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妇产科学/产后出血
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{{Hierarchy header}} [[胎儿]]娩出后24小时[[内出血]]量超过500ml者称[[产后出血]]。发生在2小时内者占80%以上。[[分娩]]24小时以后大出血者为[[晚期]]产后出血。 产后出血是分娩的严重[[并发症]],在导致产妇死亡的原因中居首位。少数严重病例,虽抢救成功,但可出现[[垂体]]功能减退即席汉氏[[综合征]]。 '''一、病因''' 以宫缩[[乏力]]、软产道损伤、[[胎盘]]因素及[[凝血]]功能障碍四类常见,[[子宫内翻]]者少。 (一)产后宫缩乏力 占产后出血的70~75%。正常情况下,胎盘娩出后,[[子宫]][[肌纤维]]收缩与缩复使宫壁上的胎盘床[[血窦]]关闭和[[血栓形成]],[[出血]]迅速减少。如收缩、缩复[[功能障碍]],胎盘床血窦不能关闭则可发生大出血。影响[[子宫收缩]]、缩复功能的因素有:⒈全身性因素多因分娩时宫缩乏力,产程过长造成产妇极度[[疲劳]]及[[全身衰竭]]所致。此外,产妇体弱,有全身急慢性[[疾病]],或使用[[镇静剂]]过多,或[[产科]]手术时深度[[全身麻醉]]均可引起。⒉局部性因素因[[多胎妊娠]]、巨大胎儿、[[羊水过多]]等引起子宫肌纤维过度伸展;多次分娩而致子宫[[肌肉]]退行性变;妊高征或[[重度贫血]]致[[子宫肌层]][[水肿]];[[前置胎盘]]附着的子宫下段收缩不良;[[胎盘早剥]]离而子宫肌层有渗血;或因[[子宫肌瘤]]、[[子宫发育异常]]等,影响子宫的收缩、缩复。 (二)产道损伤 包括[[会阴]]、[[阴道]]、宫颈及[[子宫破裂]]出血(详见第三、四节)。 (三)胎盘因素 胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出者称胎盘滞留。胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或[[胎膜]]残留均可影响宫缩,造成产后出血。影响胎盘正常剥离与娩出的因素有:⒈胎儿娩出后过早或过重[[按摩]]子宫,促使胎盘娩出,干扰了子宫的正常收缩和缩复,致胎盘部分剥离,剥离面血窦开放而出血不止。⒉宫缩乏力或因[[膀胱]][[充盈压]]迫子宫下段,致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔,影响子宫收缩[[止血]]。⒊宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等,刺激产生[[痉挛]]性宫缩,在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成[[收缩环]],将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内,妨碍正常宫缩引起出血,[[血块]]多聚于子宫腔内,呈隐性出血。⒋由于[[子宫内膜]]慢性炎症或人流、剖宫产等手术损伤,致[[蜕膜]]发育不全,或因胎盘附着面广,均可造成胎盘与宫壁粘连,甚至胎盘[[绒毛]]侵入子宫肌层,形成[[植入]]性胎盘。前者不易,后者不能自宫壁剥离。完全不剥离者可不出血;但部分性粘连或植入者其余部分可剥离,剥离的胎盘影响宫缩,威胁最大。⒌由于挤压子宫、牵拉[[脐带]],或胎盘[[发育异常]],常致[[胎盘胎膜]]残留,影响宫缩,可发生大量或持续少量的出血。 (四)凝血功能障碍 主要是产科情况如胎盘早剥、[[羊水栓塞]]、[[死胎]]等引起的凝血功能障碍,少数由[[原发性]][[血液]]疾病如[[血小板减少症]]、[[白血病]]、[[再生障碍性贫血]]或重症[[病毒性肝炎]]等引起。 (五)子宫内翻 少见,多因第三产程处理不当造成,如用力压迫宫底或猛力牵引脐带等(图132、133)。 {{图片|gkpft3j4.jpg|内翻子宫}} 图132 内翻子宫 {{图片|gkpft4hl.jpg|子宫内翻矢状剖面图}} 图133 子宫内翻矢状剖面图 '''二、[[临床表现]]''' 产后大出血可发生在胎盘娩出之前、之后或前后兼有,且多发生在胎儿娩出后2小时内。阴道流血可为短期内大出血,亦可长时间持续少量出血。