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{{百科小图片|bkh9d.jpg|}}[[大肠梗阻]]是自回盲部到[[肛门]]部的梗阻。产生梗阻的原因甚多Michle胃结[[肠癌]]、[[结肠扭转]]、[[结肠憩室炎]]及[[结肠]]外[[盆腔]]肿瘤4种病因占[[结肠梗阻]]的95%,前两者为完全性结肠梗阻最常见的原因。 ==病因== 大肠梗阻病因主要有以下几种: (一)[[癌]]性梗阻 为结肠梗阻的首要原因。Buechtor报告[[结肠癌]]梗阻占结肠梗阻的78%,文献报告脾曲以下癌性梗阻为72%~88%。[[肿瘤]]位置:以左半结肠较多见占39%,此外依次为[[横结肠]]27%,右半结肠19%,[[直肠]]15%。结肠梗阻的常见部位依次为:[[乙状结肠]]38%,脾曲14%,[[降结肠]]10%,横结肠9%,直肠9%,[[盲肠]]6%,[[升结肠]]5%,肛曲3%。 (二)结肠扭转 为第二位常见的病因,可发生在盲肠,横结肠和乙状结肠,但以乙状结肠最常见。据美国和西欧统计:1%~7%结肠梗阻由结肠扭转引起,其中乙状结肠占65%~80%,右半结肠占15%~30%,横结肠和脾曲少见。 乙状结肠发生扭转常具备以下3个条件。①乙状结肠冗长;②[[乙状结肠系膜]]基底部收缩;③肠段内的重量增加(如[[大便秘结]],暴食)和外力的推动(强烈的肠[[蠕动]])。 (三)结肠[[血吸虫病]] 在我国血吸虫病流行区,[[血吸虫]][[肉芽肿]]或伴发结肠癌仍时有所见;由于大量血吸虫卵沉积在肠壁,反复[[炎症]],破坏和修复,使肠壁组织[[增生]]变厚,形成[[息肉]],致肠腔狭窄而梗阻。 (四)急性[[假性结肠梗阻]](Ogilvie[[综合征]]) 此病由Ogilvie于1948年在英国提出,以后有许多报道,近年来报告本病有增多趋势。本病的确切病因不明,据1948~1980年文献统计,88%为结肠以外原因引起,如手术、[[创伤]]、[[心衰]]、[[尿毒症]]、[[糖尿病]]、[[缺血性肠炎]]、[[转移性肿瘤]]、[[缺氧]]和[[低血压]]等,12%原因不明。无穿孔者[[病死率]]为25%~31%,有穿孔者为43%~46%。Fariano认为本病与骶部[[副交感神经]]功能紊乱有关。Matsui报道部分[[神经]]传导[[功能障碍]]导致此病,且在[[显微镜]]下见肠壁内[[神经节细胞]]数减少,[[神经细胞]]有退行性变。Bode报告22例发病原因以手术为主。 (五)盆腔术后粘连致结肠梗阻 本病特点是:①多发生在中年妇女盆腔手术后;②有间歇性[[腹胀]],慢性[[腹痛]]及[[便秘]];③钡[[灌肠]]无特殊病变;④[[纤维结肠镜检查]]可见乙状结肠呈角,亦有狭窄,阻止[[结肠镜]]进入。 (六)结肠外肿瘤压迫或侵犯所致梗阻 如[[胰腺癌]]或[[胃癌]]侵及横结肠而引起梗阻;女性盆腔肿瘤,特别是[[卵巢肿瘤]]压迫乙状结肠引起梗阻并不少见。 (七)[[胆石]]梗阻 占所有[[肠梗阻]]1%~3%,术前确诊率仅15%(13%~48%),胆石进入[[消化道]]途径:①[[胆囊]]-十二[[肠瘘]](多见);②胆囊-结肠瘘;③胆囊-胃瘘;④[[胆总管]]、[[十二指肠瘘]]。个别情况下,胆石可通过扩张的[[壶腹]]直接进入[[十二指肠]]。 ==[[病理]]== 结肠梗阻时,由于[[回盲瓣]]关闭,肠内容物只能进不能出,形成闭襻型肠梗阻,由于结肠血供不如[[小肠]]丰富,加之壁薄,即使是单纯性梗阻也容易发生局部[[坏死]]和[[穿孔]]。结肠内[[细菌]]含量高,梗阻后[[细菌繁殖]]加快,易招致[[全身感染]]。Deitch研究表明:肠梗阻后6h,细菌进入[[肠系膜淋巴结]]24h后进入肝、脾及血流中,梗阻后期肠壁血流有增加趋势,这使大量细菌及[[毒素]]被吸进血循环而加重全身[[中毒]][[症状]],甚至产生中[[毒性]][[休克]]。 癌性梗阻的严重性取决于肿瘤侵犯的程度,肠腔不完全梗阻时,其[[临床表现]]及病理生理改变并不严重,完全梗阻时,则有严重的[[肠胀气]],过度的肠[[膨胀]]使肠壁变薄,血供减少,因此极易坏死穿孔。 [[肠扭转]]形成的肠梗阻,也有完全与不完全之分。不完全时,肠襻内积气和[[积液]]同时存在;完全梗阻时多为急性扭转,梗阻属闭襻性。由于吞气的来路已被截断,肠襻内积液积气为多,该段肠管高度扩张,远较梗阻以上的肠管为粗大,此段肠腔的过度膨胀,可以造成肠壁的张力性损害,再加上[[肠系膜]]血管本已发生血运障碍,结果肠襻[[出血]]、坏死、渗液,甚至穿孔。 急性假性结肠梗阻,结肠胀气明显,发生坏死穿孔的并不少见,但多数可经非手术治愈。 ==诊断== 结肠梗阻可发生在结肠的任何部位,但以左半结肠为多。癌性梗阻常有典型的慢性结肠梗阻表现,如便秘、[[腹泻]]、脓血便、大便习惯和形状改变等病史;右半结肠梗阻的腹痛在右侧和中[[上腹]]部,左侧梗阻腹痛多在左下腹。慢性梗阻可逐渐或突然发展为急性梗阻。Beal提出:老年人有进行性腹胀和便秘是典型的结肠癌梗阻。正常人有10%~20%回盲瓣功能不全,部分结肠内容物可返流入[[回肠]]致小肠扩张、积气、结液,易误诊为低位[[小肠梗阻]]。若回盲瓣功能良好,回盲部与梗阻部位之间形成闭襻肠段;此时,回肠内气、液不断进入结肠,使结肠膨胀,腹胀明显,完全停止排气及[[排便]],但仍可无[[呕吐]]。检查时除腹胀外,可见肠型或扪及肿块,应行直肠指诊及X线检查。在[[腹部]]透视或腹部平片可见梗阻近端肠襻有明显扩张,远端肠襻则无气体,立位可见结肠内有液平。钡灌肠有助于鉴别,同时能确立梗阻部位及病因有重要作用。Buechter报告腹部X线平片和钡灌肠的诊断率分别为97%和94%。 [[乙状结肠扭转]]常有便秘史或以往有多次腹痛发作,经排便、排气后症状缓解。临床表现除腹部[[绞痛]]外,有明显腹胀,而呕吐一般不明显。腹部X线平片可见“异常胀气的双襻肠曲,呈马蹄状,几乎占满整个腹腔”。有疑问时,可作钡灌肠,在梗阻部位呈“鸟嘴状”。 胆石梗阻的诊断:①多见于老年[[肥胖]]女性;②在[[胆囊炎]]、[[胆石症]]基础上发病;③有肠梗阻症状;④X线平片表现:a.[[机械性肠梗阻]];b.异位结石(肠内有迷走[[钙化]]结石);c.胆道内有气体。 对结肠梗阻诊断及治疗有困难时,Stewest主张用水溶性对照剂Diodone灌肠,他分析117例大肠梗阻,第一组腹部X线平片诊断为机械性大肠梗阻99例,但经Diodone灌肠明确为大肠梗阻者只有52例;第二组诊断为假性结肠梗阻18例,经Diodone灌肠证实15例,另2例为结肠癌,1例检查失败。因此,他认为Diodone灌肠对急性大肠梗阻的诊断和治疗有帮助,因可证实有无机械性肠梗阻,并可避免急性假性结肠梗阻手术。 ==检查== 1、X线平片:[[大肠]]胀气[[胃泡]]影增大而较少液平面肠曲呈连续性排列[[腹膜]]外脂肪线消失 2、[[血液]]检查:[[血常规]]和血液[[生化]]检查以帮助了解是否为绞窄性梗阻和水与[[电解质紊乱]] ==治疗== 结肠癌发生梗阻,手术治疗目的是解除梗阻和根治癌肿。对于右半结肠癌梗阻,多数[[外科]]医生同意行一期次全切除[[吻合术]]。对左半结肠癌梗阻,越来越多的作者主张行一期急诊次全切除吻合术。Matsui总结153例左半结肠癌梗阻行一期次全切除吻合术,认为本手术可一期处理梗阻与肿瘤,术后恢复快,[[死亡率]]低(10.45%),[[并发症]]少(25.6)和无后遗症等优点。 为了提高手术成功率,许多作者加强了术前术中的肠道清洁工作。Terasaka报告5例用长的气囊管(240cm)治疗结肠癌引起的梗阻,将气囊管送至梗阻部位,5例术前减压效果均好,减压后腹胀明显好转,通过术前、术中减压和冲洗,可大大提高手术成功率和减少术后并发症。他认为长管的作用有以下几点:①术前、术中均可行肠道冲洗和减压;②变急诊手术为择期手术;③可行术前[[抗生素]]肠道准备;④通过治疗使部分切除替代全切除;⑤不行近端造口而能安全切除吻合。但管子进入肝曲时间长是其缺点。有报道,左半结肠癌梗阻在术中应用顺行的结肠灌洗解除梗阻,变急诊为择期手术,效果良好。即从[[阑尾]]根部插入-Foley气囊[[导管]]至盲肠内,气囊充气,阑尾则与导管扎紧,然后经导管注入[[生理盐水]]3000ml,最后1000ml中还可加入[[卡那霉素]]1g和0.5%[[甲硝唑]]200ml,使近端结肠腔清洗干净,肠腔内灌洗液全部排空,去除Foley导管,切除阑尾。通过以上处理,不但保证了一期切除的顺利进行,并可避免术中污染和术后[[感染]]的发生。国内一组报告45例[[直肠癌]]并发急性梗阻中,仅14例可行切除手术,无手术死亡。14例切除中4例为急诊一期切除,2例为[[分期切除]],8例为非急症手术。一期切除4例中3例生存5年以上,分期切除2例均在5年内死亡,非急症手术8例中,4例生存5年。总之,不论急症或非急症,应尽量争取一期切除肿瘤,但对危重患者来说,癌性梗阻的有效治疗仍是近端[[结肠造口术]]。对那些不能手术切除或复发的[[结直肠癌]]引起的梗阻,为了减轻患者痛苦,有人报道用Nd-YAG[[激光]]行肿瘤局部切除,有短期疗效。对由胆石引起的结肠梗阻可经结肠镜取石,一般不需手术。 早期乙状结肠扭转的非手术治疗;自1947年Bruusguard首先介绍经乙状结肠镜插[[肛管]]进行乙状结肠扭转复位,成功率86%,死亡率14.2%,从而为本病开辟了一条治疗途径。非手术复位不但可以减少手术死亡率,并为择期手术准备了时间,对年老体弱者尤其适宜。但由于顾虑引起[[肠穿孔]]或担心延误手术时期致[[肠坏死]],直到60年代本法才广为采用,收到引人注目的效果。目前仍认为,在无[[肠狭窄]]者均应经乙状结肠镜插入肛管,肛管通过扭曲部即可迅速排出大量积气和粪水,扭转即可自行复位,病人症状可迅速解除,收到立竿见影的效果。肛管宜留置2~3d,以防早期复发。扭转解除10d后应行一期乙状结肠切除吻合术。近年来用[[纤维]]结肠镜行乙状结肠扭转复位较其他非手术复位成功率高,盲目性小,安全度大。它与经乙状结肠镜插管相比具有以下优点:①镜管细,病人易耐受;②镜身软,不易损伤肠壁;③光源强,视野清晰,可观察[[粘膜水肿]]程度;④复位成功率高,乙状结肠镜复位失败者用纤维结肠镜复位可获成功;⑤可将近侧结肠内气体完全吸净,减压彻底,一般不需留置肛管。 