定积聚于某些脏器或肿瘤的[[放射性核素]],然后用一定的仪器(闪烁扫描机和γ[[射线]]照相机等)在体外追踪其分布情况的方法,已成为检查肿瘤的重要方法。常用的放射性核素有<sup>131</sup>碘、<sup>198</sup>金、<sup>99m</sup>锝、<sup>67</sup>镓、<sup>87</sup>锶、<sup>197</sup>汞、<sup>111</sup>铟等10余种,可根据检查的器官组织选择。有的放射性核素分布于正常组织,肿瘤在扫描图上显示[[放射性]]稀疏或“冷区”( 囊肿等也显示冷区);有的放射性核素分布于肿瘤细胞组织内多于正常组织,肿瘤在扫描图上显示放射密集区。临床上甲状腺肿瘤、[[肝肿瘤]]、骨肿瘤、[[脑肿瘤]]等常用放射性核素检查。 ===病理检查=== 细胞学检查 由于肿瘤细胞较正常细胞容易从原位脱落,故可用各种方法取得瘤细胞和组织颗粒,鉴定其性质。例如,用浓集法收集痰、胸水、腹水或冲洗液等细胞;用拉网法收集食管和胃的脱落细胞;用印片法取得表浅的瘤体表面细胞。还可用[[穿刺]]法取得比较深在的瘤细胞,进行细胞学检查。但在临床实践中发现有假阳性或阳性率不高的缺点,尚不能完全代替病理[[组织切片]]检查。 活体组织检查 通过各种内窥镜活检钳取肿瘤组织;或施行手术切取;或用针穿刺吸取等方法,进行活体组织检查,是决定肿瘤诊断及病理类型准确性最高的方法,适用于一切用其他方法不能确定性质的肿块;或已怀疑呈恶性变的良性肿瘤。该检查有一定的损伤作用,可能致使恶性肿瘤扩散,因此,需要时宜在术前短期内或手术中施行。 肿瘤组织细胞一般可用巴氏[[染色]]、[[苏木]]素[[伊红]]染色法染色,还可用[[组织化学]]法,如用丫啶橙或猩红等染料显示细胞的DNA和[[RNA]],提高辨别肿瘤细胞的准确率。 ==肿瘤的治疗== 治疗肿瘤有手术、[[放射线]]、[[抗癌药物]]、免疫及[[中医]]治疗等多种方法,应根据肿瘤性质、发展程度和周身状态加以选择。目前普遍认为恶性肿瘤应以综合治疗效果最佳。 (一) 良性肿瘤 一般采用手术切除。①良性肿瘤易发生恶变倾向者;或已发生恶变者,应尽早手术,连同部分正常组织整块切除。②良性肿瘤出现危及生命的[[并发症]]者,如巨大甲状腺肿瘤压迫[[气管]]引起呼吸困难时,应紧急手术治疗。③良性肿瘤对劳动、生活及外观影响较大;或并发感染者,应择期手术治疗。④生长缓慢、无症状,不影响劳动的良性肿瘤,可定期观察。如肿瘤增大妨碍功能,影响外观,均宜手术切除。良性肿瘤切除时,应连同包膜完整切除,并作病理检查。部分良性肿瘤可采用放射、[[冷冻]]、[[激光]]等方法治疗。 (二)恶性肿瘤 根据肿瘤部位、组织来源、临床分期与[[病理学]]检查,选择相应有效合理的治疗方法。原则上可按以下几种方法处理:①早期或原位癌,可作局部[[疗法]]消除瘤组织,绝大多数可行[[切除术]];有的可用[[放射治疗]]、电灼或冷冻等方法。②肿瘤已有转移,但仅局限于近区淋巴结时,以手术切除为主,辅以放射线和抗癌药物治疗。③肿瘤已有广泛转移或有其他原因不能切除者,可行姑息性手术,综合应用抗癌药物及其他疗法。实践证明,恶性肿瘤的治疗必须采取手术、放射线、[[中西医]]药物和[[免疫治疗]]的综合措施,才能有效提高治愈率。 ===手术治疗=== 手术治疗是治疗恶性肿瘤最重要的手段,尤对早、中期恶性肿瘤应列为首选方法,某些早期肿瘤经手术切除,可完全治愈、长期存活。常用手术种类: 1.根治性手术 适于早、中期癌肿。手术切除范围包括癌肿所在器官大部分或全部,并连同一部分周围组织或区域淋巴结的一次性整块切除。例如典型的[[乳癌根治术]]应切除全[[乳房]],腋下和锁骨下淋巴结,[[胸大肌]]和[[胸小肌]]以及乳房邻近的其他软组织。 