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妊娠高血压综合征
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[[妊娠高血压综合征]](简称妊高征)为常见的而又严重影响母婴安全的[[疾病]]。提高[[产前检查]]及处理,则可使妊高征引起的孕产妇[[死亡率]]明显降低。我国1984~1988年在选点地区的7 485例孕产妇死亡中,前5位主要死因[[产科]][[出血]]、[[心脏病]]、妊高征、[[羊水栓塞]]、[[产褥感染]]占有全部死因[[构成比]]的77.4%。妊高征的防治是极为重要的。 ==治疗措施== 由于妊高征的病因至今未明,故至今仍是根据其好发因素以及[[病理]]生理变化特点采取[[解痉]]、降压、利尿及适时终止[[妊娠]]等原则治疗。 <b>解痉药物[[硫酸镁]]的应用 </b> 硫酸镁仍为治疗妊高征的首选药物。国内外临床实践证明,硫酸镁仍为最好的解痉药物;在治疗[[先兆子痫]]及[[子痫]]时,仍为首选药物,可以很好的控制和预防子痫的发作。硫酸镁的剂量与结药途径:国内外对于硫酸镁的应用剂量至今未能统一。 (1)Pritchard在治疗子痫患者时,硫酸镁首次剂量(负荷量)为[[静脉注射]]4g,[[肌内注射]]每侧臀部各5g,即首次为14g。并以肌内注射途径结于硫酸镁的维持量,方法是[[尿量]]≥100ml/h及膝[[反射]]存在,则可给予5g/4h,行深部肌内注射。给维持量时,[[血清]]Mg2+浓度相等于静滴维持量2g/h的血清Mg2+浓度。 (2)Zuspan采用负荷量4g静脉注射,以后以1~2g/h为维持量,但一般认为1g/h[[静脉滴注]]为维持量是不够的。 (3)上海医科大学[[妇产科]]医院对于先兆子痫或子痫患者硫酸镁的应用,首次剂量为25%硫酸镁10ml加50%[[葡萄糖]]液20ml[[静脉]]缓注,或用硫酸镁5g加入50%葡萄糖液100~200ml于1小时内静脉滴注,以后可再用硫酸镁60ml加[[右旋糖酐]]或葡萄糖液1 000ml,以每小时1.5~2g的速度的静脉滴注,于夜间再加用硫酸镁5g肌内注射,第一个小时硫酸镁总量为20~22.5g。如首次剂量为10~5g/h,血清镁溶度立即上升,1小时后达高峰,2小时后开始下降。如首次剂理为10~14g(包括静脉滴注及肌内注射),24小时总量达30~35g时,血清镁的最高浓度可达2.5~3mmol/L,临床上可见显效。然而中国孕妇的体重较国外轻,特别是欧美者体重较我国重得多,所以我国的妊高征患者应用硫酸镁的剂量如≥30g/d时,必得慎重,应在严密观察下使用之。 <b>使用硫酸镁的注意事项:</b> (1)重度妊高征患者特别是较长时期的低盐甚或无盐饮食,可并发[[低钠血症]],治疗过程中可有[[呕吐]],致钠盐的进一步丢失和[[酸中毒]],[[临床表现]]为[[呼吸]]深而慢,[[肌无力]],膝[[腱反射]]减弱或消失,尿量减少,胎心率减慢,易被误认为镁[[中毒]]。此情况下,即不可再盲目大剂量使用硫酸镁,也不得单纯临床观察,需立即测血清镁及常规的电解质,并进行[[心电图]]监测,决定进一步处理。 (2)注意尿量、膝反射和呼吸,此3项为观察镁中毒的首要指标。Chesley还强调在行硫酸镁静脉滴注时,除以上3项之外,必得定时听心律和心率,因为Mg2+可使房室传导受阻,故不可忽视。 (3)在硫酸镁作用高峰时,慎加用呼吸抵制药物,必要时亦需减少剂量,以免呼吸抵制。 (4)伴有[[心肌病]]存在时,必须慎用硫酸镁,因可有低排高阻性[[心力衰竭]]甚或[[心脏停搏]]。对于有[[瓣膜]]病变的心脏病患者伴有妊高征时,虽不禁用硫酸镁,但必须注间静脉滴注速度和[[补液]]量。 (5)静脉滴注优于推注,后者需稀释硫酸镁浓度至5%~8%,推注必得缓慢,单位时间浓度过高亦可引起镁中毒。 (6)必得注意体重与剂量的关系与流向速度。凡体重较轻者,不可在短时间内使用大剂量硫酸镁,以免中毒。Prichard在1984年资料中指出,一子痫患者体重56kg,[[抽搐]]未能控制,乃[[静脉推注]]2g,子痫抽搐仍未控制,又追加硫酸镁2g静脉注射,计在2小时内,共用硫酸镁20g之后,患者抽搐停止,但心跳、呼吸亦停止而死亡。Prichard此后又遇到2例相同病例,仍用同样剂量的硫酸镁,同样发生心跳[[呼吸停止]],然而因作好了所管插管、用氧等抢救工作,并及时应用[[葡萄]]酸钙静脉推注,终于挽救了此2例孕妇的生命。Prichard通过以上3个病例的教训,特别强调了应用硫酸镁时,必得注意体重与剂量和应用速度之间的关系,这一问题是非常重要的,需引以为戒。 (7)凡使用大剂量硫酸镁静脉及肌内注射者,必须[[行血]]清镁值测定,以决定是否应用。尽管如Anderson报道硫酸镁每天可用44g,连续4天,无不良反应,而且效果很好。但我们国家的孕妇一般体重均在60kg,以不超过30g/d为宜;24小时后可考虑减量。 (8)在重复或持续静脉滴注硫酸镁时,除监护膝反射外,应精确监护尿量,至少100ml/4h,即≥25ml/h,而且需严禁由患者家属来记录尿量,以免发生错误,对病人的处理不利。 (9)连续静脉滴注硫酸镁时,患者常感胎动消失或减弱,遇有此现象当停药1~2天进行观察。如属硫酸镁所致,则在停药后胎动可恢复;反之则应考虑为[[胎儿]]-[[胎盘]]功能不全所致。在有胎动减弱时,应测[[脐动脉]][[血流量]],以助判断[[胎儿宫内缺氧]]情况。 <b>扩张[[血容量]][[疗法]] </b> 在重度妊高征患者有不同程度的[[低血容量]]。Prichard认为正常妊娠[[晚期]],血容量增加47%,而子痫患者仅增加16%。在血容量下降同时常伴有不同程度的血粘稠度增加和[[血液]]浓缩,必导致[[子宫]]胎盘血流灌注不良,严重者可致先兆子痫或子痫,患者出现低排高阻抗性心力衰竭,所以对重症患者伴有[[血浆]]和全血粘度增加者应予扩容治疗。 <b><i>1.扩容治疗的原则:</i></b> 可概括为:解痉基础上扩容,扩容之后继[[脱水]],提高[[胶体渗透压]],适时[[分娩]]保母婴。 因为妊高征特别是重症患者常伴有低[[血浆蛋白]],肺小动脉[[痉挛]],肺楔形压(PAWP)升高,所以易于发生[[肺水肿]],因而在扩容治疗前及治疗时须注意心电图监护以及脉搏、[[血压]]、尿量及肺部[[听诊]]等。如未注意提高胶体渗透压而只予以输入大量[[晶体溶液]],有时反可导致肺水肿。 <b><i>2.扩容治疗的优点:</i></b> (1)增加血容量,改善组织灌注。 (2)改善[[微循环]][[淤滞]],增加脑血流量,改善脑组织[[缺氧]]。由于微循环灌注好转,则有助于防止[[弥散性血管内凝血]]的发生。 (3)子宫胎盘血流灌注增加,胎儿-胎盘功能好转,胎儿宫内缺氧情况改善,围生儿死亡率降低。 <b><i>3.