一般为[[显性]],但也有隐性出血者。 临床表现主要为阴道流血、[[失血性休克]]、[[继发性贫血]],有的[[失血]]过多,[[休克]]时间长,还可并发DIC。[[症状]]的轻重视失血量、速度及原来体质和[[贫血]]与否而不同。短期内大出血,可迅速出现休克。如有隐性或缓慢的出血,由于[[代偿]]功能存在,[[脉搏]]、[[血压]]及一般状况变化不明显,当失血到一定程度时,才出现休克,这样易被忽视而造成严重后果。此外,如产妇原已贫血或体质虚弱,即使出血不多,亦可发生休克,且不易纠正。因此,对每个产妇必须作全面仔细的观察和分析,以免延误抢救时机。 '''三、诊断''' (一)胎盘因素出血 胎盘娩出前有较多的出血,徒手取出胎盘后,出血停止者为胎盘滞留出血。如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有[[副胎盘]]存在的可能,且阴道仍流血者为胎盘残留出血。如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连。如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘,确诊须行病检。重 (二)宫缩乏力性出血 胎盘排出后,阴道仍有阵发暗红色血液流出,检查发现宫体软,轮廓不清,有的因宫腔[[积血]]而增大,宫底升高,按摩和挤压宫底时,可有大量血液和血块流出。 (三)软产道损伤性出血 宫腔排空后,宫缩良好,阴道仍有鲜红血液持续流出,检查产道可发现损伤。 (四)凝血功能障碍性出血 宫缩良好,产道无损伤或修补,但流血持续不断,且血液经久不凝,无血块。相应的病史和化验能提供诊断依据。 (五)子宫内翻性出血 子宫内翻,宫颈收缩使[[静脉回流]]受阻,造成严重失血,[[创伤]]与[[低血容量]]使产妇很快进入深度休克。检查阴道口或阴道内可发现梨形包块,而[[腹部]]扪不到宫底,但可扪及子宫翻出的凹陷,B超有助于诊断。 '''四、预防''' (一)加强妇女保健,凡有血液或其它疾病不宜[[妊娠]]者,劝其[[避孕]]或实行[[人工流产]]。 (二)加强[[产前检查]],对有产后出血、[[滞产]]、难产史以及有贫血、[[产前出血]]、妊高征、胎儿较大、双胎或羊水过多等情况时,均应积极做好防治产后出血的准备工作。 (三)进入第一产程后,密切观察产程,预防产程延长,注意待产妇的休息、进食与[[排尿]],必要时适当应用镇静剂、输液及导尿。钙剂能增强宫缩及参与凝血过程,当宫口近开全时,[[静注]]10%[[葡萄糖酸钙]]10ml,可减少产后出血。肌注[[维生素B]]<sub>1</sub>100mg、[[维生素C]]500mg、[[维生素K]]<sub>1</sub>10mg,对预防产后出血亦有一定的作用。 (四)第二产程要注意保护会阴,勿让胎儿娩出过速,以免子宫突然排空,来不及收缩和易致产道[[裂伤]]、出血。手术助产时切忌操作粗暴,以免损伤软产道,须作会阴切开。 对已有宫缩乏力或有产后出血史者,待胎儿前肩娩出后([[臀位]]则胎头娩出后),自[[静脉注射]][[麦角]]新硷0.2mg,有显著促胎盘剥离及减少出血的作用。但注射过迟则可使已剥离的胎盘嵌闭于宫腔,须待宫缩缓解后才能娩出,反而延误时机。如有[[高血压]]和[[心脏病]]者,可肌注[[催产素]],继以催产素加于[[葡萄糖]]液中[[静脉点滴]]。 (五)正确处理第三产程,胎盘未剥离前不要过分揉挤子宫或用力牵拉脐带。可由近胎盘脐带断端的[[脐静脉]]注射催产素10-20<sup>U</sup>,或[[生理盐水]]200-300ml,前者能通过胎盘直接作用于子宫,强有力的宫缩可使胎盘及早剥离娩出;后者可使胎盘绒毛[[膨胀]],从而促使胎盘剥离,二者均可缩短第三产程,显著减少产后出血。胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整,有无副胎盘、有无产道损伤,发现问题及时清宫或修补。认真测量出血量,以免对失血量估计不足。 (六)产后在产房观察2小时。产后24小时之内,应嘱产妇注意出血情况,可间断按摩子宫,及时排尿,以免膀胱膨胀影响宫缩。 '''五、处理''' (一)止血 1.宫缩乏力性出血 ⑴刺激子宫收缩 腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。