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妊娠合并病毒性肝炎
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{{头部模板-炎症}} [[妊娠合并病毒性肝炎]]是[[产科]]常见的[[传染病]],对母婴的影响均较大,日益受到重视,特别是近年来国内外有关[[病毒性肝炎]]的研究进展深入,从而使该病对母婴的影响,如[[母婴垂直传播]]、母婴死亡以及母乳喂养等方面更受到关注。妊娠合并病毒性肝炎的[[发病率]]约为0.025%~0.08%,而[[妊娠]][[晚期]]的发病率较高。 ==诊断== 妊娠合并[[甲型肝炎]] 其[[症状]]与非孕妇者相同,发病较急,除有[[消化道]]症状及[[黄疸]]外,[[血清学检查]]中抗HAV-IgM阳性则可确诊。 妊娠合并[[乙型肝炎]] (1)有[[消化系统]]症状([[恶心]]、[[呕吐]])及[[乏力]]、黄疸等,起病急,[[血清]]ALT升高。 (2)[[血清学]]检测指标 1)[[乙肝表面抗原]](HBsAg):为最常用的[[乙肝]][[感染]]指标。在感染[[潜伏期]],血清ALT升高之前HBsAg即可阳性;当HBsAg为高[[滴度]]时,则e[[抗原]](HBeAg)也同时为阳性。临床只以单项HBsAg作为感染指标是不够的,应与[[临床表现]]及其他指标结合判断之。 2)[[乙肝表面抗体]](抗HBs):为有保护性的[[抗体]]。急性[[乙肝病毒]]感染时,经过一段时间,出现抗HBs提示机体获得了免疫力。 3)乙肝e抗原(HBeAg):是HBcAg的[[降解产物]],[[急性感染]]时HBeAg的出现稍晚于HBsAg。e抗原的亚型e1、e2更反映乙肝病毒复制的活性。 4)乙肝e抗体(抗HBe):一般当HBeAg在血中消失,而后出现抗HBe,提示[[病毒复制]]减少,[[传染性]]降低,病情多渐趋稳定。 5)[[核心抗体]](抗HBc):在急性感染时,HBsAg出现后2~4周,临床症状出现之前即可检出。所以抗HBC-IgM多见于感染早期或慢性感染的活动期。 6)乙肝病毒DNA(HBV-DNA):HBV-DNA阳性是乙肝病毒复制的直接证据及传染性指标。HBV-DNA与HBeAg和DNA-[[多聚酶]]呈平衡关系。凡是HBeAg阳性的血中,86%~100%可检测到HBV-DNA。 根据临床症状、[[体征]]、[[肝功能]]测定和血清学指标的检测,对妊娠合并乙肝的诊断可很快明确。 应用[[血清学诊断]]乙肝病毒胎内感染应注意以下3项依据: (1)[[新生儿]]脐血清HBsAg阳性可为参考指标。 (2)新生儿脐血清HBcAb-IgM阳性即可确定宫内感染。 (3)如有条件测脐血清,乙肝病毒DNA阳性,更可确诊,但此项指标在国内尚不能推广应用。 妊娠合并重症[[肝炎]] 诊断标准:起病急剧,[[中毒]]症状明显,黄疸严重。 (1)1周内[[血清胆红素]]≥171μmol/L(10mg/dl),或每日升高≥17.1μmol/L(1mg/dl)。 (2)[[凝血酶原时间]]明显延长,较正常值延长0.5~1倍甚或更长。 (3)有不同程度的[[肝昏迷]],严重者可出现肝臭。 (4)可有[[腹水]]出现甚或肝浊音界缩小。 ==治疗措施== 妊娠合并甲型肝炎 目前对[[甲肝]]尚无特效药,一般多采取下列综合措施: (1)休息、[[保肝]][[支持疗法]]。常用[[茵陈]][[冲剂]]、[[垂盆草]]冲剂以及[[维生素C]]和复合[[维生素B]],或[[静脉滴注]][[葡萄糖]]液等。 (2)由于[[甲肝病毒]]不通过[[胎盘屏障]],不传给[[胎儿]],故不必进行[[人工流产]]或[[中期妊娠]]引产。由于肝功能受损可影响母体[[代谢]]、产生[[缺氧]]等,以致较易发生[[早产]],所以在孕晚期必须加强胎动计数等自我监护。有早产先兆者需及早住院治疗,并行无[[激惹]]试验(NST)及B超等生物[[物理]]指标监护,临产过程中注意缩短第二产程、预防[[产后出血]]和[[产褥感染]]。 (3)关于哺乳。[[分娩]]后甲肝已痊愈者可以哺乳,如在[[急性期]]则应禁止哺乳,不仅可防止母婴垂直传播,而且有利于母体的[[康复]]。 妊娠合并乙型肝炎 (1)一般治疗:除应在肝炎急性期予以[[隔离]]和卧床休息外,并予以清淡及低脂肪饮食,每日应供给足够热能,如消化道症状较剧,则应予葡萄糖液静脉滴注。 (2)保肝药物的应用:每天需给大量维生素C、[[维生素K1]]及[[维生素B1]]、B6、B12等。因维生素C为机体参与[[氧化还原]]过程的重要物质,有增加抗感染能力、促进[[肝细胞]]再生与改善肝功能的作用;维生素K1可促进[[凝血酶原]]、[[纤维蛋白原]]和某些[[凝血因子]](因子Ⅶ、Ⅹ)合成作用。一般采用维生纱C3g、维生素K140mg加5%或10%葡萄糖液500ml,静脉滴注,每日一次。同时给予[[能量合剂]],如25%葡萄糖液250~500ml加[[辅酶A]]100u及维生素C3g。同时[[肌内注射]][[维生素E]]50mg,对防止肝细胞[[坏死]]有益。对ALT高者可用[[强力宁]]80ml、[[门冬氨酸钾镁]]20ml加入葡萄糖液,静脉滴注。如有[[贫血]]或[[低蛋白血症]]者,可予适量输鲜血、人体[[白蛋白]]或[[血浆]]。 (3)[[中草药]]治疗:以[[清热利湿]]为主,常用茵陈汤加减。[[方剂]]:茵陈30g,[[山栀]]12~15g,[[生黄芪]]15~20g,[[黄芩]]12g,[[川连]]6g,[[茯苓]]15g,[[当归]]12g,[[败酱草]]12~15g,[[柴胡]]9g,[[陈皮]]9g。每日贴煎服,对退黄疸、改善肝功能和临床症状有益。 (4)产科处理 1)妊娠早期:如HBsAg[[滴定]]度高且HBeAg阳性伴有临床表现者应在积极治疗情况下,可行[[人工流产术]]。因为妊娠和乙肝之间互有不良影响。但妊娠中晚期的患者当以保肝治疗而不宜贸然行[[引产]]术,以免由于引产而引起不良后果。 2)分娩与[[产褥期]]:必须注意以下3个面:①防止[[出血]];②防止感染:应在产后应用对[[肝肾]]无不良影响的[[抗生素]]预防感染;③密切注意临床症状及肝功能检测结果,防止病情发展。 从产科角度观察胎儿有无头盆不称,产程虽然进展良好,亦应适当缩短第二产程而行产钳助产,有利减少产妇的体力消耗及减少[[新生儿窒息]]。产后应常规留脐血检测肝功能和肝炎血清学指标。 (5)新生儿的处理:近年来主张对HBsAg阳性孕妇所生的[[婴儿]],需在出生后24小时内、出生后1个月及6个月各[[皮内注射]][[乙肝疫苗]]30μg,一般可阻断90%的[[母婴传播]]率。如有条件可于出生后再肌注一支人类HBs[[免疫球蛋白]](HBIG)则更有利于防止母婴垂直传播。我国的乙肝疫苗作用能保持5年左右,故在进入小学之前应再作一次加强[[免疫]]注射。 妊娠合并重症肝炎 (1)一般处理:①需专人护理,正确记录[[血压]]、[[呼吸]]、脉搏及出入水量;②予以低脂肪、低蛋白、高糖类流汁或半流汁饮食,保证热能为6276kJ/d(1500kcal/d),并予以大量[[维生素]]。 (2)输温鲜血600~800ml,以增加凝血因子,并需输人体白蛋白或[[冻干]]血浆,有利防止肝细胞坏死和降低[[脑水肿]]的发生。 (3)[[胰高糖素]]1mg加[[正规胰岛素]]8u,10%[[氯化钾]]10~20ml加10%葡萄糖液500~1000ml,静脉滴注。 (4)可用[[干扰素]]每日300万u,连续7~14天,肌内注射,也可每次100万u,每日3次肌内注射。 (5)胎肝细胞悬液200ml,静脉滴注,每日或隔日一次,可用3~5次,能收到极好效果。此亦可称为胎[[肝细胞移植]]。 (6)14-[[氨基酸]]-800 250ml或[[复方支链氨基酸]]250ml,静脉滴注,每日~2次,可促进[[肝脏]]情况好转。 (7)10%门冬氨酸钾镁40ml溶于10%葡萄糖液250ml中,[[静脉]]缓滴。 (8)无论有无感染征象,均应予以对肝肾功能影响最小的[[广谱]]抗生素。 并发[[弥散性血管内凝血]](DIC)的处理 (1)妊娠合并重症肝炎并发DIC的诊断标准:①[[血小板]]≤50×109/L(50 000/mm3);②凝血酶原时间较正常延长1倍以上;③纤维蛋白原≤1.25g/L(125mg/dl);④[[鱼精蛋白]]副凝(3P)试验或[[乙醇胶试验]]阳性。 (2)并发DIC之处理:根据产科特点,在无产兆而发生DIC时,可用[[肝素]],首次剂量为25mg(3125IU)加5%葡萄糖液100ml,静脉滴注(一般在30分钟左右滴完),之后再用25mg加5%[[葡萄]]液200ml,静脉缓滴。以后再根据化验结果决定肝素的应用剂量。