扩容治疗的指证和禁忌证</i></b> : (1)单纯采用扩容疗法的指征:按上海第二医科大学新华医院的标准,凡[[血细胞比容]]>0.35,全血粘度比值>3.6,血浆粘度比值>1.6~1.7者,均应予扩容治疗。 扩容后给予脱水剂:即有[[脑水肿]]表现者,如[[剧烈头痛]]、[[恶心]]、呕吐等,有[[视网膜水肿]]或伴渗出物者,扩容治疗后,每小时尿量<25~30ml,需鉴别[[肾功能]]情况,一般采用25%[[甘露醇]]250ml快速静脉滴注,如尿量增加,提示血容量不足,而非[[肾功能不全]]或[[肾功能衰竭]],可继予扩容治疗,补足血容量。如尿量仍不增加,提示肾功能不全,则应严格限制入水量,需按肾功能衰竭治疗。 (2)扩容治疗的禁忌证:有肺水肿或[[心功能]][[衰竭]]先兆者,或肾功能不全者均属禁忌。另外,在未了解红[[细胞]]比容及尿比重之前,亦忌快速扩容治疗。 <b><i>4.扩容剂的选择:</i></b> 由于妊高征严重程度不同,血液浓缩情况也各有差异,而[[贫血]]程度及[[尿蛋白]]的丢失等都需选择不同的扩容制剂,目前仍为[[胶体溶液]]和晶体溶液两大类。 <b><i>5.影响扩容治疗效果的因素: </i></b> (1)扩容剂选择使用不恰当:在重度妊高征患者中多有高血粘度、血液浓缩,可根据化验结果予以右旋糖酐-70或右旋糖酐-40、[[平衡液]],以增加和稀释血液。当胶体渗透压<2.7kPa时,治疗应采用[[胶体]]液治疗(人体[[白蛋白]]或全血)不可用右旋糖酐或其他[[晶体]]液。 (2)输入速度及量不足或过多,均可影响疗效。所以在治疗前、后及疗程结束后,必须测定[[红细胞]]压积、尿比重、A/G比值、血液流变学指标,并结合临床表现以判断其效果。 <b>[[降压药物]]的应用</b> 1.用药原则:①以不影响心排出量、[[肾血流量]]与胎盘灌注量为原则;②凡[[舒张压]]≥14.7kPa(110mmHg)者当予以静脉滴注。 2.肼苯哒嗪(apresoline):可阻断α-[[受体]],使外周[[血管扩张]]而血压下降。优点是使心排出量增加,肾、脑血流增加,其[[不良反应]]为心率加快,面部潮红,伴有恶心、[[心悸]]等不适。剂量为12.5~25mg加入葡萄糖液250~500ml,静脉滴注,一般为每分钟20~30滴,血压维持在18.6~12.0kPa(140/90mmHg)即需减慢滴速,以维持之。 3.柳胺苄心啶(labetalal):为[[水杨酸]]氨[[衍生物]],对α、β[[肾上腺素能受体]]有竞争性拮抗作用。优点为降压作用良好,[[血管]]阻力降低,肾血流量增加而胎盘血流量无减少,并有促进胎儿胎成熟、减少[[血小板]]消耗和增加[[前列环素]]水平等作用。静脉滴注时,血压可渐下降,但无心悸、潮红、呕吐等不良反应,较肼苯哒嗪更为患者所接受。剂量:50mg或100mg加5%葡萄糖液500ml静脉滴注,每分钟20~40滴,根据血压调整滴速,5天为一疗程。血压稳定后,可改口服100mg,每日3次。 4.[[硝苯地平]](nifedipine):为钙离子慢通道[[拮抗剂]]。可阻止细胞外钙离子穿透[[细胞膜]]进入细胞内,并柳制细胞内在[[肌浆网]]的钙离子释放进入[[细胞质]]。[[肌原纤维]]ATP酶存在于细胞质内,阻止钙离子进入细胞质,继之阻止ATP酶的激活及ATP的解裂,中断了[[平滑肌]]收缩所需的能量来源。药理作用的结果是使全身血管扩张,血压下降。另由于平滑肌收缩受抑制,所以对妊高征伴有稀弱宫缩者不仅使血压下降,而且有助于防止[[先兆早产]]。剂量:10mg含舌下,每日3次或每6小时一次,24小时总量不超过60mg;7天为一疗程,可用3~5个疗程,疗程之间,不必间歇。 经上述治疗后,平均[[动脉]]压可下降1.6~2.8kPa(12~21mmHg),疗效较好,而且服用方便。少数病人可出现[[头晕]]、潮红、心慌等,但一般均可耐受,在用药2~3天后,[[症状]]自行消失,勿需停药。 5.甲丙脯酸:为[[血管扩张素]][[转换酶]](ACE)[[抑制剂]],其作用机制为ACE[[抑制因子]]使[[血管紧张素]]Ⅰ(AT-Ⅰ)不能转化成血管紧张素Ⅱ(AT-Ⅱ),从而达到降压作用,并有抑制[[醛固酮]]的作用。剂量为12.5~25mg,每日2次口服,降压效果良好。由于可显著[[扩张血管]],同时可扩张肾血管,增加肾血流量,且无不良反应,比另一种降压药——壬[[肽]]抗[[增压素]]的降压作用强10倍,所以妊高征患者使用甲丙脯酸更为简便有效。 6.[[硝普钠]]:少数重度妊高征患者血压很高,经上述药物治疗未能控制者,可在严密观察下使用本药。硝普钠主要作用于血管平滑肌,扩张动静脉,降低外周血管阻力及降低[[心脏]][[舒张]]末期压力,使血压迅速下降和改善心功能,增加心排出量。必须注意的是硝普钠静脉滴注后,可迅速透过胎盘进入胎儿循环,而且胎儿血内浓度比母体高,另外硝普钠[[代谢]]产物(氰化物)可与红细胞的氢基结合而有[[毒性]]作用。动物实验证明孕羊应用硝普钠静脉滴注,连续24小时后,可致羊仔因[[氰化物中毒]]而宫内死亡。所以对于重症妊高征患者只有在其他降压药物无效时,为母体安全而采用。或用于产后重症患者控制血压。剂量:50mg加5%葡萄糖液500ml,相当于每毫升含硝普钠100μg,开始6滴/分钟,以后每分钟增加2滴(即12μg),直至出现满意的降压效果为止,一般使血压控制在18.7/12~13kPa(140/90~100mmHg)左右,并需要5~10分钟测量血压一次,最大剂量为100mg/24小时。 <b><i>注意事项:</i></b> (1)硝普钠对光敏感,见光后可变蓝色,故需用黑纸或锡纸包遮注射瓶。 (2)降压作用极快,一般在滴注2~3分钟后即见效,故需每5分钟测血压一次,待调整滴速至降压效果满意后,可改为每10分钟测血压一次。舒张压应维持在12~13kPa(90~100mmHg),不可过低。 (3)硝普钠的直接代谢产物可氰化物,[[肝功能]]严重损害者应慎用。 (4)因本药很快进入胎儿循环,故当患者血压下降,症状改善后,应尽快结束分娩,有利母婴安全。 7.[[哌唑嗪]]:为α-肾上腺素能受体[[阻滞剂]],使[[小动脉]]扩张,外周血管阻力降低,血压下降,可使心脏前、[[后负荷]]降低,因而使[[左心室]]使终末期压力下降,改善心功能。首次剂量为 0.5mg,以后可改为0.5~1mg,每日3次口服,并可逐加剂量。在服用第一次药物时,可能出现首次剂量现象,即在服药后发生较严重的头晕不适,但以后再服用时,即可无此反应。 8.[[青心酮]]:[[化学]]名称为3,4-[[二羟基苯乙酮]],由秃毛冬青叶中分离、提取的一种有效成分,具有扩张血管,调节PGI2-TXA2的平衡作用,体内及体外用药对由ADP诱导的[[血小板聚集]]皆有抑制作用,而且作用迅速、[[毒副作用]]极少。剂量:100mg加5%葡萄糖液500ml,每日2次静脉滴注。 <b>[[镇静剂]]的应用 </b> 1.[[地西泮]]([[安定]]):具有较强的[[镇静]]、抗[[惊厥]]、催眠、[[肌肉]]松弛等作用。