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[[心包破损伤]]多见于[[穿透性心脏外伤]],穿透性心脏外伤是由一类强力、高速、锐利的异物穿透胸壁或它处进入[[心脏]]所致,少数因[[胸骨]]或[[肋骨骨折]]断端猛烈移位[[穿刺]]心脏引起。[[心脏穿透伤]]均有[[心包]]破损,有时心脏[[伤口]]有多处,这在刺入伤和[[枪弹伤]]中尤为多见。 ==心包破损伤的原因== 1.高速异物所致的损伤,高速异物通常指枪弹、弹片、尖刀等高速锐利的异物穿透胸壁伤及[[心包]]、[[心脏]]所致。这在战时尤为多见,平时也常见到。这类损伤常与[[胸部]]、[[腹部外伤]]同时存在,是穿透性心脏损伤最常见的原因。 2.[[胸骨]]或[[肋骨骨折]]断端猛烈向内移位穿透心脏引起的损伤,多是由交通事故或工业事故所致。 3.其他原因所致的穿透性心脏损伤,心导管检查、介入性心脏治疗、心包穿刺及食道异物等均可造成[[心脏穿透伤]]。偶见[[肋骨]]固定钢针移位造成[[心脏损伤]]。 心脏穿透性伤是难以准确估计的。很多重症病人在就诊前就已死亡。只有约半数的刀伤和15%~20%的枪伤患者能抵达[[医疗机构]]。北京安贞[[医院]]自1984~1993年共收治心脏穿透伤9例,占同期心脏手术病例的0.16%。 ==心包破损伤的诊断== [[心脏]]透性损伤的部位以[[右心室]]最常见(约占47%),其次为[[左心室]](34%)、[[右心房]](14%)和[[左心房]](10%)。[[心脏穿透性损伤]]的[[病理]]改变取决于损伤的部位和裂口大小,及[[心包破损伤]]的程度。左心室的破裂伤引起的[[心包内出血]]和功能损害,显然比右心室的严重。而且愈后差。根据[[心包]][[伤口]]的大小和通畅情况,可有下列3种不同的病理生理改变和[[临床表现]]: 1.心脏伤口较大,心包伤口较小或伤口周围组织有[[血块]]堵塞。急性心包内[[出血]]100~200ml即可使[[心包腔]]内压力急剧上升,而影响心脏的正常[[舒张]],产生急性心包压塞征。最先受压的是腔静脉和[[心房]],造成[[中心静脉压]]和舒张末期压升高,而使周身[[静脉]]压逐渐上升。起初因周围血管反射性收缩,[[血压]]正常或略偏高。当心脏舒张严重受限时,每搏排[[血量]]明显减少,[[动脉]]压会迅速下降。心包腔内压力升至17cmH2O时,使心搏无血排出,除非迅速[[补液]]增高静脉压,否则病人很快进入[[休克]][[症状]]。 急性心脏压塞一方面使心搏排血量减少,影响[[冠状动脉]]的[[血液]]供应,导致[[心肌缺氧]],[[心脏功能突然失代偿]],发生[[衰竭]]。另一方面,[[心包压塞]]在早期能延迟致死性大出血,或使[[心肌]]裂口出血暂停止,为抢救病人生命提供了宝贵的时间。 急性心包压塞症状有周身[[冷汗]]、面唇[[发绀]]、[[呼吸急促]]、[[颈部]][[浅静脉]]怒张、[[血压下降]]、[[脉搏细速]]及[[奇脉]]等。典型的Beck三联症:[[心音遥远]],[[收缩压下降]]和静脉压升高存在时,对急性心包压塞的诊断很有帮助。但一般仅35%~40%的病人具有全部典型症状。实际上,静脉压升高最早出现,动脉压降低出现于晚期。因为心脏穿透性损伤所致的心包压塞时心包内血液量少,仰卧位时血液聚集于心脏后部心包腔内,所以心音遥远较少见,但奇脉较常见。 2.