手术治疗:剖腹探查指征:①经非手术复位失败;②有肠坏死或[[腹膜炎]]征象者;③插镜时见肠腔内有血性粪水,或肠粘膜有坏死或[[溃疡]]形成。若扭转合并坏死时,必须行[[肠切除术]],以作Hartmann手术为安全,因并发症少,死亡率低,且能充分切除已坏死的肠段。一期切除端端吻合,只适用于扭转结肠[[水肿]]与[[肠扩张]]不显著的病例。如病人全身情况尚好,无严重的腹膜炎,在血供良好的肠管上行切除吻合是安全的。 Ballantyne总结2228例乙状结肠扭转的病死率,肠管有生机者12.4%,绞窄者52.8%。因此,乙状结肠扭转要尽早处理,以免发生肠坏死。 胆石梗阻:<2.5cm结石常可由肠道自行排出,3cm直径结石可产生肠梗阻,有人报告24例胆石梗阻(结石直径2~4cm),23例行手术治疗,其中19例肠切开取结石13例剖腹探查,结石在结肠内,1例行小肠切除。只1例自行排出。 对急性假性结肠梗阻,过去多用保守治疗,如[[胃肠减压]],纠正水电解质失衡,抗感染及[[肛管排气]]等,必要时行盲肠造术。近年来国内外许多作者报道用纤维结肠镜治疗此病获得成功。还有人认为,结肠未行肠道准备也可行纤维结肠镜检查,只需在检查前1h用1L水灌肠,冲出粪渣即可,检查时尽量少充气,不要盲目插管。如检查中发现肠粘膜[[缺血]]或出血应停止检查改作手术,以免发生穿孔。Gosche总结了9组共169例,行结肠镜减压共209次,其首次减压成功率平均为85%,复发率25%,病死率2%,需要进行手术减压者占13%。急性假性结肠梗阻手术适应证:①肠壁坏死及腹膜炎[[体征]];②盲肠直径>9cm或12cm者,因易穿孔;③保守治疗失败;④严重[[呼吸困难]];⑤诊断有疑问者。盲肠直径和结肠减压的时机与死亡有直接关系。有一组资料表明,当盲肠直径>14cm时,其死亡、穿孔发生率达23%,死亡率为14%;而直径<14cm时,其坏死、穿孔和死亡率均为7%。发病后7d以上方进行结肠减者,其死亡率比发病后4d内手术者高出5倍。当结肠坏死或穿孔而行急症手术时,死亡率高达10%~50%。因此,早期诊断,及时减压,可降低死亡率。 总之,结肠梗阻的治疗方法多种多样,选用何种方式应根据患者全身及局部情况而定,没有固定不变的术式,每个人处理患者的经验和方法也不相同。因此,要结合自身条件,综合考虑,以求最佳疗效。创造条件争取一期切除吻合是当今治疗结肠癌性梗阻的趋势。 ==临床表现== 结肠梗阻的临床表现与一般小肠梗阻基本相似,临床表现具有下列特点: ①所有患者都有腹痛,右半结肠梗阻多位于右上腹,左半多位于左下腹,慢性梗阻腹痛轻微,急性梗阻腹痛严重,但不如肠扭转、[[肠套叠]]那样剧烈; ②[[恶心]]、呕吐出现较晚,甚至缺如。后期呕吐物呈黄色粪样内容物,有恶臭味; ③腹胀较小肠梗阻明显,两侧腹部突出,有时呈马蹄形; ④肛门停止排便及排气,但大部分患者梗阻早期仍可有少量气体排出; ⑤体检见腹胀明显,可显马蹄形,[[叩诊]]呈鼓音,[[听诊]]可闻气过水声。X线平片检查可见结肠明显积液、积气、并有液平面。总之,结肠梗阻除结肠扭转外,其临床表现没有小肠梗阻典型、严重。 [[分类:肛肠疾病]]
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