对于子痫或临床表现即将发生抽搐的先兆子痫患者,可用地西泮10~20mg加入25%葡萄糖液20~40ml,缓慢静脉推注,5~10分钟内注毕,可迅速控制抽搐。如已用硫酸镁静脉注射者,则用地西泮10mg静脉注射为宜。对中度妊高征患者,亦可给地西泮2.5mg,每日3次口服。由于地西泮可迅速经胎盘进入胎儿体内,而且即使是足月妊娠,其胎儿肾脏[[排泄]]地西泮的速度较慢,故易使胎儿体内积蓄地西泮,甚至出生后可在体内存留1周左右,因而可影响[[新生儿]]的吸吮作用和哺乳,所以应注意需避免长期服用地西泮。 2.[[阿米妥]]钠:具有催眠和抗惊厥作用。对于已发生抽搐,经用硫酸镁未能控制者,可用阿米妥钠0.2~0.5g加50%葡萄糖液20ml静脉注射,5~10分钟注毕。另需注意凡已用硫酸镁者,不宜多次使用阿米妥钠静脉注射,以免与硫酸镁协同作用而发生[[呼吸抑制]]。口服剂量为0.1g,每8小时一次,临床上一般只用1~2天。 3.[[吗啡]]:为较强的镇痛剂。子痫抽搐时,[[皮下注射]]10~15mg可较快见效。由于可抑制呼吸,致[[呼吸性酸中毒]],降低[[排尿]]量,并可增加[[颅内压]],故近年来已较少用于控制子痫的治疗。根据[[临床经验]],对于[[重度先兆子痫]]患者,行剖宫产结束分娩后,予以吗啡止痛,可以收到防止[[产后子痫]]发作的效果,故仍是值得应用的。在山区、农村、遇有子痫患者转院治疗时,可先予吗啡10~15mg皮下注射,有利于途中安全。 4.[[苯巴比妥]]及巴妥钠:具有一般[[巴比妥]]类药物的作用特点,大剂量有抗抽搐作用,如过量则有[[麻醉]]作用,甚至可抑制呼吸。本药的催眠作用较长,约6~8小时,常用剂量:口服0.03~0.06g,每日3次,或用[[巴比妥钠]]0.1~0.2g[[肌肉注射]]。 <b>利尿及脱水剂的应用</b> 妊高征者虽常伴有[[水肿]],但近年来认为不可常规使用[[利尿剂]]。 <b><i>1.应用利尿剂的缺点</i></b> (1)可致电解质平衡失调,并可导致胎儿发生[[急性胰腺炎]]而死亡。 (2)可使胎儿[[血小板减少]]而易致出血。 (3)孕妇[[体重减轻]]但[[蛋白尿]]并无好转。 (4)使孕妇血液浓度,加重微循环障碍,造成临床表现有体重减轻,似乎病情好转的假象。 (5)应用利尿剂者,新生儿体重明显较对照组为轻。 (6)[[噻嗪类]]药物可使[[子宫收缩]]受抑制,而致产程延长。 <b><i>2.应用利尿剂的指征</i></b> (1)肺水肿、心力衰竭者。 (2)全身性浮肿者。 (3)血容量过高,[[重度贫血]]者。 对妊高征患者仅[[下肢水肿]]即予以口服利尿剂,仅医务人员的自我安慰,对病情无益。 <b><i>3.利尿剂的选择</i></b> (1)[[呋塞米]]([[速尿]]):用于上述指征者,其作用部位可能在亨利襻[[升支]],但对[[近曲小管]]也有一定作用。其特点为作用快,有较强的排钠、钾作用,因而可导致电解质紊乱和缺氧性[[碱中毒]]。 妊高征心力衰竭及肺水肿患者以利尿剂与[[洋地黄类]]药物同时应用,疗效很好。常用呋塞米20~40mg加5%葡萄糖液20~40ml,静脉注射,并可按病情予以重复使用,可有良效。剂量可酌情加大或改肌肉注射均可。 (2)甘露醇:本品为脱水剂,亦为[[渗透性利尿]]药。静脉注射后,可以提高血浆渗透压,造成血、脑间的[[渗透压]]差,使脑内水分移向血循环,从而降低颅内压,减轻脑水肿。由于甘露醇不进入细胞内,故一般不致引起颅内压反跳现象。静脉快速滴注后,由[[肾小球]]滤过,极少由[[肾小管]]再吸收,在尿内排出甘露醇时,即带出大量水分。如肾功能不全及[[颅内压增高]]时,给予本药可有一定疗效。剂量为20%甘露醇200~250ml或山黎醇200~250ml,每8小时一次,或每日2次,于15~20分钟内迅速静脉滴注,但可致低钠血症,故必得定期检测血钾、钠等。 (3)[[心钠素]](ANP):具有较强的排钠、利尿及扩张血管作用,因可抑制[[肾素]]-血管紧张素-醛固酮系统(R-A-A-S),故可改善肾功能,因心钠素对肾小管的抑制作用甚微,主要为增加肾血流量,对体内的[[电解质紊乱]]及酸碱失调有一定的纠正作用,对妊高征并发心肾功能不全者将为重要的药物之一。 (4)其他利尿剂:如[[氢氯噻嗪]]([[双氢克尿塞]])或[[氨苯喋啶]]等由于具有上述的特点,近来年多不主张广泛应用于妊高征患者。另需指出如妊高征心力衰竭、肺水肿者,忌用甘露醇。 总之,治疗妊高征的常用药物以解痉、降压为主,扩容、利尿需按病情、化验指标决定是否应用。 <b>按不同阶段[[辨证]]治疗</b> 1.轻度妊高征:均在[[门诊]]随访,适当休息,左侧卧位,不必限制钠盐摄入,夜间可酌用苯巴比妥以利睡眠。[[中药]]可用杞菊地黄汤加减,[[方剂]]为:[[生地]]12g,[[山萸肉]]9g,[[淮山药]]12g,[[茯苓]]12g,妙[[丹皮]]6g,[[泽泻]]12g,[[枸杞子]]9g,[[菊花]]12g,钩滕12~30g(后下)。药方中以生地、山萸肉、枸杞子补[[肝肾]]之阴,淮山药、茯苓健脑利湿,丹皮[[凉血]][[清热]],菊花、钩滕[[清肝]]火,泽泻[[利水]]。用以上中药治疗可使症状好转,血压亦有不同程度降低。 2.中度妊高征:行左侧卧位休息,可予解痉、镇静及口服降压药物。应用中药时可在杞菊地黄汤基础上加减少。 (1)镇痉药:[[羚羊角粉]]300mg吞服,或用[[地龙]]9~12g,[[全蝎]]1.5g(后下)。 (2)[[平肝]][[潜阳]]药:[[龙骨]]30g,[[牡蛎]]30g,[[石决明]]30g,[[珍珠母]]30g。以上四味药均需先煎。 (3)[[育阴]]药:[[女贞子]]12g,[[桑椹子]]12g,[[旱莲草]]12g,[[天冬]]12g,[[麦冬]]9g,[[元参]]12g,[[龟板]]12~15g。 (4)[[活血化瘀]]药:[[当归]]9~12g,[[丹参]]9~12g,[[赤芍]]9g,[[大蓟]]15~30g,[[小蓟]]15g。 如经门诊治疗无效,则当按前述原则住院治疗。 3.重度妊高征:对先兆子痫患者立即采取积极措施,防止发生子痫及其他严重[[并发症]]。 (1)绝对卧床休息,避免声光刺激。 (2)每2~4小时测血压一次,夜间为避免影响休息可减少一次血压测量。[[尿常规检查]]每日一次,准确记出入水量,同时须行眼底、心电图检查及血液[[生化]]测定。有条件者可行[[超声心动图]]检查,以利及早发现心功能异常。 (3)药物治疗:药物选择及应用均按前述方法进行。[[头痛]]明显者,提示颅内压增高,需先用20%甘露醇250ml,快速静脉滴注,另应同时测定血细胞比容、尿比重,有条件情况下测全血粘度及血浆粘度,以决定是否扩容治疗。对于有贫血、水肿严重而血细胞比容低值者,应予[[输血]],或成分输血,或输白蛋白,同时予以利尿,则病情可明显改善。先兆子痫并发[[腹水]]者,予以人体白蛋白或胎盘白蛋白静脉滴注,隔日或每日一次,可有一定效果。但最重要的是短时期保守治疗后,应及时终止妊娠,病情可渐愈,且对母婴安全有益。