2.姑息性手术 对较晚期的癌肿,病变广泛或有远处转移而不能根治切除者,采取旷置或肿瘤部分切除的手术,以达到缓解症状的目的。例如胃窦部癌引起[[幽门梗阻]]并有远处转移,而局部肿瘤尚游离者可行姑息性切除;若局部已不能或不宜切除者,可行胃空肠吻合以缓解[[胃潴留]]。 无论根治性或姑息性切除术,均应考虑手术[[创伤]]对全身或肿瘤发展的影响,重视适应证选择,[[术前准备]]和术后处理。 ===放射治疗=== 利用射线对组织细胞中DNA促使变化,[[染色体畸变]]或断裂,液体电离产生化学[[自由基]],终于会引起细胞或其[[子代]]失去活力达到破裂或抑制肿瘤生长。分化程度低的细胞和分裂期的细胞对电离辐射比较敏感而容易[[失活]],因此恶性肿瘤可用放射线治疗。常用放射原有[[同位素]](镭、<sup>60</sup>钴、<sup>137</sup>铯)、X线治疗机和粒子加速器(产生高能[[电子束]],中子束等),分为外照射和内照射两类方法。临床上首选放射治疗的肿瘤有:[[鼻咽癌]]、早期候癌、恶性淋巴瘤,尤文氏瘤、肺未分化癌等。乳癌、肺癌、[[食管癌]]、[[皮肤癌]]、[[宫颈癌]]、鼻窦癌等,大多在术后或术前施行放射治疗。某些肿瘤如[[黑色素瘤]]、[[纤维肉瘤]]、骨软骨肉瘤对射线不敏感,不宜用放射治疗。 射线对正常组织细胞有损害作用,尤其光辐射量增大 时容易损害造血器官和血管组织,引起[[白细胞减少]]、[[血小板减少]]、[[皮肤粘膜]]改变,胃肠反应等。 ===化学治疗=== 化学治疗又称抗癌药治疗。主要适用于中、晚期癌肿的综合治疗。临床上对绒毛膜上皮癌、[[急性淋巴细胞白血病]]、恶性淋巴瘤等[[化疗]]效果较好;对其他恶性肿瘤,化疗可辅助手术或[[放疗]]。纤维肉瘤、[[脂肪肉瘤]]等化疗不敏感。 抗癌药种类繁多。按其作用机理分为五类:①影响[[核酸]]合成,如[[氟尿嘧啶]]、[[甲氨喋呤]]、[[阿糖胞苷]]、[[巯基嘌呤]]、[[羟基脲]]等。②影响[[蛋白合成]],如[[长春新碱]]、[[门冬酰胺酶]]等。③直接破坏DNA,如[[氮芥]]、[[噻替哌]]、[[环磷酰胺]]、[[白消安]]、[[丝裂霉素]]、博菜霉素、丙正胺等。④嵌入DNA中干扰模板作用,如[[阿霉素]]、[[柔红霉素]]、[[光辉霉素]]、[[丙脒腙]]等。⑤影响体内激素平衡,如[[性激素]]、[[肾上腺皮质激素]]等。此外,还有作用机理尚不确定的,如[[抗癌锑]]、斑螯素等。按其对细胞增殖周期的影响,可分为:①[[周期非特异性药物]],即对增殖周期各阶段起作用药物,如氮芥、环磷酰胺、噻替哌、阿霉素等。②[[周期特异性药物]],即仅增殖某阶段起作用药物,如甲氨喋呤对S期细胞有效,长期新碱对M期细胞有效。何谓细胞增殖周期? 系指肿瘤组织内有较多的细胞处于增殖状态。细胞增殖周期有四个阶段:①G<sub>1</sub>期为DNA合成后期;M期为有丝分裂期。经此周期,每个细胞就变成二个子细胞。然后有细胞细胞又进入G<sub>1</sub>期继续增殖;有的细胞处于G<sub>0</sub>期增殖,但仍有增殖份裂能力,可能转入G<sub>1</sub>期;有的细胞则趋向老化死亡。了解药物与细胞增殖周期的关系,可以用打击不同的阶段细胞的几种药物联合;或按细胞增殖周期先后使用周期特异性药物和周期非特异性药物(称为序贯治疗),以提高治疗效果。例如,对[[大肠癌]]可用氟尿嘧啶 、长春新碱和环磷酰胺联合。对肺癌可先用大量环磷酰胺,后用甲氨喋呤。一般认为:瘤体小,[[倍增时间]]短,患者情况较好,可用较大剂量。晚期瘤体大,倍增时间长,患者情况差,剂量宜小。 