心包和心脏伤口均保持开放,心脏出血可畅通地外溢,从胸壁伤口流出或流入[[胸腔]]、[[纵隔]]或腹腔,而心包内无大量血液聚集,临床上[[出血性休克]]为主要表现。表现为全身冷汗、[[口渴]]、脉搏细速、[[呼吸]]浅弱、血压下降、[[烦躁不安]]等休克症状。大出血通常导致伤员迅速死亡。 3.心脏伤口小,尤其是心肌的斜行刺伤,可自行闭合,出血停止,病情趋于稳定;但亦可在数天或数星期后,因血块溶解或脱落而再度出血,引起延迟性心包压塞征。伤后数天或数周突然出现心包压塞征,心包穿刺抽出不[[凝血]]液,应疑为本病。 ==心包破损伤的鉴别诊断== [[心包破损伤]]的鉴别诊断: 对于[[穿透性心脏外伤]]的病人,需及时鉴别[[心包压塞]]跟急性失血,这对本病的治疗异常重要。因此,需反复地测定[[中心静脉压]],以便做出正确的诊断与治疗。 1、[[缩窄性心包炎]] 缩窄性心包炎是由于心包[[慢性炎症]]所导致[[心包]]增厚、粘连甚至[[钙化]],使[[心脏]][[舒张]]、收缩受限,[[心功能]]减退,引起全身[[血液循环]]障碍的[[疾病]]。普遍增厚的心包束缚心脏,全身各脏器[[淤血]],出现[[颈静脉怒张]]、肝大、[[腹水]]、[[胸水]]等征象。 2、[[失血性休克]] 因[[外伤]]而导致的[[血液]]迅速流失,如果未及时救治,则会导致[[血容量]]迅速降低而导致[[休克]]。 3、急性心包填塞 外伤性[[心脏破裂]]或心包内[[血管损伤]]造成[[心包腔]]内血液积存,由于心包的弹力有限,急性心包[[积血]]达150ml即可限制血液回心和心脏跳动,引起急性循环[[衰竭]],进而导致[[心跳骤停]]。因此血心包一旦出现必须争分夺秒地进行抢救治疗。当[[锐器伤]]的胸壁[[伤口]]在心前区或[[胸部挤压伤]]病人,有进行性[[血压下降]]、[[面色苍白]]、[[心率增快]],[[心音遥远]]、颈静脉怒张、神志[[烦躁不安]]时,应首先考虑到血心包的存在,应紧急作心包穿刺,排血减压、缓解填塞,暂时改善血液动力学,争取抢救时间,并输盐水及血液纠正失血性休克同时准备紧急开胸手术探查,严格[[麻醉]]管理,严防[[心脏骤停]],补充足够的血液,术中清除心包腔积血,恢复心脏正常收缩和舒张功能,精细准确地修补心脏破损处。术后严密监测心功能并合理应用心[[血管]]活性药物。 心脏透性损伤的部位以[[右心室]]最常见(约占47%),其次为[[左心室]](34%)、[[右心房]](14%)和[[左心房]](10%)。[[心脏穿透性损伤]]的[[病理]]改变取决于损伤的部位和裂口大小,及心包破损伤的程度。左心室的破裂伤引起的[[心包内出血]]和功能损害,显然比右心室的严重。而且愈后差。根据心包伤口的大小和通畅情况,可有下列3种不同的病理生理改变和[[临床表现]]: 1.心脏伤口较大,心包伤口较小或伤口周围组织有[[血块]]堵塞。急性心包内[[出血]]100~200ml即可使心包腔内压力急剧上升,而影响心脏的正常舒张,产生急性心包压塞征。最先受压的是腔静脉和[[心房]],造成中心静脉压和舒张末期压升高,而使周身[[静脉]]压逐渐上升。起初因周围血管反射性收缩,[[血压]]正常或略偏高。当心脏舒张严重受限时,每搏排[[血量]]明显减少,[[动脉]]压会迅速下降。心包腔内压力升至17cmH2O时,使心搏无血排出,除非迅速[[补液]]增高静脉压,否则病人很快进入休克[[症状]]。 急性心脏压塞一方面使心搏排血量减少,影响[[冠状动脉]]的血液供应,导致[[心肌缺氧]],[[心脏功能突然失代偿]],发生衰竭。