匿名
未登录
登录
医学百科
搜索
查看“妊娠合并白血病”的源代码
来自医学百科
名字空间
页面
讨论
更多
更多
语言
页面选项
Read
查看源代码
历史
←
妊娠合并白血病
因为以下原因,您没有权限编辑本页:
您所请求的操作仅限于该用户组的用户使用:
用户
您可以查看和复制此页面的源代码。
{{头部模板-肿瘤}} [[白血病]](leucemia)是一种原因不明的造血组织常见的恶性[[疾病]],其特征是某一类型[[白细胞]]在[[骨髓]]或其他造血组织中呈[[肿瘤]]性[[增生]],[[浸润]]体内各器官、组织,可产生相应的[[症状]]和[[体征]]外周血中可出现幼稚[[细胞]],而[[红细胞]]及[[血小板]]常明显减少。根据病程及骨髓中原始细胞的多少可分为:①[[急性白血病]],骨髓中原始细胞在30%以上,病程<6个月;②[[慢性白血病]]骨髓中原始细胞在2%以内,病程在1年以上。按[[细胞形态学]]分类,又将急性白血病分为[[急性淋巴细胞白血病]]及急性非淋巴细胞白血病。随着白血病的治疗进展,缓解率增高,生存期延长,合并[[妊娠]]的机会也增加了。 ==[[流行病学]]== Sadural(1995)报道了[[妊娠期]]合并急性白血病1/75000黑人少于白人,而且常在高社会经济地位的人中发生。王山米(1996)报道为 25/10万[[妊娠合并白血病]]以慢性白血病为主,常因慢性白血病病程长,在患病后[[怀孕]]其中以慢性粒细胞白血病(chronic myeloid leukemia,CML)多见[[慢性淋巴细胞白血病]]少见(chronic lymphoblastic leukemia,CLL)。急性白血病(acute leukemia)以[[急性粒细胞白血病]](acute myeloid leukemia,AML)合并妊娠为多见,可在病程缓解后怀孕,也可在妊娠期发病。而急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemiaALL)次之。在我国内地急性白血病比慢性白血病多见,约7∶1。王山米报道的1973~1992年20年间8例妊娠合并白血病其中急慢之比7∶1,6例在妊娠期发病。国内外虽然无证据证明妊娠可以改变白血病的预后,但已有报道妊娠终止后可以自然缓解。也无证据证明妊娠可致白血病。但多数学者认为孕妇体内17-[[羟皮质酮]]及[[孕酮]]等分泌增加,可能有一定抗白血病作用,因此可以暂时缓解病情。Sadural和Smith(1995)报道了在 AML和ALL经强化疗后的缓解率在非孕与怀孕期间是相似的,分别为72%和76%而非孕妇女与白血病慢性缓解的妊娠妇女之间的复发率也一样为60%。文献报道了妊娠期诊断白血病,[[早产]],低体重儿发生率比较高。妊娠期诊断比较早则[[新生儿]]不良结局的倾向越高。 ==病因== 阐明白血病的病因有助于预防此致命性疾病,但迄今为止绝大多数白血病的病因未明。白血病的病因比较复杂,多数学者认为是多种致病因素相互作用的结果。 1.放射因素 [[电离辐射]]有致白血病的作用,且与剂量呈[[正相关]]。电离辐射引起白血病的方式有3种类型:①医源性接触(如[[放射性核素]]检查或治疗以及[[放射线]]检查或治疗);②职业性接触(如[[放射科]]医务人员、心导管室工作人员等);③事故性放射损伤等。 中国医学科学院[[放射医学]]研究所分析中国24个省市、自治区27011名医用诊断X线工作者和25782名其他医务工作者在1950~1980年白血病的[[发病率]]放射工作者的发病率是对照组的3.5倍。发病率高峰在从事放射工作后的10~14年。白血病的相对危险度以早期从事X线工作和开始接触X线时年龄较小为最高。所发生白血病的主要类型为[[急性淋巴细胞性白血病]](ALL)急性髓系白血病(AML)及慢性髓系白血病(CML)。