不可一律等待孕36~37周再予以结束分娩,将导致胎死宫内及母体病情加剧。 4.子痫的治疗:根据Iffy报道,子痫患者的死亡不外乎以下7种原因,即:①持久[[高血压危象]]、[[肾衰]];②严重[[胎盘早期剥离]]、[[死胎]];③[[急性肺水肿]],心力衰竭;④抽搐致胃内容物吸入,引起[[通气]]障碍;⑤过多药物应用致中毒;⑥治疗期间心跳骤停;⑦缺氧性[[脑病]]、脑溢血。 5.子痫的护理:对子痫患者的护理,与治疗有同样的重要性。首次应将患者置入单人蝉室,并要空气流通及亲属陪伴;保持绝对安静,避免一切声、光刺激。抽搐时,禁先用硫酸镁肌内注射,因为注射时的疼痛刺激即又可诱发抽搐。各种治疗,如注射[[针剂]]、导尿等均需动作轻揉,以减少刺激。丈夫在旁陪伴,有利消除患者的[[精神紧张]]。 为防止抽搐及[[昏迷]]时从床上摔下,需加用床挡。活动假牙需取出,并备妥包囊[[纱布]]的[[压舌板]],以便及时放入患者口中,防止抽搐时咬破唇、舌。患者需取头低侧卧,以防粘液吸入[[呼吸道]]或舌头阻塞呼吸道。必要时,以[[吸引器]]吸出喉头粘液或吐出物,以免[[窒息]]。在昏迷未清醒时,禁止给予任何饮食和口服药,以防误入呼吸道,导致窒息或[[肺炎]]。另需精确记录出入量,注意[[瞳孔]]大小、呼吸及心率,每小时记录血压、脉搏、呼吸以及四肢运动情况、腱反射和子宫张力,有助及早发现脑溢血、肺水肿及肾功能不全和有无临产。 <b>适时终止妊娠</b> 1.[[引产]]指征:妊高征患者治疗后,适时终止妊娠为重要措施之一。 (1)重度妊高征积极治疗48~72小时无明显好转者。 (2)重度妊高征治疗好转,已≥36周者。 (3)妊高征病程已8周以上,特别是伴有[[原发性高血压]]或胎儿宫内[[发育迟缓]]而孕周已达36周以上者。 (4)子痫控制12小时以上者。 2.终止妊娠方式 (1)凡[[子宫颈]]条件成熟者,可破膜引产。 (2)子宫颈条件不够成熟,但无[[胎儿窘迫]]表现,且病情好转者,可先用[[硫酸脱氢表雄酮]]100mg加注射用水20ml,静脉注射,促子宫颈成熟,再予[[人工破膜]]或[[缩宫素]]引产。 3.引产后注意事项 (1)予以胎心[[监护仪]]持续监护。 (2)如有贫血或[[胎儿宫内生长迟缓]]或[[肝功能异常]]者,应争取行生物[[物理]]指标监测,以便及早发现胎儿是否有宫内缺氧,适当改变分娩方式。 4.剖宫产指征 (1)凡病情严重,特别是平均动脉压≥18.7kPa(140mmHg)者。 (2)重症患者而子宫颈条件不成熟,不能在短期内经阴道分娩者。 (3)[[人工破膜引产]]失败者。 (4)胎儿-胎盘功能明显低下或B超检查生物物理指标评分在6分以下者。 (5)子痫反复发作,给足量的解痉、降压、镇静剂仍不能控制者。 (6)初产妇妊高征心脏病、肺水肿[[心衰]]控制后,也以剖宫产较妥。 5.妊高征患者剖宫产注意事项 (1)以持续[[硬膜外麻醉]]为安全,但需左侧卧15°以防子宫胎盘而流量降低。 (2)术后24小时内可继续用酸镁静脉滴注,对防止产后子痫有利。 (3)定时在术后24小时内予以哌替定([[度冷丁]])50mg,每6小时一次,防止[[伤口]]疼痛,并用缩宫素或小剂量[[麦角新碱]]肌内注射。在应用硫酸镁情况下,既达到减弱术后伤口疼痛,又可加强子宫收缩及防止子痫。 (4)最重要的是此等患者处在血液高凝状态,而选择性剖宫产子宫未开,所以极易发生宫腔[[积血]]。因而术后医生和护理人员要定时观察,注意脉搏、宫底高度和子宫质地。如未能警惕,只定时予以镇痛剂,可延误病情,甚至失去抢救时机,危及产妇生命。 ==[[病因学]]== 妊高征的发病原因,至今尚未阐明。简介发病有关因素及主要的几种病因学说。 1.妊高征发病的有关因素 根据[[流行病学调查]]发现,妊高征发病可能与以下几种因素有关:①精神过分紧张或受刺激致使[[中枢神经系统]]功能紊乱时;②寒冷季节或气温变化过大,特别是气压高时;③年轻初孕妇或高龄初孕妇;④有慢性[[高血压]]、[[肾炎]]、[[糖尿病]]等病史的孕妇;⑤[[营养不良]],如[[低蛋白血症]]者;⑥体型矮胖即体重指数[体重(kg)/身高(cm)2×100]>0.24;⑦子宫张力过高,如[[羊水过多]]、双胎、糖尿病巨大儿及[[葡萄胎]]等;⑧家庭中有高血压史,尤其是孕妇之母有妊高征史者。 2.病因学说 (1)子宫-胎盘[[缺血]]学说:本学说最早由Young(1918)提出,认为临床上本病易发生于初孕妇、[[多胎妊娠]]、羊水过多,系由于子宫张力增高,影响子宫的血液供应,造成子宫-胎盘缺血、缺氧所致。此外,全身[[血液循环]]不能适应子宫-胎盘需要的情况,如孕妇有严重贫血、慢性高血压、糖尿病等,亦易伴发本病。亦有学者认为子宫-胎盘缺血并非疾病的原因,而是[[血管痉挛]]的结果。 (2)[[神经内分泌]]学说:肾素-血管紧张素-[[前列腺素]]系统的平衡失调可能与本病的发生有一定关系。过去认为妊高征患者的血循环内有大量肾素(renin),从而使[[血管紧张素Ⅱ]](angiotoninⅡ,AⅡ)含量增加,AⅡ使[[血管收缩]],[[血压升高]],并促进醛因酮(aldosterone)的分泌,从而增加肾小球回收钠离子。然而,近年来已证实妊高征患者血浆内肾素及AⅡ含量均较正常孕妇低,特别是重症患者的含量更低。因此,认为妊高征的发病可能与机体对AⅡ的敏感性增强有关。 前列腺素(prostaglandin,PG)与妊高征发病有关,除已确认[[前列腺素E2]](PGE2)具有结抗AⅡ在血管壁[[肌纤维]]的作用而使血管扩张及前列腺素F2a(PGF2a)具有较强的血管收缩作用外,近年来又发现两种新的前列腺素类似物,即前列环素(prostacycline,PGI2)及[[血栓素]]A2(thromboxane,TXA2)对妊高征的发病可能更具有重要意义,PGI2具有抑制血小板[[凝集]]及增强血管扩张作用;TXA2则具有诱发血小板凝聚及增强血管收缩作用。正常妊娠时,二者含量随妊娠进展而增加,但处于平衡。妊高征时,PGI2量明显下降,而TXA2量增高,从而使血管收缩、血压升高并可能引起[[凝血]]功能障碍。有资料表明,PGI2的减少先于妊高征临床症状的发生,提示PGI2的减少可能参予妊高征的发生。 (3)[[免疫学]]说:妊娠被认为是成功的自然同种异体移植。正常妊娠的维持,有赖于胎母间[[免疫]]平衡的建立与稳定。从免疫学观点出发,认为妊高征病因是胎盘某些[[抗原]]物质[[免疫反应]]的[[变态反应]],与[[移植免疫]]的观点很相似的。从妊高征的免疫学研究发现,母体血浆的IgG、[[补体]]价均低下,而夫妻间[[组织相容性抗原]](HLA)不相容增高。这种HLA不相容可能与妊高征的发生有一定关系。有资料表明,妊高征患者HLA[[抗体]]的检出率明显高于正常妊娠。然而,不是每一例妊高征患者均能查出HLA抗体,甚至有重症患者检不出HLA抗体。因此,本病与免疫的关系仍未完全明确。 (4)慢性[[弥漫性血管内凝血]](DIC)学说:妊高征时,特别是重症患者有[[出血倾向]],有各种[[凝血因子]]不同程度的减少及[[纤维蛋白原]][[降解产物]](fibrinogen degradation products,FDP)明显增高,肾的病理检查发现肾小球血管内皮细胞及[[基底膜]]有前[[纤维蛋白]]沉着以及胎盘[[梗死]]等慢性DIC所致的改变。但DIC是本病病因还是结果,尚难判明。 (5)其他:近年对妊高征病因的研究又有新进展,如[[内皮素]]、钙、心钠素以及[[微量元素]]等,其中以血浆内皮素及缺钙与妊高征的关系较为瞩目。 1)妊高征与血浆内皮素:内皮素(endothelin,ET)是血管内皮细胞分泌的一种[[多肽]][[激素]],是强有力的血管收缩因子。ET与TXA2和血管内皮细胞舒张因子(endothelium-derived relaxing factors,EDRFs)与PGI2,正常时保持[[动态平衡]],控制机体的血压与局部血流。妊高征时,患者体内调节血管收缩的ET和TXA2增加,而调节[[血管舒张]]的EDRFs和PGI2却减少,使血管收缩与舒张的调节处于失衡。 2)缺钙与妊高征:近年认为妊高征的发生可能与缺钙有关。有资料表明,人类及动物缺钙均可引起血压升高。妊娠易引起母体缺钙,导致妊高征发生,而孕期[[补钙]]可使妊高征的发生率下降。因此,认为缺钙可能是发生妊高征的一个重要因素,其发生机理尚不清楚。此外,尿钙排泄量的检测可作为妊高征的预测试验。 3)[[疱疹]]病毒与妊高征:据《英国妇产科学杂志》(British Journal of Obstetrics & Gynaecology)消息,一项由南澳大利亚脑瘫研究组,阿德雷德大学[[儿科]]和[[生殖健康]]学院、妇女儿童医院微生物学和[[感染]]病学分部共同进行的研究首次揭示了[[病毒感染]],尤其是疱疹病毒感染,可能与妊高征和[[早产]]具有相关性。 ==临床表现== 妊娠高血压综合征 1.轻度妊高征 主要临床表现为血压轻度升高,可伴轻度蛋白尿和(或)水肿,此阶段可持续数日至数周,或逐渐发展,或迅速恶化。 (1)高血压:孕妇在未孕前或20周前,血压(即基础血压)不高,而至妊娠20周后血压开始升高≥18.7/12kPa(140/90mmHg),或[[收缩压]]超过[[原基]]础血压4kPa(30mmHg),舒张压超过原基础血压2kPa(150mmHg)。 (2)蛋白尿:蛋白尿的出现常略迟于血压升高,量微少,开始时可无。 (3)水肿:最初可表现为体重的异常增加(隐性水肿),每周超过0.5kg。若体内[[积液]]过多,则导致临床可见的水肿。水肿多由踝部开始,渐延至小退、[[大腿]]、外阴部、[[腹部]],按之凹陷,称凹陷性水肿。踝部及[[小腿]]有明显凹陷性水肿,经休息后不消退者,以“+”表示;水肿延及大腿,以“++”表示;“+++”指水肿延及外阴和腹部;“+++”指全身水肿或伴腹水者。 2.中度妊高征 血压超过轻度妊高征,但不超过21.3/14.6kPa(160/110mmHg);尿蛋白(+)表明24小时内尿内[[蛋白]]量超过0.5g;无自觉症状。 3.重度妊高征 为病情进一步发展。血压可高达21.3/14.6kPa(160/110mmHg)或更高;24小时尿内蛋白量达到或超过5g;可有不同程度的水肿,并有一系列自觉症状出现。此阶段可分为先兆子痫和子痫。 (1)先兆子痫:在高血压及蛋白尿等的基础上,患者出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状。这些症状表示病情进一步恶化,特别是颅内病变进一步发展,预示行将发生抽搐,故称先兆子痫。 (2)子痫:在先兆子痫的基础上进而有抽搐发作,或伴昏迷,称为子痫。少数病例病情进展迅速,先兆子痫征象不明显而骤然发生抽搐。子痫典型发作过程为先表现[[眼球]]固定,瞳孔放大,瞬即头扭向一侧,牙关紧闭,继而口角及面部肌颤动,数秒钟后发展为全身及四肢肌强直,双手紧握,双臂屈曲,迅速发生强烈抽动。抽搐时呼吸暂停,面色青紫。持续1分钟左右抽搐强度减弱,全身肌松弛,随即深长吸气,发出鼾声而恢复呼吸。抽搐临发作前及抽搐期间,患者[[神志丧失]]。抽搐次数少及间隔长者,抽搐后短期即可苏醒;抽搐频繁持续时间较长者,往往陷入深昏迷。在抽搐过程中易发生种种[[创伤]]。如唇舌[[咬伤]]、摔伤甚至[[骨折]],昏迷中呕吐可造成窒息或[[吸入性肺炎]]。 子痫多发生于妊娠晚期或临产前,称[[产前子痫]];少数发生于分娩过程中,称[[产时子痫]];个别发生产后24小时内,称产后子痫。 妊高征,特别是重度妊高征,往往可发生肾功能障碍、[[胎盘早剥]]、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫等母儿并发症。 2.对胎、[[婴儿]]的影响 妊高征的主要病变是全身小动脉痉挛,重症患者有血液浓度和血容量明显减少,因而子宫胎盘血流灌注减少,胎盘床存在着急性[[动脉粥样硬化]]改变;胎盘中不仅DNA及[[蛋白质]]减少,而且多数[[酶活性]]显著下降,特别是关[[糖原]]的酵解酶活性降低,则葡萄糖利用率亦降低,使胎儿对氧和营养物质摄取受到严重影响,致胎儿[[生长发育]]障碍。在重度妊娠高征患者的胎盘储备功能也大为下降。特别是伴有胎儿宫内生长迟缓者,在有稀弱宫缩时,胎心可突然消失,即与胎盘储备功能降低有关。临床上所表现的早产、胎死宫内或[[死产]]以及胎盘早期剥离的发生都与妊高征的严重程度呈[[正相关]]。 3.并发症及其防治 (1)妊高征心脏病的临床表现为:在重度妊高征基础上,心脏[[前负荷]]即舒张末期[[心室]]容量不足则出现尿量减少、脉搏加快,此时如盲目扩容治疗可致[[肺动脉高压]]、急性肺水肿而有[[全心衰竭]]表现,如气急、[[发绀]]、[[端坐呼吸]]、[[咳嗽]]、吐大量粉红色泡沫样痰;体检时心率可达160~180次/分,[[心尖]]区闻及Ⅱ~Ⅲ级收缩期杂音或奔马律,两肺有湿啰音;X线胸片可见[[心脏扩大]],肺纹增粗;心电图示有ST段压低和(或)T波倒置。心力衰竭先兆的表现为轻度咳嗽或夜间咳呛,易被临床医师忽视,误认为[[上呼吸道感染]]。此外,常有体重急剧增加而下肢水肿很轻,这种隐性水肿也易被忽视,对此必须予以重视。 (2)[[脑血管]]的临床表现为:并发脑溢血的妊高征患者在发病前数天或数小时内有以下前驱症状:头痛、[[眩晕]]或[[昏厥]],运动或[[感觉障碍]],[[视力模糊]],[[脑血管意外]]一旦发生,则可头痛、眩晕加剧,有喷射性呕吐、大小便失禁、[[偏瘫]]、[[意识模糊]]或昏迷、局限性或全身性抽搐、[[瞳孔缩小]]或两侧不等大、对光反射消失。有此典型表现时诊断并不困难,如何早期诊断以改善预后则至关重要。 (3)HELLP[[综合征]]的临床表现及实验室指标变化:典型的临床表现为[[乏力]],右上[[腹部不适]]或疼痛,最近体重过度增加及其他一些描述的症状和[[体征]]。少数病人可有[[黄疸]]、视力模糊、[[低血糖]]、低血钠及[[肾源性尿崩症]]。