出血停止后,还须间歇性均匀节律的按摩,以防子宫再度松弛出血。必要时可置一手于阴道前[[穹窿]],顶住子宫前壁,另有一手在腹部按压子宫后壁,同时进行按摩(图134)。 ⑵应用宫缩剂 [[麦角新碱]]0.2~0.4mg[[静脉推注]]及催产素10~30<sup>U</sup>加入5%葡萄糖液中滴注。亦可经腹壁直接注入[[子宫体]]部[[肌层]],或经阴道注于子宫颈部。[[前列腺素]]对子宫[[平滑肌]]亦有较高选择性促进收缩作用,可用PGF2a0.5~1mg,经腹直接注入子宫肌壁。 ⑶压迫[[腹主动脉]] 出血不止时,可经腹壁向[[脊柱]]方向压迫腹主动脉(图135),亦可经子宫后[[壁压]]迫腹主动脉。当子宫肌肉[[缺氧]]时,可诱发宫缩减少出血。获得暂时效果,为采取其它措施争得时间。 {{图片|gkpft5nb.jpg|双手压迫按摩子宫}} 图134 双手压迫按摩子宫 {{图片|gkpft7cm.jpg|压迫腹主动脉止血}} 图135 压迫腹主动脉止血 ⑷[[宫腔填塞]] 以上治疗无效时,为保留子宫或为减少术前失血,可行宫腔填塞。方法:重新[[消毒]]外阴后,一手经腹固定[[子宫底]],另一手中、[[食指]]或用环钳夹持2cm宽的[[无菌]]长[[纱布]]条,自宫底及两侧角向宫腔填塞,要塞紧填满,不留空隙,以达到压迫止血的目的(图136、137)。纱条亦有刺激子宫收缩作用。如出血停止,纱条可于24~48小时后取出。填塞后需用[[抗生素]]预防[[感染]],取出前应注射宫缩剂。 {{图片|gkpfsyu8.jpg|用环钳行宫腔填塞}} 图136 用环钳行宫腔填塞 {{图片|gkpft6hf.jpg|用手填塞宫腔}} 图137 用手填塞宫腔 ⑸选择性[[血管]]栓塞 局麻下经皮从[[股动脉]]插管造影,显示[[髂内动脉]]后,注射一种能被吸收的[[栓塞]]剂,使髂内动脉栓塞从而达到止血目的。操作稍费时。 ⑹[[结扎]]双侧[[子宫动脉]]上行支及髂内动脉 妊娠时90%的子宫血流经过子宫动脉,结扎双侧上行支及髂内动脉,出血多被控制。 以上措施均可保留子宫,保留生育机能。 ⑺子宫切除 是控制产科出血最有效的手段。各种止血措施无明显效果,出血未能控制,在[[输血]]、抗休克的同时,即行子宫次全或[[全子宫切除术]]。 2.胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血 胎儿娩出后超过30分钟,虽经一般处理胎盘仍未剥离,或伴大出血者,应尽快徒手剥离胎盘。方法为:重新消毒外阴,换手套,一手沿脐带经阴道入宫腔,触到胎盘边缘后,用手指慢慢将其自宫壁剥离,另一手在腹壁上固定宫底配合操作(图138),胎盘完全剥离后,握于手中随宫缩缓慢取出。胎盘自然娩出或人工剥离后,检查胎盘胎膜有残留者,可用大[[刮匙]]轻轻搔刮清除之。 如遇产后数日胎盘不下而求治者,此时宫颈内口多已紧缩,可肌注[[阿托品]]0.5~1mg或[[皮下注射]]1:1000[[肾上腺素]]1ml,如宫口仍紧,可行全麻下胎盘剥除术。 植入性胎盘不宜强行徒手剥离。出血多者,即行全子宫或[[次全子宫切除术]]。 3.软产道损伤所致出血(详见软产道损伤章节) 4.凝血功能障碍所致出血(详见羊水栓塞章节) 5.子宫内翻 在全麻下试行经阴道子宫内翻[[复位术]](图139)。用手伸进阴道,将内翻之宫体置于术者掌中,用力往前上方推出[[盆腔]],如胎盘尚未剥离,则剥离取出,成功后给予宫缩剂,并用纱布条填塞宫腔,以免再度翻出。 {{图片|gkpfsxyj.jpg|[[手取胎盘]]示意图}} 图138 手取胎盘示意图 {{图片|gkpft298.jpg|内翻子宫复位示意图}} 图139 内翻子宫复位示意图 (二)防治休克 发生产后出血时,应在止血的同时,酌情输液、输血,注意保温,给予适量镇静剂等,以防休克发生。出现休克后就按失血性休克抢救。输血量及速度应根据休克的程度及失血量而定输血前可用平衡盐、[[低分子右旋糖酐]]、葡萄糖及生理盐水以暂时维持[[血容量]]。 (三)预防感染 由于失血多,机体[[抵抗力]]下降,加之多有经阴道宫腔操作等,产妇易发生[[产褥感染]],应积极防治。 (四)纠正贫血 {{妇产科学图书专题}} ==参考== *[[产后出血]] {{Hierarchy footer}}
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