1940年以前美国放射科医务工作者白血病的[[死亡率]]是非放射科医生的10倍,40年代以后发病逐渐减少,可能与防护措施的加强有关。上海市调查309例儿童白血病发现母亲在怀孕期有X线照射史者,其相对危险度轻度增高;孕前父亲X线照射次数增加者儿童白血病的危险性也增加。文献报道[[强直性脊柱炎]]和[[宫颈癌]]患者接受[[放射治疗]]后,CML的发病率增高,但Linet等学者观察23493例宫颈癌接受放射治疗后,白血病的发病率并未增加。 1945年日本广岛长崎原子弹爆炸后,幸存者中白血病发病率增高,1947~1948年在该地区就发现了急性髓系白血病(AML)患者,1950~1957年该地区白血病发病率达到高峰,1951年两地白血病的发病率分别是未受[[辐射]]地区的30倍和17倍。距原子弹爆炸中心1000m处广岛42.9%为中子[[射线]],而长崎96%为γ射线广岛的白血病发病率高于长崎,这说明中子射线可能有更强的致白血病作用。 白血病的发病率与暴露于放射线下的时间、放射的部位、次数以及剂量有一定的相关性。短期内接受大剂量射线照射,对年轻人具有更大的危险性。单次全身照射或分次照射可使小鼠白血病的发病率高于对照组10倍。 2.[[病毒]]因素 由于[[分子]][[生物学]]技术和[[分子病]]毒学的迅速发展,病毒因素在白血病发病中的作用显得越来越重要C型RNA[[反转录病毒]]引起鸡鼠、猫等动物白血病已得到证实,然而迄今为止发现的明确致人类白血病的病毒仅有人T细胞[[白血病病毒]]Ⅰ型(HTLV-Ⅰ)。HTLV-Ⅰ属C型RNA病毒具有[[传染性]],可引起成人T细胞白血病 (a-dult T-cell leukemia,ATL),在ATL患者[[血清]]中可找到抗HTLV-Ⅰ[[抗体]]。ATL流行于日本西南部、加勒比海和中非地区。1980年日本首先在电镜下发现ATL细胞中的病毒颗粒并证实为反转录病毒称为ATLV。美国也从1例患者新鲜血清及2株 T细胞样的白血病[[细胞系]]中分离出C型反转录病毒,称之为人类T细胞白血病病毒Ⅰ(HTLV-Ⅰ),以后证实与日本发现的病毒是一致的。HTLV-Ⅰ型[[病毒基因组]]是由9032个[[核苷酸]]组成,其[[基因组]]排列序列依次为:5LTR-gag-pro-pol-env-pX-3LTR。其中,gag和env[[基因]]为 HTLV-Ⅰ[[结构基因]],gag基因编码的3种核心[[蛋白]](p19p24、 p15)组成了病毒[[核衣壳]];env编码病毒薄膜[[糖蛋白]]gp46和穿膜糖蛋白p21e,是病毒[[包膜]]的特异性蛋白。 HTLV-Ⅰ的发现是对白血病的[[病毒学]]说的重要贡献之一。在发现ATL的地区,有病毒的[[局部流行]],但[[感染]]HTLV-Ⅰ者仅1%~2%发生ATL,[[潜伏期]]相当长可能达10~30年。HTLV-Ⅰ[[传播途径]]尚未完全阐明,横向传播途径有[[精液]]传播、[[淋巴细胞]]输注[[输血]]、[[蚊虫叮咬]]、使用HTLV-Ⅰ污染后的[[注射器]]针头等。此外也可由母亲纵向传给[[子代]]。我国曾毅等调查28个省、市、自治区10012份血清,8份HTLV-Ⅰ阳性,其中3例为日本人,2例为台湾人,2例为日本和台湾人的妻子,1例为经常到外国港口的海员。美国HTLV-Ⅰ血清阳性者多为长期接受[[血液制品]]及[[静脉]]用药者。 自某些类似[[毛细胞]]白血病[[综合征]]的患者分离而得到第2种人反转录病毒称HTLV-Ⅱ,它与恶性[[血液]]病的因果关系尚不肯定。 3.[[遗传因素]] 流行病学研究发现,不同种族白血病发病情况有所差异,同时也存在着家族性白血病聚集现象。这些均提示白血病与遗传可能有关。如单卵孪生子中如一人在10岁以前患白血病,则另一人发生白血病的几率可达20%。