患者常因子痫抽搐、[[牙龈出血]]和右上腹或腹侧部严重疼痛及[[血尿]]而就诊,也可有恶心、呕吐及[[上消化道出血]]或[[便血]]者。 [[实验室检查]]:贫血呈轻、中或重度,但[[网织红细胞]]>0.005~0.015,外周[[血涂片]]可见异形红细胞、钢盔形红细胞、棘红细胞、[[裂红细胞]]与三角形红细胞碎片。[[血小板计数]]<100×109/L,重症患者可以<50×109/L(<50000/mm3)。[[乳酸脱氢酶]](LDH)>600Iu/L者,必须测[[血纤维蛋白]]原及纤维蛋白降介产物(FDP),并需测[[凝血酶原时间]]和部分凝血活酶时间。凡妊高征患者必须常规查血小板及肝功能,有异常者即当考虑本症。 4.妊高征并发肾功能衰竭的病程特点:典型的病程可分3期: (1)[[少尿]]期的表现为:①水[[潴留]]或水肿;②高血压;③心力衰竭或急性肺水肿;④高血压钾及相应的[[心律失常]];⑤高[[血镁]];⑥[[代谢性酸中毒]];⑦出现[[尿毒症]]的症状;⑧[[继发感染]]。 (2)[[多尿]]期:当由少尿期进入我尿期时,如尿量开始超过每日ml即可算进入多尿期。尿量可为缓慢递增或突然骤增,为期可长达2~3周。本期尿量虽多,而氮质潴留等症状可以仍然存在甚或继续加重。在多尿期常伴有脱水、低钠、低钾等严重水盐代谢紊乱,所以必须特别注重。 (3)恢复期:尿量恢复正常,症状好转或消失,体力及肾功能逐渐恢复,但肾功能恢复较慢。 部分患者可呈非少尿型ARF,这些病人病情较轻,治愈率亦较高,由于有时临床表现不明显而被漏诊,致引起严重并发症,甚至延误抢救时机而危及病人,故应当引以为戒。 妊高征患者产后血压突然下降,病人[[面色苍白]]伴大汗淋漓。如产妇无失血及产道损伤,也无引起[[休克]]的其他原因而出现上述症状,则当考虑这种少见的产后血液循环衰竭。 ==并发症== [[妊娠高血压]]的并发症 1.妊高征心脏 本病亦称妊娠中毒症心脏病,为产科领域中特有的心脏病。 2.脑血管意外 脑血管意外包括脑溢血、[[脑血栓]]和[[蛛网膜下腔出血]],为妊高征较少见的并发症。 3.HELLP综合征 在重度妊高征特别是血粘稠度增加,微循环灌注受损者,可并发HELLP综合征。 4.弥散性血管内凝血 妊高征与弥散性血管内凝血(DIC)的关系:妊高征特别是先兆子痫及子痫患者与DIC的关系密切。 5.妊高征并发肾功能衰竭 妊高征并[[急性肾功能衰竭]](acute renal failure,ARF)甚为罕见,但先兆子痫或子痫患者伴有HELLP综合征,或急性[[脂肪肝]],或产后[[溶血性]]尿毒症时,则必须注意ARF发生的可能。 6.产后血液循环衰竭 妊高征患者产后并发血液循环衰竭极为少见,如果发生则多在产后30分钟之内,产后超过24小时者则不属此症。 7.妊高征并发胎盘早期剥离 妊高征并发胎盘早期剥离的典型症状与体征在临床上发生,诊断并无困难。但不典型者,特别是在妊娠34~35周,如果既非羊水过多亦非[[双胎妊娠]],而有子宫张力较高,宫缩不明显,临床医师常多考虑为妊高征先兆早产而予以硫酸镁治疗,以求达到解痉和抑制宫缩的目的;却未考虑胎盘附着在子宫后壁的早期剥离,此点至为重要。所以对于中、重度妊高征患者如有原因不明的子宫张力高者,应B超检查其胎盘是否在子宫后壁,结合临床表现,有助于正确诊断和处理。 <b>妊娠高血压的并发症及其防治 </b> 妊高征心脏病 1.妊高征心脏病的处理:在早期诊断基础上,首先应纠正心脏低排出量和高阻抗(低排高阻),控制心衰和适时分娩。 (1)常用纠正低排高阻的扩血管药:[[酚妥拉明]]为α-受体阻滞剂,使[[肺动脉扩张]],降低肺[[高压]],纠正缺氧。在用药同时,加用[[罂粟碱]]30~60mg溶于50%葡萄液20ml,静脉注射,以改善[[冠状动脉]]供氧。 硝普钠为平衡扩张动静脉,作用迅速,静脉滴注2~5分钟内出现作用,所以必须在严密监护下使用。在产前应用本药以不超过24小时为最安全,以免致胎儿氰化物中毒死亡。而产后妊高征心力衰竭则不受此限制。 其他扩血管药物均可根据表18-5所示按病情应用。 (2)控制心力衰竭:在应用血管扩张药物的同时,必须应用快速[[洋地黄]]制剂以改善[[心肌]]状况,应予以负荷量。但每个病人的负荷量各异,达到负荷量的指标为:①心率减慢至80~90次/分;②肺部湿另啰音减少,无端坐呼吸;③尿量增多;④肿大的[[肝脏]]回缩,[[压痛]]消失或好转;⑤自觉症状好转。常用药物以[[去乙酰毛花苷]]([[西地兰]])为首选,0.4mg加25%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射,2~4小时后加用0.2~0.4mg,总量可用1.2mg。 (3)利尿剂的应用:静脉注射快速[[利尿药]]以呋塞米(速尿)为首选,40~60mg加25%葡萄糖液静脉缓注,短期内可使尿量增加,有利减少心脏负荷,并可重复使用。必须注意[[电解质平衡]]。 (4)镇静剂:对于严重妊高征心力衰竭患者可用吗啡2mg(1/5[[安瓿]])加10%葡萄糖液10ml,静脉注射,最大剂量为5mg,静脉滴注。患者可迅速转入安静,因为小剂量吗啡可抑制过度[[兴奋]]的[[呼吸中枢]]及扩张外周血管,减轻心脏前、后负荷,并还有抗心律失常作用。所以在[[急性左心衰竭]]肺水肿抢救,可收良效。 (5)如尚未应用上述诸药,可用[[橡皮条]]轮流行双[[下肢]]大退部[[结扎]],以减少[[静脉回心血量]]。此法虽属古老,但在紧急状况下也可收到暂时效果。 2.有关分娩问题:妊高征心力衰竭控制后,有人主张可待其自然临床,不必过早干涉。根据我们的实践经验,认为在心力衰竭控制后24~48小时如未临产,应根据具体情况予以引产或剖宫产。其理由是:妊娠不结束,仍可能再次发生心力衰竭。另外,因妊高征的病因未明,如不及时结束妊娠,妊高征仍可加剧,致胎儿宫内缺氧加剧,对母婴均不利,故需择期终止妊娠。 (1)剖宫产指征:凡初产妇子宫颈条件不成熟,胎儿中等大小,即使无头盆不称,但估计产程不能在数小时内结束分娩者,则妊高征心脏病本身即可作为剖宫产指征。按Ostheimet报道,当持续硬膜外麻醉下剖宫产时,舒张压及平均动脉压与麻醉前相比虽仅低0.53~0.67kPa(4~5mmHg),但可使下肢[[静脉扩张]],血压下降,心脏负担减轻。国内资料指出,以超声心动图观察[[阴道]]分娩和剖宫产时的心功能变化,发现阴道分娩者第二产程时[[心输出量]]增加11.1%,胎儿娩出时心输出量下降24.9%;而[[剖宫产术]]者,进入腹腔后心输出量上升9.3%,胎儿娩出时,心输出量仅下降5.5%,提示剖宫产对产妇心功能干扰较经阴道分娩者明显减少。 (2)保守治疗继续妊娠的指征:仅在少数情况下,如妊娠32周左右发生妊高征心力衰竭而迅速被控制,但胎儿尚未成熟,允许在严密观察下给以[[支持疗法]],如贫血、低蛋白血症的纠正等,并定期行[[胎儿监护]],或及时予以促胎肺成熟,再视查时条件以决定分娩方式。 (3)无论分娩方式如何,必须注意产后子痫,限制入水量以防再度诱发心力衰竭,更应注意[[产后出血]]及感染问题。 