抗癌药物给途径一般是[[静脉点滴]]注或注射、口服、[[肌肉注射]]等全身用药方法。为了增高药物在肿瘤局部的浓度,有时可作肿瘤内注射、[[动脉]]内注入或局部灌注等。近年来采用导向治疗及[[化疗泵]]持续灌注经疗等方法,即可保持肿瘤组织内有较高的[[药物浓度]],又可减轻全身的[[不良反应]]。 由于[[抗药]]物对正常细胞也有一定的损害,用药后可能出现各种不良反应,常见的有:①[[白细胞]]、血小板减少,如白细胞降至3.0×10<sup>9</sup>/L、[[血小板]]降至80×10<sup>9</sup>/L时须暂停治疗。为预防、治疗白细胞、血不板减少,可在化疗同时给予[[鲨肝醇]]、[[利血生]]、[[核苷酸]]等。②[[恶心]]、呕吐、[[腹泻]]、[[口腔溃疡]]等化道反应,可对症处理或用药前给[[氯丙嗪]]等。③[[毛发]]脱落。④[[免疫功能]]降低,病人容易并发细胞或[[真菌感染]]。一般情况下,第一疗程后隔2-3个月,待血象恢复正常时,方可第二疗程治疗。 ===免疫治疗=== 免疫治疗能过机体内部防御系统,经调节功能达到遏制肿瘤生长的目的。肿瘤免疫治疗的方法很多,可分为主动、被动和[[过继免疫]],并进一步分为特异性和非特异性两类。 1.特异性免疫治疗 用患者的肿瘤切除[[标本]],经[[麻疹疫苗]]、化学药物或放射线等处理后,制成肿瘤细胞悬液或[[匀浆]],加完全或不完全[[佐剂]]成瘤菌,进行自体或异体[[主动免疫]]。大部分病人治疗后主观症状得到改善;部分病人生存期有不同的程度 延长;少数病人瘤快缩小,转移灶消退或癌性腹水消失。 2.[[非特异性免疫]]治疗 常用[[卡介苗]]、[[短小棒状杆菌]]、麻疹疫苗等[[接种]](主动免疫)。可用[[转移因子]]、[[干扰素]]、[[胸腺素]]、[[白细胞介素]]Ⅱ以及[[左旋咪唑]]、[[中药]]待治疗。目前应用较广泛,是一种有前途的治疗方法。 ===中医治疗=== 目前大多采用辨病与病与[[辩证]]相结合的方法,即用现代医学明确肿瘤诊断,再进行中医[[四诊]][[八纲]]辩证[[论治]]。[[治则]]以[[清热解毒]]、软坚散结、利湿[[逐水]]、[[活血化瘀]]、扶正培本等,既可攻癌,又可扶正;既可缓解症状,又可减轻[[毒性]]作用等。常用的药物:如[[喜树]]硷、[[地龙]]、[[半枝莲]]、[[半边莲]]、[[白花蛇舌草]]、[[山慈姑]]、[[莪术]]、[[三尖杉]]、[[壁虎]]、[[斑蟊]]、癞蛤蟆等。如喜树硷对对胃癌的疗效较好。山慈姑提取秋水仙硷对乳癌、白血病有效。用中药补益气血、调理[[脏腑]]。配合化疗、放疗或手术后治疗,可减轻[[副作用]]和改善全身状态。 以上各种治疗方法,各有其治疗效应,又各有不足之处。因此,多数恶性肿瘤需要综合治疗。施行综合治疗时,应根据肿瘤的性质和发展程度,选用最有效的疗法,同时须考虑此种疗法对整个机体的影响,并选用其他疗法辅助,取长补短和扬长避短,以提高治疗效果。 ==预防及预后== ===预后=== 对肿瘤病人应定期随访。良性肿瘤手术切除后可获治愈,很少有再发。恶性肿瘤的预后较差。临床上通常用3年、5年、10年的[[生存率]]来表示成组病例的治疗效果。影响恶性肿瘤转归和预后的好坏取决于以下主要因素: 1.病期早晚 如胃癌一般5年生存率为20~30%,而[[早期胃癌]]可达90%以上。肝癌5年生存仅20%,而小肝癌或亚临床肝癌切除后5年生存率达72%。 2.组织学特点 同一组织来源的癌肿中,分化好,[[淋巴细胞]]浸润多者预后较邹;反之预后较差,如胃癌中[[溃疡癌变]]预后最好,[[粘液癌]]和低分化癌预后最差。