但也有人认为某些相同的致白血病因素的作用不能排除。偶尔在一个家庭中出现2例或更多的同一类型白血病。有些[[常染色体隐性]]遗传性疾病如先天性[[血管扩张]]性[[红斑]]病(Bloom综合征)、Fanconi [[贫血]]以及[[毛细血管扩张]][[共济失调]]症常伴有[[染色体]]不稳定性并易发生白血病。其发病率可达0.5%~1%其他易发生白血病的[[先天性疾病]]有先天性愚型(Down综合征)和X连锁无[[丙种球蛋白]][[血症]](X-linked agammaglobulinemiaXLA)。 4.[[化学]]因素 某些化学物质也可引起白血病,其中有某些治疗药物,特别是[[化疗药物]]引起的白血病又被称为[[继发性]]白血病、药物治疗相关性白血病(medical treatment related leukemia,MTRL) (1)化疗药物:[[烷化剂]]是比较公认的具有致白血病的药物患者通常在接受这类药物[[化疗]]后4~6年发病发病率为6%~12%,所致白血病中以AML多见。[[丙卡巴肼]][[亚硝基脲]]也是较为常见的致白血病化疗药物。而[[柔红霉素]][[阿霉素]][[平阳霉素]]、[[甲氨蝶呤]]等药物引起白血病的较为少见。 (2)[[乙亚胺]]及乙亚胺[[衍生物]]:乙亚胺及乙亚胺衍生物[[乙双吗啉]]、ICRF-154、ICRF-159是一类治疗肿瘤及[[银屑病]]的药物。其致白血病作用首先是在英国用ICRF-159治疗[[结肠癌]]和银屑病被证实的。继发于该药的白血病已引起普遍重视。叶辉等回顾性收集银屑病22例11例服用乙双吗啉3~84个月,平均用药总量为170.82g,其中3例发生急性白血病(M3型2例M2型1例),2例发生[[骨髓增生异常综合征]](MDS)。但到为止,乙亚胺及乙亚胺衍生物致白血病的作用机制尚未阐明,王永征等研究发现乙双吗啉可使染色体发生畸变[[纺锤体]]断裂;杨彦平等研究发现乙亚胺对动物有致[[微核]]作用,其作用随剂量的增大而增强。 (3)苯等化学制剂:职业性长期、大量接触苯常导致[[骨髓增生减低]],有时可进展为白血病。Infante等发现1940~1949年接触苯的美国工人患各类白血病的危险性是正常人的5倍,而粒系和单核系白血病的危险性是正常人的10倍。苯与[[甲苯]]均为重要溶剂,随着社会的发展日常生活中的接触也日渐增多,在中国普查中石油化工区中白血病的发病率相对较高,值得重视。 (4)其他:[[氯霉素]]、[[布他酮]]([[保泰松]])、磺胺类等能抑制骨髓的药物均可诱发继发性白血病。上海309例儿童白血病34%有服氯霉素病史。继发性白血病早期患者常有骨髓增生异常综合征的表现,[[细胞遗传学]]检查常显示5、78号[[染色体异常]]。国外已禁用氯霉素国内也对氯霉素的使用进行了限制,其致白血病的相关报道已经很少见。此外,临床上尚有[[甲氰咪胍]]([[西咪替丁]])引起白血病的报道。 ==发病机制== 研究白血病的发病机制可以为白血病的早期发现以及早期阻断其发生、发展过程提供依据同时也可以从其发病机制中寻求新的治疗对策认为白血病的发生是多阶段性的,不同病因引起的白血病的发病机制也不尽相同通常理化因素先引起单个[[细胞突变]],而后机体[[遗传易感性]]和[[免疫力低下]][[病毒感染]]、[[染色体畸变]]等激活了[[癌基因]],并使部分癌基因[[失活]]及抗[[凋亡]]基因过度表达等最终导致[[突变]][[细胞凋亡]]受阻进而恶性[[增殖]]。现将研究较为深入的一些机制分述如下。 1.白血病前期细胞和白血病[[干细胞]] 急性白血病细胞的生长特征是幼稚阶段的造血细胞呈克隆性增生,恶变克隆无限制地复制增殖,但转化所处的阶段不全一致。有些AML的恶变细胞来自未分化的干细胞。