3.妊高征心力衰竭的新药治疗:80年代中期以来,国内外开始应用心钠素(ANP)治疗高血压、[[充血性心力衰竭]]及肺水肿患者。心钠素贮存于心房[[肌细胞]]特殊颗粒内,并被释放进入血循环,具有很强的利钠、利尿和舒张血管作用。杨梦庚采用人工固相合成的心钠素Ⅲ治疗妊高征心力衰竭取得良效。剂量:心钠素Ⅲ100~300μg加5%葡萄糖液250ml,静脉滴注,速度为5~10μg/min,30分钟滴完,每日一次,1~3次即可完全控制心力衰竭。治疗后,血清[[超氧化物歧化酶]](SOD)浓度呈明显下降。所以心钠素Ⅲ对于控制妊高征心力衰竭是一种理想的新药。 <b>脑血管意外</b> 1.治疗:脑血栓或[[脑梗死]]与[[脑出血]]的治疗不同,故首先应明确其诊断,脑CT扫描为不可缺少者。 (1)妊高征并发脑溢血的治疗 1)保持安静,绝对卧床,不宜用呼吸抑制剂。 2)降低颅内压:由于颅内压增高可致[[脑疝]]发生。脑出血30ml以下,应用25%甘露醇250ml,每6小时一次,静脉滴注,7~10天后改用125ml,静脉滴注,继续用1周,并给予解痉、降压、抗炎治疗。如[[脑血肿]]在30ml以上,应即行[[开颅术]]。 3)解痉降压药的应用:血压过高而需用硫酸镁、柳[[氨苄]]心啶等药解痉降压;脑血肿在30ml者,[[脑受压]]明显,应在解痉、降压、脱水治疗后,即予剖宫产并行开颅手术,有利抢救病人生命。 4)[[止血]]药的应用:可用6-氨基已酸、[[对羧基苄胺]]或[[氨甲环酸]]([[止血环酸]])。有人反对在蛛网膜下腔出血的孕产妇患者使用抗纤溶药物,但可用[[钙通道阻滞剂]]以解除血管痉挛。 5)[[脑血管瘤]]者应在近足月妊娠时剖宫产后当即由[[神经外科]]医师行[[脑血管手术]]为最安全。 (2)妊高征并发脑血栓的治疗;此症均因患者全血及血浆粘稠度增加,血液停滞而致[[血栓形成]]。CT扫描可见[[大脑半球]]后上部、[[枕叶]]、[[颞叶]]等部位呈低密度区。其治疗以硫酸镁静脉滴注解痉、镇静并用右旋糖酐-40等扩容治疗,同时使用活血化瘀药,如[[脑益嗪]]25mg,或[[川芎嗪]]50mg,每日3次口服,取得良好效果。 2.处理 (1)治疗原则:①积极治疗妊高征,解痉,扩容,补充[[血制品]]以提高渗透压;②保守治疗1~2天,适时终止妊娠;③纠正凝血因子的不足。 (2)药物治疗 1)硫酸镁和降压药物联合应用,控制抽搐和降低血压,以防治[[高血压脑病]]。 2)[[肾上腺皮质激素]]的应用:可降低[[毛细血管]]的通透性,保护细胞[[溶酶体]]及减少血小板在[[脾脏]][[内皮]]系统的破坏,可用[[氢化可的松]]200mg加葡萄糖液静脉滴注,如病人水肿严重,为防止水钠进一步潴留,可使用甲泼[[尼松]]40mg加葡萄糖液20ml,静脉缓注,每6~8小时一次,更为有效和安全。 3)抗血小板聚集药物:1978年Goodlin提出,凡[[妊娠期]]血小板<75×10/L(7.5万/mm3)可用[[阿司匹林]]每日mg,可使血小板凝集功能恢复正常,血小板升高,[[血小板减少性紫癜]]可以得到纠正,然而有导致胎儿[[脑室内出血]]的危险。如用前列环素静脉滴注则可取得良好效果。首量为每分钟2ng/kg,静脉滴注,以后可每分钟8ng/kg,使舒张压控制在12kPa(90mmHg)水平,能对抗血小板凝集并有强烈的舒张血管平滑肌作用。但此药目前尚处于试用阶段。 4)输新鲜[[冷冻]]血浆:其凝血因子及[[抗凝血酶]]Ⅲ的含量多,应用后效果极好。 5)输鲜血:以温鲜血即刚由[[献血]]人抽取的鲜血为最佳,因凝血因子、血小板的含量均高,效果佳。 6)有条件者亦可静脉滴注抗凝血酶Ⅲ,剂量为每日~1500u,对于防止弥散性血管内凝血有益。 3.注意事项 临床医师对于有妊高征,特别是仅有水肿,但伴有[[肝酶升高]]及[[胆红素]]轻度增高、右上腹隐痛很易误诊为[[传染性肝炎]]或[[胆囊炎]],而予以[[保肝]]治疗,对症处理,可导致延误病情。有资料表明对妊高征患者应常规测肝功能、血小板计数和外周围血涂片,一旦发现有[[全身不适]]、[[恶心呕吐]]、右上腹触痛、肝酶升高、低血小板计数,以及外周血涂片有锯齿状、皱缩的红细胞或出现小而不规则形状的红细胞碎片时,应及时诊断为HELLP综合征,给予积极处理。 <b>弥散性血管内凝血</b> 妊高征并发弥散性血管内凝血的治疗:原则是去除病因,此点至为重要。在解痉、降压时,应予新鲜冷冻血浆、温鲜血静脉输入以补充凝血因子。日本铃木等以抗凝血酶Ⅱ每日u静脉滴注,有良好效果。对于本病患者不可常规用[[肝素]]大剂量治疗,特别是平均动脉压≥18.6kPa(140mmHg)伴有DIC者,更易导致脑溢血。根据我们的临床经验,特别在刚分娩之后,应以补充凝血因子为主,使用肝素以小剂量为妥。曾有1例为双胎妊娠伴重度妊高征,产后出血不凝,实验室指标均符合DIC。在输血同时予以肝素25mg静脉滴注,血尿及[[阴道出血]]均止,又加用12.5mg肝素静脉滴注,总量仅37.5mg,但血尿及阴道出血又出现,停用肝素后,出血渐少。此例说明产科的DIC特别重要的是去除病因,则可迅速好转。不宜对妊高征的DIC在去除病因之后使用大剂量的肝素治疗。 <b>妊高征并发肾功能衰竭</b> 1.[[实验室诊断]] (1)少尿期:少尿指尿量每日少于400ml。 1)[[尿常规]]:血尿、蛋白尿和管型均可出现,尿比重常固定在1.012左右。 2)血氮质增高,常以[[尿素氮]]增高最为显著。 3)电解质紊乱:以高血钾症、高血镁症、高血磷症、低血钠症和低血钙症为多见。 4)代谢性酸中毒 少尿期常需与功能性(肾前性)少尿相鉴别,以下实验结果有助于少尿期的诊断:①尿渗透浓度<250mmol/L;尿/血渗透浓度比<1.10;②尿/[[血尿素氮]],或尿/血[[肌酐]]比<10;③肾衰指数[即尿钠/(尿/血肌酐)]>2;④尿钠>40mmol/L;⑤[[钠排泄分数]][即(尿/血钠之比)/(尿/血肌酐之比)]所得结果乘以100,>2。 (2)多尿期:尿常规为[[低比重尿]](1.010~1.014之间),有蛋白尿及管型尿。氮质潴留轻重不等,初期可继续加剧,之后渐下降,有脱水可致红细胞比容增高,有时可出现[[低血钾]]症。 (3)恢复期:轻度蛋白尿、肾浓度稀释功能及[[肾小球滤过率]]下降可持续很长时间。 2.并发ARF的治疗 需首先鉴别其ARF为功能性者抑或器质性者(表4)。如为功能性肾衰则首先补充血容量,解除血管痉挛。当血容量已补足,外周血压已恢复而尿量仍不增多时,应给予渗透性利尿剂,在补充血浆、白蛋白基础上予以快速静脉滴注20%甘露醇250ml,有利于消除肾小管细胞及间质水肿,解除肾小管痉挛。如每小时尿量达40ml,应继续给予甘露醇,以维持每小时100ml的尿量。同时可给予酚妥拉明或[[氨茶碱]],以扩张血管,增加肾血流量,再加用呋塞米60~100mg,以避免心力衰竭。 <b>如属器质性肾衰,无论是少尿期或[[无尿]]期,均需按以下原则处理。