以不同癌比较,甲状腺癌、乳癌、宫颈癌预后较好,肺癌、肝癌预后较差。 3.治疗水平 与手术是否彻底,有无医源性播散,术后是否采取综合疗法等有关。 ===预防=== 1.加强卫生宣传教育,普遍提高防癌意识。肿瘤的发生发展过程中,表现出的征兆,常常构成肿瘤的早期症状,应当大力开展宣传教育,提高人们的防癌意识,使之充分重视癌肿的早期:警号“。 乳腺、[[皮肤]]、舌部或身体任何部位可触及的不消退肿块。 疣或痣发生明显的变化。 持续性[[消化不良]]。 吞咽时[[胸骨]]后不适、食管内[[感觉异常]]、轻度梗噎感觉。 耳呜、[[听力减退]],[[鼻塞]]不通气,[[鼻衄]],或伴[[头痛]]或颈部肿块。 月经期外或经绝期后的[[阴道出血]],特别在[[性交]]后的阴道流血。 持续性[[干咳]],[[痰中带血]]丝,声音嘶哑。 [[大便习惯改变]],[[便秘]]腹泻交替,大便带血,原因不明的[[血尿]]。 久治不愈的创口、溃疡。 不明原因的消瘦。 2.大力开展瘤普查工作,对提高早期肿瘤[[发现率]]有积极作用。如我国自70年代初采用[[甲胎蛋白]]普查以来,使肝癌诊断进入无症状的阶段,一些早期肝癌获得治愈的良好效果。 3.高度重视对[[癌前病变]]的治疗和随访。研究认为:良性疾病的癌变过程是细胞部分变质,从激发阶段到促进阶段的过程。良性细胞在致癌因素作用下,先变成潜伏的肿瘤细胞(激发阶段),其变化不是不可逆的。若继续受致癌因素的作用,潜伏的肿瘤细胞就会形成真正的肿瘤(促使阶段)。癌前病变近似激发阶段改变,应当及时治疗以免变成癌肿。常见的癌前病变(表1-27)。 <center> 表1-27 常见的癌前病变</center> {| class="wikitable" width="100%" cellspacing="2" cellpadding="2" |- bgcolor="#EEEEEE" | rowspan="5" |皮肤与粘膜 |- bgcolor="#EEEEEE" | 老年皮肤角化症 |- bgcolor="#EEEEEE" | 色紫痣(易受摩擦部位) |- bgcolor="#EEEEEE" | [[慢性溃疡]]、瘘管、[[窦道]] |- bgcolor="#EEEEEE" | 粘膜白斑(口、外阴、宫颈等部位) |- bgcolor="#EEEEEE" | rowspan="4" |乳房 |- bgcolor="#EEEEEE" | [[乳腺囊性增生症]] |- bgcolor="#EEEEEE" | 乳管内乳头瘤 |- bgcolor="#EEEEEE" | [[纤维腺瘤]] |- bgcolor="#EEEEEE" | rowspan="5" |[[消化系统]] |- bgcolor="#EEEEEE" | 胃溃疡 |- bgcolor="#EEEEEE" | [[萎缩性胃炎]] |- bgcolor="#EEEEEE" | 食管贲门粘膜增生 |- bgcolor="#EEEEEE" | [[慢性肝炎]]、肝硬变 |- bgcolor="#EEEEEE" | rowspan="5" |[[生殖系统]] |- bgcolor="#EEEEEE" | [[包茎]]、[[包皮炎]] |- bgcolor="#EEEEEE" | [[隐睾症]] |- bgcolor="#EEEEEE" | [[宫颈糜烂]] |- bgcolor="#EEEEEE" | [[葡萄胎]] |} ==参看== *[[肿瘤]] {{Hierarchy footer}} {{外科学总论图书专题}} {{底部模板-肿瘤}}
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