此时,粒系单核系、红系和[[巨核细胞]]系均有与白血病细胞一致的[[葡萄糖]]-6- [[磷酸脱氢酶]](G6PD)[[同工酶]]。而在其他AML则仅粒系和(或)单核系呈克隆性增生,提示恶变始自粒-[[单核细胞]]阶段ALL时髓系细胞多无恶性标志,提示 ALL细胞至少不是来源于最早期的[[造血干细胞]],而是来自于部分[[分化]]的[[造血祖细胞]]。 在对AML[[细胞免疫]][[表型]]分析研究中发现有的AML细胞表达一系以上的细胞抗原,说明AML起源于具有多向分化潜能的干细胞白血病干细胞中由于所累及的与转化或进展相关的基因不同,表现为具有不同分化特点的各亚型AML。然而有学者发现[[急性早幼粒细胞白血病]](APL)特征性遗传学改变t(15;17) (q22;q21)所形成的PML-RARα[[融合基因]]并不存在于CD34+ CD38-中,而是存在于较为成熟的造血定向组细胞阶段的CD34+ CD38+ 细胞中。这说明APL发生过程中,最早期的造血干细胞并未累及,这是AML恶性转化机制的特例。PML/RARα是APL发病的关键分子基础。[[重症联合免疫缺陷]]小鼠(SCID)白血病起始细胞(SL-IC)是最原始的白血病干细胞,将SL-IC[[接种]]到NOD/SCID小鼠体内,小鼠可发生AML,大约2% 细胞仍保持CD34+ CD38- 特征,SL-IC至少[[扩增]]了30倍。而大部分AML细胞为CD34+ CD38+ CD33+ 细胞,表明SL-IC具有分化潜能。SL-IC可产生AML-CFU形成细胞、CD34+CD38+及相对分化的白血病细胞虽然SL-IC分化能力有限,但其否定了以往认为AML[[细胞分化]]完全阻滞的观点。 在绝大多数情况下,白血病患者正常红系、髓系和巨核细胞的造血受抑制是由于白血病细胞过度增殖所致。但对于少数[[骨髓增生]]低下的急性白血病患者而言,上述理由不足以解释正常造血受抑这种现象;这部分患者体内异常的细胞或[[体液免疫]]很可能是正常造血受抑的发生机制。总之白血病患者骨髓内仍有正常造血干细胞,有效的化疗可最大限度地减轻肿瘤负荷,从而使正常造血干细胞增殖与分化的受抑得以解除,并逐渐恢复正常造血。 2.染色体异常在白血病发病机制中的作用 20世纪70年代以来,用细胞遗传学方法发现许多染色体异常与白血病的某一亚型有关,随着分子生物学技术在血液学中的广泛应用,使得进一步从分子水平探讨白血病发病机制成为可能迄今为止虽然正常造血细胞恶性转变的确切原因及机制尚未完全阐明,但大量研究证实了一些肿瘤反复出现高度一致的染色体异常,其[[染色体断裂]]点涉及到先前已知的或新的[[原癌基因]],从而肯定了染色体异常在[[肿瘤发生]]机制中占有重要地位。染色体的异常表现为[[核型]]异常染色体数目或结构异常,结构异常包括[[易位]]、倒位和缺失,如AML亚型急性粒-单细胞白血病伴嗜酸细胞增多(M4Eo)的特征性异常核型为16号染色体倒位inv(16)CML的特征性细胞遗传学变化是9 号染色体和22号染色体之间的易位,即t(9;22)(q341;q11)。几乎所有的B系[[淋巴细胞白血病]]与染色体易位有关。例如,c-myc基因与[[免疫球蛋白重链]]和[[轻链]]基因的易位,如t(7;14)、t(8;2)、t(8;22)易位。由于c-myc[[转录]][[调节蛋白]]高水平或异常增高,使得B细胞生长失控。此外,位于染色体11q23处的基因MLL是染色体易位和缺失容易累及的区域。与MLL发生易位的染色体区带达30多种,较多见的包括 AFXl(xq13)、AF1p(1p32)AFlq(1q21)、AF6(6q27)、AF10(10p12)和AFl7(17q21),这些基因或参与编码新型[[转录因子]]或本身具有不同[[细胞因子]]的共同序列,或包含了涉及转录抑制或激活的[[结构域]]相关的氨基片段在与11q23的MLL基因易位后,各自的正常功能被改变,是引起白血病发生的主要原因之一。 