</b> (1)积极治疗原发病,尽快去除病因,纠正休克,改善微循环,每小时测尿量,定时测血钾及[[尿素]]氧,以便及时处理高血钾和酸中毒。 (2)严格限制入水量:过多水分进入体内可致[[水中毒]]、脑水肿及充血性心力衰竭,故必须准确记录液体出入量。每日进入体内的总液体量不可超过每日的总排出量再加500ml,以补足由[[皮肤]]、呼吸的水分[[蒸发]]。 (3)纠正电解质紊乱 1)高血钾:本病病人在出现血钾过高的同时可伴低血钠、低血钙及酸中毒而死亡,当血钾达到6mmol/L时,可出现钾中毒,甚可心跳骤停。可用50%葡萄糖液加[[正规胰岛素]]按1:3(Iu[[胰岛素]]和3g葡萄糖)比例配制后静脉椎注,每4~6小时一次,防止酸中毒引起钾离子自细胞内外移。 2)酸中毒:妊高征ARF者,易有酸中毒,故应按实验室检查结果予以纠正。如CO2结合力< 13.5mmol/L(30容积%)或[[血气分析]]提示代谢性酸中毒,则应给予5%[[碳酸氢钠]]静脉滴注纠正之,必要时可应用血液净化技术。 3)在治疗过程中,尚需注意稀释性低钠血症、[[高镁血症]]和低钙。 (4)[[抗凝药]]物的应用:因妊高征ARF多由于出血、DIC而发病,所以肝素抗凝治疗需视病情及不同阶段而应用。Winston指出兆子痫、子痫患者面临着血压难以控制或伴有活跃性出血,则禁用肝素治疗。如为产后溶血性尿毒症伴肾功能衰竭时,则可用肝素抗凝治疗。我们同意Winston的意见,在解痉、降压、补充血浆等之后,血压控制而DIC仍存在时,可用小剂量肝素,首量为25mg加[[右旋糖酐10]]0ml,静脉滴注之后,再按化验结果决定肝素使用的剂量。总之,对先兆子痫、子痫并发DIC而又有ARF者,不宜贸然使用大剂量肝素治疗。 (5)营养:每日补充热能应>627KJ(1500Kcal),蛋白质摄入应限制,以高生物[[效价]]蛋白为宜(每日g/kg)。热能可按每日~146KJ/kg(30~35Kcal/kg)的标准补充,可用5%~70%葡萄糖液及20%[[脂肪乳剂]](糖、脂、热能比为2:1)。另以血制品和必需及[[非必需氨基酸]]作为氮质补充(以[[必需氨基酸]]为主)。并应行中[[心静脉]][[插管术]]以保证液体输入。常用的高营养淮为750ml[[蒸馏水]]内含葡萄糖350g,8种必需氨基酸13.1g及适量的[[维生素]]等。 (6)[[透析]]疗法:是纠正酸中毒、高血钾,尽快恢复肾功能的有效方法。早期采用预防性、支持性透析治疗则效果更佳。早期应用可使液体,蛋白质和钠的摄入不受限制,可减少感染、出血倾向等严重并发症的发生,迅速纠正酸中毒,加快肾小管功能的恢复。通常有[[血液透析]]、[[腹膜透析]]和[[结肠透析]]等3种。腹膜透析在无人工肾时是一种安全有效的方法。[[透析液]]的制备是:5%葡萄糖[[生理盐水]]500ml、5%葡萄糖液500ml、等渗透水250ml、4%碳酸氢钠60ml、10%[[氯化钾]]1.5~3ml、10%[[氯化钙]]8ml。在1000ml透析液中加肝素2mg,[[青霉素钠]]盐10万u。 (7)预防感染:应加强[[无菌]]技术,预防感染,一旦已存在感染时,则宜选用无肾毒性或肾毒性较小的[[抗生素]]以避免累积中毒,加重[[肾脏]]负担。[[红霉素]]、[[氯霉素]]及[[青霉素]]均可使用,头饱[[三嗪]]([[菌必治]])为第3代[[头孢菌素]],对肾功能不全者无需减少剂量,效果良好。 <b>产后血液循环衰竭</b> 处理:需结合病史及检查结果迅速判断,属低钠综合征而血钠水平尚未了解之前,可首先用生理盐水或5%葡萄糖盐水快速静脉滴注,由于血浆的钠、氯之比为142:103,故输液中最好采用生理盐水700ml和1/6克分子的[[乳酸钠]]300ml的混合液,其中含钠158mmol/L,氯108mmol/L,接近于血浆中的正常值,并可纠正酸中毒。如已有休克,应迅速输血浆、右旋糖酐-70或全血,以求尽快补足血容量。同时可静脉滴注氢化可的松,亦有助于病情恢复。 ==预防== 如何预防妊娠高血压综合症 1、实行产前检查,做好孕期保健工作。 2、加强孕期营养及休息。 3、重视诱发因素,治疗原发病。 妊高征心脏病的预防:有关妊高征心力衰竭的预防关键有以下两点: (1)[[早期识别]]本症发生的可能性:有以下情况者应特别注意:①重度妊高征伴严重贫血或[[体重增加]]明显者;②有上呼吸道感染表现,尤其在严冬或气候转变季节;③扩容指征不当而滥用者。凡以上情况均易诱发妊高征心力衰竭,特别是以上诸因素并存时更易使发生本病;临床医师对此高度警惕,则对防止发病有重要作用。 (2)加强三级妇幼保健网对高危孕妇的管理。 目前无完善的预防措施,但需注意以下几点: (1)加强三级妇幼保健网,防止妊高征轻度向重度发展。 (2)平均动脉压≥18.7kPa(140mmHg)者脑血管[[自身调节]]功能丧失,易致脑溢血。 (3)突有[[皮质盲]]发生者,应立即剖宫产及积极处理,有利防止脑溢血。 (4)凡有蛛网膜下腔出血史、[[脑血管畸形]]或先天性[[脑动脉]]瘤者,孕期特别是临产后更易发生脑血管意外,应择期行剖宫产,术后禁用[[麦角碱]]及缩宫素。 弥散性血管内凝血 妊高征并发DI的预防 (1)严格掌握在解痉基础上扩容与降压,适时终止妊娠这两项原则,妊高征并发DIC将很少发生。 (2)对于妊高征伴胎儿宫内生长迟缓(IUGR)者,应用肝素合剂,肝素25mg加[[丹参注射液]]16ml,25%硫酸镁30ml溶于5%右旋糖酐-40内,每日一次,静脉滴注8小时,以达到疏通微循环,防止血小板凝集,对预防DIC有一定作用。5天为一疗程,停2天后,再按病情及化验结果可用第二疗程。 <b>妊娠高血压综合征的易患人群</b> 1、年轻初产妇及高龄初产妇。 2、体型矮胖者。 3、发病时间一般是在妊娠20周以后,尤其在妊娠32周以后最为多见。 4、营养不良,特别是伴有严重贫血者。 5、患有原发性高血压、[[慢性肾炎]]、糖尿病合并妊娠者,其[[发病率]]较高,病情可能更为复杂。 6、双胎、羊水过多及葡萄胎的孕妇,发病率亦较高。 7、冬季与初春寒冷季节和气压升高的条件下,易于发病。 8、有家族史,如孕妇的母亲有妊高征病史者,孕妇发病的可能性较高。 [[分类:疾病]] ==参看== *[[医疗康复/妊娠高血压综合征|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 妊娠高血压综合征]] *[[妇产科学/妊娠高血压综合征|《妇产科学》- 妊娠高血压综合征]] *[[继发性高血压]] *[[子痫]] *[[妊娠高血压综合征眼底病变]] *[[妊娠高血压疾病]] *[[妊娠合并红细胞增多症]] *[[妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜]] *[[妊娠期急性脂肪肝]] *[[妊娠高血压综合征]] *[[妊高征]] *[[全身症状]]
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