另一方面,心包压塞在早期能延迟致死性大出血,或使[[心肌]]裂口出血暂停止,为抢救病人生命提供了宝贵的时间。 急性心包压塞症状有周身[[冷汗]]、面唇[[发绀]]、[[呼吸急促]]、[[颈部]][[浅静脉]]怒张、血压下降、[[脉搏细速]]及[[奇脉]]等。典型的Beck三联症:心音遥远,[[收缩压下降]]和静脉压升高存在时,对急性心包压塞的诊断很有帮助。但一般仅35%~40%的病人具有全部典型症状。实际上,静脉压升高最早出现,动脉压降低出现于晚期。因为心脏穿透性损伤所致的心包压塞时心包内血液量少,仰卧位时血液聚集于心脏后部心包腔内,所以心音遥远较少见,但奇脉较常见。 2.心包和心脏伤口均保持开放,心脏出血可畅通地外溢,从胸壁伤口流出或流入[[胸腔]]、[[纵隔]]或腹腔,而心包内无大量血液聚集,临床上[[出血性休克]]为主要表现。表现为全身冷汗、[[口渴]]、脉搏细速、[[呼吸]]浅弱、血压下降、烦躁不安等休克症状。大出血通常导致伤员迅速死亡。 3.心脏伤口小,尤其是心肌的斜行刺伤,可自行闭合,出血停止,病情趋于稳定;但亦可在数天或数星期后,因血块溶解或脱落而再度出血,引起延迟性心包压塞征。伤后数天或数周突然出现心包压塞征,心包穿刺抽出不[[凝血]]液,应疑为本病。 ==心包破损伤的治疗和预防方法== 【治疗措施】 [[心脏]][[创伤]]应以手术治疗为主。清除[[心包腔]]内[[血块]]和[[积血]],修补[[缝合]]心脏裂口,才能及早解除[[心包压塞]]征,控制[[出血]],以及预防并发[[心包炎]]。 治疗原则:凡有血流动力学意义的穿透性心脏损伤均应尽快手术治疗。及早解除心包压塞,控制出血,预防[[并发症]]。 (一)抢救 1.抗休克治疗 尽快放置中心静脉测压管,快速[[静脉输血]]和[[补液]],补充[[血容量]],支持[[血液循环]],这是抢救成功的至关重要的步骤。同时可适当予以升压药物治疗。 2.保持[[呼吸道]]通畅,支持[[呼吸]]功能 如呼吸道欠通畅或神志[[昏迷]],应迅速[[气管插管]][[人工呼吸]]。伴有大量[[血胸]]或[[气胸]]者,应[[胸腔]]插管行闭式[[引流]],促使肺膨胀改善呼吸。 3.[[心包]]穿刺 对确诊心包压塞者,应紧急行[[心包穿刺术]],能使某些垂危病人情况立刻好转。但如继续出血,病情仍会恶化,如[[穿刺针]]附有塑料[[导管]],可留置导管直至手术减压,放出心包内积血为止。 心包穿刺时患者可采取半卧位(30~50°倾斜),[[穿刺]]点以左侧[[肋缘]]下近[[剑突]]处为最理想。心包穿[[刺针]]可采用细心包穿刺针或塑料的导管引导针,应用金属针时,可在[[心电图]](ECG)监测下进行,将心电图导电极(胸导)连于穿刺针末端,当穿刺针碰到[[心外膜]]时,可见ECG的S-T段抬高,这样可避免穿刺时对[[心肌]]的误伤。也可在[[超声波]]引起下行心包穿刺术。如心包穿刺未能抽到[[血液]],但临床上心包压塞的诊断仍十分可能,宜迅速在局麻政地剑突下心包开窗探查术。于剑突下做一小[[正中切口]],去除剑突,推开两侧[[胸膜]],稍许切开膈肌,在心包上开一小窗,纳人[[手指]],探查心包腔后,放入减压经引流管。 经心包穿刺[[急救]]后,应尽快准备手术。[[术前准备]]以快速大量[[输血]]为主,其他[[抗体]]克措施为辅。如[[低血压]]时,可适量给予升压药物(如[[多巴胺]]、[[异丙肾上腺素]]等),以增加心肌收缩力。 (二)手术治疗 1.手术适应证:心肌[[穿透伤]],伴心包压塞或进行性[[出血性休克]]者,或心包穿刺减压后又迅速出现心包压塞征者,都应立即手术治疗。如循环环已停止或一般状况太差,应立即在急诊室内开胸手术。其余病例经详细检查,如果有确凿无疑的病变,尤其有心包填塞[[症状]]或出血导致[[血压下降]],须手术治疗。 2.术前特殊处理:如果刺入心脏的刺伤物如尖刀,仍留在胸壁,手术前不宜急于拔出;手术前发生[[心脏骤停]],须紧急开胸作心脏挤压,解除[[心包填塞]],并以手指暂时控制出血部位,改善心排血量。体外[[心脏按摩]]不仅无效,而且有加重心包压塞之虞。 3.[[麻醉]]:以气管插管[[全身麻醉]]为宜。手术开始时,给以少量浅麻醉,并大量给氧。全身麻醉能扩张周围血管,正压呼吸可进一步影响[[静脉血回流]],易诱发[[心脏停搏]]。因此,[[麻醉诱导]]时要准备紧急开胸,并在切开胸膜前不行[[间歇正压呼吸]]。病情危急,[[神志不清]]者,可不用麻醉或采用[[局部麻醉]]。 4.体位和切口:取平卧位,受伤侧抬高30°。广泛[[消毒]]前胸[[皮肤]]。切口的选择根据穿透伤的路径与伤情,须能良好显露心脏[[伤口]]。最常采用的切口为左胸前[[外切口]],经第四肋间进胸,必要时可切断第四、五[[肋软骨]],以增加显露。创伤进口在右侧者,则于右侧采用前外切口。如一侧显露不佳,可延伸切口,至对侧[[横断]][[胸骨]],并[[结扎]][[胸廓]]内[[血管]]。疑有心包内[[大血管]]损伤者,宜做正中切口。前述的剑突下[[心包开窗术]]除用于诊断和急救外,亦可在拟定手术时先实施,待发现有血心包,再延长切口,做胸骨下右劈开。 5.[[心脏修补术]]:在心包压塞时,心包张力极高,一旦切开减压,血液涌出,患者即可有血流动力学上的改善,应迅速补充血容量。扩大心包切口,清除血块。显露心脏佫口,用手指按压暂[[止血]],然后即可进行修补缝合。[[心房]]伤口多数可用无创钳钳夹止血。大的心脏裂口,在缝合时可能再次引起[[失血]],应迅速补充血容量。稳定循环,以便有充裕的时间进行伤口修补。 修补方法很多,据具体情况选择采用。 ⑴手指按合订本裂口后,即以1-0或2-0的Prolene线穿过指尖处裂口的全层心肌,但不穿透[[心内膜]]层,手指稍向下移,显露裂口上端,助手立即结扎缝线,使裂口对合,恰好止血而不撕裂心肌为宜。如此逐步[[间断缝合]],按压的手指逐渐移开,直至整个裂口关闭为止。 ⑵手指按住裂口后,在裂口两侧用牵引缝线,将此牵引线交叉牵拉止血,再在直视下间断缝合裂口。而牵引缝线可予抽除或轻轻互相结扎。 ⑶心肌裂口较大时,用手指堵塞裂口暂止血。先在裂口周围做一[[荷包缝合]]。逐步退出手指,轻轻收拢缝线结扎,关闭和缩小裂口,然后再轻按裂口表面止血。按上述方法在指尖外边缝合边后移,直至全部缝合为止。 裂口靠近[[冠状动脉]]时,可采用心包片或涤纶片衬垫作[[褥式缝合]],将缝线针从冠状动脉下穿过心肌,缝合裂口,避免损伤冠状动脉。 ⑷心肌裂口过大,难以直接缝合,可用心包或带蒂[[肌肉]]填补,再做褥式缝合;或阻断上下腔静脉回血60~90s,在心脏充盈[[血量]]减少时,速放置缝线,于再次阻断时结扎缝线。最妥善方法是立刻[[建立体外循环]]进行修补。在左胸切口的病例,可在[[右心室流出道]]或[[肺动脉]]插入[[静脉回流]]管,于[[降主动脉]]或[[股动脉]]插入[[动脉]]供血管。心肌裂口用涤纶织片修补缝合。 ⑸冠状动脉的[[裂伤]]用6-0 Prolene线直接修补。如因断裂而结扎后,远端血液供应受到障碍,心肌色泽变白,须采用[[大隐静脉]]或[[胸廓内动脉]]作主动脉[[冠状动脉旁路搭桥术]]。 ⑹心脏后壁如疑有伤口,应广泛切开心包,以手撑轻轻翻起心脏,显示后壁,寻找裂口,给予修补。在[[缺氧]]、酸[[血症]]、[[低血容量]]状态下,移动心脏极易引起[[心律失常]]和心脏停搏,应特别注意。心房后壁伤口,由于技术原因,不易直接缝合,可以用堵塞[[止血法]]。 ⑺心房的裂口,用无创伤血管钳钳夹后,再予以缝合。一般用4-0或3-0丝线作间断缝合或[[连续缝合]]。 ⑻如果打开心包时,发生心脏停跳,应立即心脏按摩,心腔内注射1∶1000[[肾上腺素]]2~3ml,同时将[[左肺]]向前牵开,显露降主动脉,并将降主动脉阻断,以利于冠状动脉和脑部的血液供应。尽快修补伤口,待心脏复跳有力时,逐渐将降主动脉阻断钳开放,注意勿损伤[[食管]]。 ⑼腔静脉的损伤,多数可以[[切线位]]钳夹止血并缝合。如不能直接缝合可以先经[[右心耳]]作内分流再缝合修补。 ⑽心内结构的修复:心壁伤口修复后常规触摸心壁,发现震颤是心内结构损伤的标志。可能为房、[[室间隔]]的[[穿孔]]或心脏瓣膜的破坏。除非心内结构的破坏直接影响病人的存活,应即刻修补外,一般情况下暂不修复。待术后病人情况稳定后,经[[超声心动图]],心导管或造影检查确诊后再修复。对于没有血流动力学意义的心内结构破坏可不予修复。无论急诊修复或二次手术修复,一般都应在[[体外循环]]下进行直视手术。 ⑾[[心脏异物]]的摘取:摘取心脏异物的成败,除必须准确定位外,尚取决于手术中操作的技巧。由于心脏是运动的器官,金属异物如子弹可存留于心肌内或心腔内,随血流推动移位,有造成肺动脉或[[体循环]]梗塞的危险。在手术中又可因操作而变动位置,应根据异物的种类、大小、位置,采取不同的方法摘除。如钳夹异物露于心外部分而取出;暂阻断心肌的血运,切开心壁取出;用一手指在心腔内顶住异物,自心壁切开,钳夹取出异物。或在体外循环下摘除异物,总之,摘除心脏异物须警惕异物移位,切忌操作过多。乱摸乱捏,使异物移位,增加摘除困难。 修补伤口时,应仔细检查有无遗漏伤口,探查有无[[房间隔]]损伤。彻底清洗心包腔,心包疏松缝合,开窗引流,以防再次心包压塞。术后常规给予破伤风[[抗血清]],[[抗生素]]以防[[感染]],严密监测[[血压]]、心率与[[中心静脉压]],[[补血]]补液扩充容量。术后还应随诊。以防出现损伤并发症,如创伤[[室壁瘤]],[[冠状动脉瘘]]或[[冠状动脉瘤]],以及[[缩窄性心包炎]]等。 ==参看== *[[心包炎]] *[[先天性心包缺如或缺损]] *[[穿透性心脏外伤]] *[[缩窄性心包炎]] *[[急性心包炎]] *[[慢性缩窄性心包炎]] *[[心脏穿透伤]] *[[胸部症状]] <seo title="心包破损伤,心包破损伤的治疗_心包破损伤的原因,心包破损伤怎么办_症状百科" metak="心包破损伤,心包破损伤治疗,心包破损伤原因,心包破损伤症状" metad="医学百科心包破损伤症状条目页面。介绍心包破损伤是怎么回事,心包破损伤的原因,心包破损伤怎么办,如何治疗等。心包破损伤多见于穿透性心脏外伤,穿透性心脏外伤是由一类强力、高速、锐利的异物穿透胸壁..." /> [[分类:胸部症状]]
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