如已临产或在产后24小时之内发生DIC者,应以输温鲜血、冻干血浆等为主,而不宜贸然使用肝素。因为此时已有严重的[[凝血因子缺乏]],加之产后子宫[[血窦]]开放本身即易出敌国,所以如肝素使用不当,可更加重出血。 产科处理:入院后必须按急症处理,首先予以输温鲜血、人体白蛋白及冻干血浆,有肝昏迷者积极治疗24小时后,应尽快结束分娩。根据上海医科大学[[妇产科]]医院1990年资料,在22例妊娠合并重症肝炎患者中,9例经输鲜血、白蛋白、血浆,并适时、适量应用肝素后适时行剖宫产甚或切除[[子宫]]者,8例存活;1例[[剖宫产术]]后因DIC而死亡。而保守治疗等待[[阴道]]分娩者13例,其中2例未产死亡;另11例分娩后,仅4例存活,存活的4例中其中有3例为经产妇早产,1例为初产妇,产后肝昏迷加重,最后使用胎肝细胞移植得救。 由以上的数据说明此等患者的产科处理原则如下: (1)经产妇早产者可在上述积极治疗情况下,经阴道分娩。 (2)凡初产妇且已足月或近足月者,应在上述积极治疗1~2天采取局麻行剖宫产术,但术后禁用哌替定([[度冷丁]])等镇痛药,以免加重肝脏负担使病情加剧,甚或死亡。 (3)术后行继续支持疗法和给广谱抗生素预防感染。 ==临床表现== 妊娠合并甲型肝炎 甲肝对围生儿的影响:根据[[上海市第一妇婴保健院]]资料,甲肝产妇在孕中期与孕晚期的妊娠结局,围生儿[[死亡率]]分别为42.3‰和125‰,即孕晚期围生儿死亡率明显升高。与上海市同年正常产妇的围生儿死亡率14.1‰相比较,两者有极显著的差异。虽然无甲肝孕产妇死亡,但其围生儿死亡率之高却为不可忽视的问题。 妊娠合并乙型肝炎 乙肝对妊娠的影响:乙肝孕产妇的[[流产]]、早产、[[死胎]]、[[死产]]、新生儿窒息率及[[新生儿死亡率]]明显增高,此与妊娠晚期患[[急性黄疸型肝炎]]特别是重症甚或暴发性肝炎有关。暴发型肝炎的死亡率孕妇较非孕妇为高。[[妊娠期]]特别是妊娠后期尤易发生暴发型肝炎。 妊娠对病毒性肝炎的影响:有人认为妊娠期易于产生非特异[[超敏反应]],且孕期是处于非特异性超敏反应的准备状态,所以在孕期发生重度或暴发性肝炎的概率显著增加。动物实验证明孕兔在产前和产后的急性[[肝坏死]]更加严重,所以近年来主张在孕早期如HBsAg滴度高的同时HBeAg阳性者可行人工流产。在妊娠晚期由于肝脏[[血流量]]相对不足,而并发肝炎之后,肝脏血流量更相对降低,因而可使肝炎病情加剧甚至成为重症肝炎。 ==预防== (1)甲肝为良性[[自限性疾病]],甲肝病毒由粪便污染,经口传染,特别是对毛蚶类食品更应注意。 (2)加强饮食卫生宣传教育,注意餐具[[消毒]],特别对生拌凉菜要注意卫生。 (3)如孕妇曾接触甲肝患者,力争能于2周内肌内注射[[丙种球蛋白]],剂量一般为0.02~0.05mg/kg。Lerman等1993年指出应用免疫[[血清球蛋白]](ISG)0.02ml/kg,可获得2个月的保护期;若剂量为0.06ml/kg,则可延长保护期至6个月。他认为如欲短期内预防甲肝感染,注射2ml[[免疫血清球蛋白]]即可。若注射5ml免疫血清球蛋白,则能维持5~12个月的[[被动免疫]]力。 <b>妊娠对病毒性肝炎的影响</b> 妊娠早期由于胎儿的一半[[基因]]来自父亲,故孕妇处于免疫相溶阶段,[[抵抗力]]相对较弱。妊娠反应的[[厌食]]、恶心、呕吐、[[饥饿]]使孕期往往忽视了饮食卫生,一定程度上也掩盖或混淆了肝炎的消化道症状。妊娠新陈代谢增加,营养消耗增多,[[肝糖原]]储备不足,[[胎盘]]产生的大量孕妇[[激素]]、[[泌乳素]]均需在肝脏分解,使肝脏负担加重。妊娠后期日益增大的子宫将肝脏上移,造成[[血管]][[淤血]],循环[[血量]]减少,使肝脏不易触及。故孕中、晚期时,孕妇仰卧位,肋下触及肝却可诊断肝炎,胎盘循环分流使肝脏有效循环血量减少,不利于受损肝脏修复。 因此,妊娠对病毒性肝炎患者的影响有:(1)容易感染;(2)容易混淆而漏诊或误诊;(3)可使原有的[[疾病]]病情加重; (4)容易发展为急性肝坏死;(5)容易转为[[慢性肝炎]]。 [[分类:疾病]][[分类:肝炎]] ==参考== *[[妇产科学/妊娠合并病毒性肝炎|《妇产科学》- 妊娠合并病毒性肝炎]] {{导航板-炎症}}
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