染色体数目改变是白血病的另一重要遗传学异常,例如ALL中此种异常占40%~70%。染色体数目异常致白血病的机制尚不清楚,可能机制有:①某些[[隐性基因]]表达,导致细胞生长分化调节失控;②具有原癌基因潜能的基因异常表达;③某种基因的过度表达致细胞异常增殖分化。 3.细胞癌基因和[[抑癌基因]]在白血病发生中的作用 细胞原癌基因在[[生理]]情况下参与调节人体细胞的[[生长发育]]在[[病理]]情况下,原癌基因可以通过[[基因扩增]]、染色体易位、插入及[[点突变]]等途径被激活转变成癌基因(oncogene)使细胞获得不死性和恶性增殖的能力,这在白血病及其他肿瘤的发生过程中起重要作用 在白血病的发生中,基因易位最为常见。易位对原癌基因的影响主要表现在以下2方面:①原癌基因与T[[细胞受体]]或[[免疫球蛋白基因]]相连而为后者激活,如8 号染色体的c-myc基因与14q32的Ig[[重链]]基因易位t(8;14),使c-myc基因的转录发生转变,c-myc基因的错误表达使c-myc- MAX[[二聚体]]形成过多,导致下游靶基因的转录引起白血病的发生。②原癌基因被置于另一旺盛表达基因的控制之下使之晃常表达或者异位表达。最具代表性的是 CML的Ph染色体即t(9;22)(q34;q11)。由9号染色体Abelson原癌基因abl易位至22号染色体断裂点集中区(bcr)。bcr- abl融合基因产生一种异常的8.5kb的RNA,编码210kD融合蛋白p210。与正常ABL[[基因产物]]p145相比,p210具有异常高的[[酪氨酸]][[激酶]]活性 可以使多种酶[[底物]]如GAP、GRB-2、SHC、FES和CRKL[[磷酸]]化,能刺激造血[[前体细胞]]异常增殖,研究表明bcr-abl融合基因在体外可引起正常细胞肿瘤性转化,将bcr-abl融合基因[[转染]]至小鼠骨髓细胞则可导致类似CML的血液学变化。又如,急性早幼粒细胞白血病(APL)的[[标记染色体]]是t(15;17)(q22;q21),17号染色体上的[[维甲酸]][[受体]]α(RARα)基因和15号染色体的早幼粒白血病(PML)基因融合。PML-RARot融合蛋白的过量表达能[[显性]]灭活RARα及其他一些核受体的功能,而这些核受体可能与早幼[[粒细胞]]分化有关从而阻断细胞的分化、成熟。AML中t(8;21)易位是最常见的核型异常之一,形成AML1-ETO融合蛋白。认为此融合蛋白主要是通过ETO基因的多个结构域与核受体转录共抑制物(N-COR)/[[组蛋白]]去乙[[酰化]]酶(HDAC)[[复合体]]作用以显性负模式阻滞AML1的转录激活,从而阻滞造血细胞的分化,在伴 t(8;21)的白血病中起重要作用此外,AML1-ETO还能抑制转录因子PIZF的功能使得正常情况下被PLZF抑制的基因解除抑制而表达。还能激活癌基因bcl-2的转录,有可能通过抗凋亡途径参与M2b型白血病的发生。 点突变也是细胞原癌基因激活的另一种方式如人类白血病中ras基因点突变好发于12,13和61位[[密码子]],突变引起p21蛋白[[肽]]链中[[氨基酸]]被置换,影响p21蛋白的主体[[构象]],因而不能伴随GTP水解成GDP而失活,持续处于激活状态导致细胞大量增殖,引起恶性转化。在白血病的发生中20%或以上的AML含有ras基因的激活,各个亚型均可出现。 抑癌基因(suppressor gene)是人类正常的基因组成员,功能是诱导细胞的终末分化,维持基因的稳定和负调节细胞的生长与分化。抑癌基因失活,也是白血病发生、发展的重要环节生理情况下细胞死于特殊的时间和特异的地点,称之为[[程序性细胞死亡]]。 虽然癌基因与人白血病有关但尚缺乏足够证据说明其在白血病发生中的作用。从动物反转录病毒以及实验条件下激活的相似癌基因均使体外培养的[[血细胞]]发生转化,并在易感动物中诱发白血病的事实强烈提示癌基因在人白血病发生中可能起重要作用 4.其他 [[线粒体]]DNA(mt- DNA)在白血病发生中的作用也日益受到重视,白血病细胞线粒体的形态、结构和功能都有异常,几乎半数线是引起白血病的发病机制之一。此外,体外[[细胞培养]]也未明确功能异常程度与髓系白血病为特征的造血紊乱程度及体内疾病进程之间的关系。 ==[[临床表现]]== 妊娠期间白血病的最初诊断常常很困难因为妊娠妇女常有各种各样的症状和白血病人的不典型症状相似。最常见的最初的表现为易[[疲劳]]、[[出血]]贫血和反复[[高热]]。[[皮肤黏膜]]苍白,[[皮肤出血点]]或[[瘀斑]],肝大[[淋巴结肿大]],以及感染的各种症状。急性白血病时[[胸骨]]、[[胫骨]][[压痛]]。 [[并发症]]: 白血病的并发症主要见于感染、出血、贫血、[[弥散性血管内凝血]][[中枢神经系统]]白血病、肿瘤溶解综合征及白血病,髓外并发症、[[成人呼吸窘迫综合征]]、[[结节病]][[胸腔积液]]、[[肺纤维化]]、[[心包积液]]、[[心律失常]]、[[心功能]][[衰竭]]、[[高血压]]、[[急腹症]]、[[门脉高压]][[消化道出血]]、肾浸润功能不全、[[血栓形成]]或[[自身免疫性溶血性贫血]]、[[骨髓坏死]]、[[糖尿病]]、[[尿崩症]][[电解质紊乱]]以及白血病相关性副瘤综合征。Sweets综合征、[[坏疽性脓皮病]]、[[关节炎]][[血管炎]]综合征。 ==诊断== 根据患者典型的症状、体征及血象、骨髓象的变化,大多数白血病诊断不难。但由于部分病人临床症状不典型或一些临床医师诊断思路不正确,可使某些病例出现误诊。如以[[发热]]为主要表现起病的白血病,往往被误诊为感染待抗感染无效或病情发展后方才确诊白血病。因此详细询问病史,全面体检以及拥有正确的思维分析和鉴别诊断能力是极其重要的。 ==鉴别诊断== 少数白细胞不高的病例须与AA、ITP、[[粒细胞缺乏症]]MDS阵发性睡眠性血红蛋白尿等疾病鉴别。如低增生性白血病因外周血3系减少,骨髓增生低下,易与AA相混淆,但骨髓中原始细胞占有核细胞的30%以上即可明确白血病的诊断。真正易与白血病相混淆的是[[类白血病反应]]、[[传染性单核细胞增多症]]及嗜血细胞综合征(hemophagocytic syndromeHPS)鉴别要点如下: 1.类白血病反应 是人体在某些病因刺激下出现的外周血白细胞升高,伴有外周血或骨髓中原始、幼稚细胞增多临床上酷似白血病其[[常见病]]因有感染、肿瘤、[[中毒]]、大出血、急性溶血、[[休克]]和[[外伤]]等,尤以重症感染和[[恶性肿瘤]]较多见。因类白和白血病的治疗和预后截然不同,诊断应十分慎重。 首先类白血病均存在诱发病因在祛除病因后,类白血病反应可以消失,血象、骨髓象亦很快恢复正常大多数类白血病患者与白血病不同,不伴[[血小板减少]]和贫血;但偶有少数严重病例可出现红细胞和血小板降低类白血病患者白细胞数多在正常范围以上但一般很少超过50×109/L。其血象中幼稚粒细胞比率不高,[[原粒细胞]]少见。细胞形态方面,粒细胞[[胞质]]中可见明显的[[毒性]]颗粒和空泡缺乏白血病中所见的细胞[[畸形]][[核质]]发育失衡及Auer小体等特征。NAP和PAS[[染色]]在类白时显著升高而在粒细胞白血病时则大多正常或降低。 2.传染性单核细胞增多症 增多症是Epstein-Barr(EB)病毒感染引起的机体淋巴细胞反应性增生性疾病多发于儿童和青少年发热、[[颈部]]淋巴结肿大和[[咽痛]]为本病特有的三联征,还可伴发[[肝脾大]]、[[皮疹]]等表现因其外周血白细胞中淋巴细胞和单核细胞比例增高且出现大量异常淋巴细胞,易误诊为ALL。但传单无进行性贫血亦无血小板减少和出血,外周血中异常淋巴细胞虽可达白细胞总数的 10%以上但骨髓中仅有少量异淋且无原始及幼稚[[粒细胞增多]]。传染性单核细胞增多症患者的血清[[嗜异性凝集试验]]阳性[[效价]]达1∶2000以上,牛红细胞溶解素试验效价可达1∶400以上,此外传单为[[自限性疾病]],其异常血象多在1~2个月内消失。 3.嗜血细胞综合征(HPS) 为单核巨噬细胞系的噬血细胞系统性增生性疾病,属组织细胞病分为遗传性[[原发性]]HPS和反应性/继发性HPS。前者主要见于婴幼儿,是一种[[常染色体遗传]]性疾病。后者见于任何年龄,可由于感染或某些血液病或非血液系统恶性肿瘤及某些药物所诱发。 HPS临床上常表现为高热、伴肝[[脾淋巴结]]肿大起病急骤病情重,症状类似AL。但HPS外周血多表现为[[全血细胞减少]],而AL通常表现为白细胞升高,伴贫血和血小板的减少。当然也有不少白血病患者表现为外周血3系减少,此时鉴别诊断就必须通过骨髓[[细胞学]]或[[淋巴结病]]理学检查才可明确。HPS骨髓检查可有不同程度的骨髓[[巨噬细胞]]增多,巨噬细胞因含有吞噬的细胞碎片而有时呈空泡样。而AL骨髓检查则表现为[[原始细胞]]的明显增多,无巨噬细胞的增多。HPS[[淋巴结]]活检可发现噬血组织细胞增多,无淋巴结的破坏白血病淋巴结活检则无噬血组织细胞增多。此外,无基础疾病的HPS预后良好,较易恢复,而AL多数预后较差。 ==检查== [[实验室检查]]: 1.外周血 贫血常是正常细胞正常色素贫血,并有轻度的血小板减少,偶然白细胞比正常稍低。急性白血病外周血中各种血细胞(原始)增生。 2.骨髓象 原始细胞增生>30%,可以诊断急性白血病。慢性白血病可以分为慢性期、加速期和急变期慢性期白细胞可增生达>50×109/L,甚至达700×109 /L,红细胞形态正常,[[血红蛋白]]正常血片易见到有核红细胞血小板正常或升高。加速期和急变期血红蛋白和血小板可明显下降。骨髓象示骨髓极度活跃粒∶红可高达50∶1,原始+早幼慢性期<10%,急变期可高达30%~50%,或更高。嗜酸[[嗜碱]]粒细胞常明显增多。巨核细胞早期增多,急变期显著减少。 其它辅助检查: 根据病情选择[[心电图]]、B 超、X线、MRI、[[生化]][[肝肾]]功能等检查。 相关检查:有核红细胞 血小板 血红蛋白 ==治疗== 1.[[支持疗法]] (1)保护性[[隔离]]。 (2)发热病人寻找原因,并应用[[广谱]][[抗生素]]。 (3)成分输血:贫血时可输浓缩红细胞。血小板极低时可输浓缩血小板。白细胞极度下输入粒细胞或全血,或升白细胞的药物如粒细胞或粒细胞-巨噬细胞[[集落刺激因子]](GM-CSF)300~600μg,1次/d[[皮下注射]];或300μg,2次/d (4)若诊断为DIC,按DIC处理。 (5)防止病毒[[真菌]]、[[细菌感染]]。 2.化疗 [[急性期]]因病情急,病程短,其治疗仍应与非孕期一样,但易引起[[流产]],[[胎儿]]死亡率也高多数主张在妊娠最初3个月内使用皮质激素和抗生素及多次输新鲜血液,有助于胎儿的存活和降低孕妇死亡率,不应使用抗代谢类[[抗肿瘤药物]]。妊娠早期患急性白血病者,学者一致认为应终止妊娠。终止妊娠宜在联合化疗获得缓解之后才能进行因为白血病发作时做人工流产容易引发感染和出血。妊娠中、[[晚期]]患白血病的孕妇即使应用[[抗癌药物]],一般不会引起畸形终止妊娠会使孕妇体内[[类固醇激素]]水平低落以至白血病恶化,甚至死亡。多数学者认为妊娠中、晚期的白血病孕妇,应联合化疗并加强支持治疗治疗使病情缓解,使产妇出血和感染的危险将大大减少,并保持至足月,以求取较高的新生儿存活率。 (1)急性淋巴细胞白血病化疗:常采用VDP方案或VDAP方案。 ①VDP方案:①第1天长春新碱(V)1~2mg,[[静脉注射]]1次/周;②第1~2天柔红霉素(D)40~60mg静脉注射,2次/周;③[[泼尼松]](P)40~60mg/d,分次口服连用28天。 ②VDAP方案:①第1天长春新碱(V)1~2mg静脉注射,1次/周;②第1~2天柔红霉素(D)45mg静脉注射,2次/周;③第16~28[[天门冬酰胺酶]](A)5000~10000U,1次/d;④第1~28天泼尼松(P)40~60mg/d分次口服。 (2)急性非淋巴细胞白血病:化疗常采用TADP方案: ①第1~7天6-[[硫代鸟嘌呤]](6-TG)100~150mg,1次/d,口服,连用7天; ②第1~7天柔红霉素(D)45mg,静脉注射,连用7天。 ③第1~7天[[阿糖胞苷]](Ara-C)150mg/d,静脉注射连用7天 ④第1~28天泼尼松(P)40~60mg/d,分次口服,连用28天。 (3)慢性粒细胞的治疗:可应用[[羟基脲]][[白消安]]、[[干扰素]]等治疗。 3.[[产科]]处理原则 (1)急性、慢性白血病经积极化疗病情完全缓解,无子女,可以慎重怀孕。孕期与[[血液科]]联合监护病情变化。 (2)妊娠早期发生急性白血病应及时终止妊娠,术后化疗。若病情危重,可以先化疗,待病情缓解后再终止妊娠。 (3)妊娠中晚期发病应积极化疗并辅以支持疗法。胎儿致畸期已过,化疗中适当考虑药物对胎儿影响,争取在病情缓解后[[分娩]]有希望得到1个成熟活婴。也有人主张在病情危重时,剖宫产挽救1个活婴。 (4)分娩时处理: ①)视病情配新鲜血血小板[[纤维蛋白原]]及[[凝血酶原复合物]]。 ②尽量避免手术操作,除非有手术指征。 ③防止[[产后出血]]尤其注意预防产道[[血肿]] ④防止感染,术中[[无菌操作]]。对白细胞低,成熟白细胞少,病情尚未缓解或应用[[激素]]治疗时更应预防感染发生。感染多发生在产道及肺部一旦出现高热,应及时做[[细菌培养]],应用广谱抗生素控制感染。 产后出血及产后感染的发生与白血病的缓解程度密切相关。 (5)新生儿处理: ①新生儿出生查血象及染色体。 ②人工喂养:因妊娠结束,产妇将尽快进行化疗,因此不宜母乳喂养。 ③产前孕妇应用了大量皮质激素,新生儿出生后应用泼尼松2.5mg,2次/d,1周后逐渐减量。 ==预后预防== 预后: 通过病例分析,一致认为妊娠不会使白血病病情恶化,甚至有暂时改善的可能,与孕期ACTH及[[肾上腺皮质激素]]分泌增多有关。偶有恶化病例,可能是疾病本身发展趋势。 慢性白血病孕妇的流产率并不增加,但早产及[[死产]]发生率可达40%,可能与孕妇贫血有关。产后出血较一般产妇多见。 急性白血病与非孕妇相似常在几个月内死亡,因此终止妊娠作为治疗措施并无意义曾有人统计分析38例妊娠合并急性白血病,其中11例为急性淋巴性白血病,因同时有血小板减少,引起严重产后出血,死亡率为50%~60%。 患白血病孕妇的胎儿可胎儿宫内生长受限其发病率为40%~50%。在白血病病人所生[[婴儿]]及[[死胎]]的组织内多数未发现有白血病样增生改变,但有3%~5 %的白血病可传给胎儿。有的认为有些白血病病因是内源性的,其染色体可能有结构上的缺陷而遗传给其子代,因此白血病病人分娩的婴儿有患白血病的可能。还有健康产妇分娩先天性白血病婴儿的报道。 预防: 1.减少或避免有害物质如电离辐射化学物质、化学药物的接触。 2.对于某些获得性疾病可能转化为白血病的应早期给予积极治疗 [[分类:白血病]] {{底部模板-肿瘤}}
该页面使用的模板:
模板:头部模板-肿瘤
(
查看源代码
)
模板:底部模板-肿瘤
(
查看源代码
)
返回至
妊娠合并白血病
。
导航
导航
最近更改
随机页面
Wiki工具
Wiki工具
特殊页面
页面工具
页面工具
用户页面工具
更多
链入页面
相关更改
页面信息
页面日志