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心脏病学/房室传导阻滞
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{{Hierarchy header}} [[房室传导阻滞]]是指冲动在房室传导过程中受到阻滞。分为不完全性和完全性两类。前者包括第一度和第二度房室传导阻滞,后者又称第三度房室传导阻滞,阻滞部位可在[[心房]]、[[房室结]],希氏束及双束支。 【病因】 ①病因以各种原因的[[心肌炎]]症最常见,如[[风湿]]性、[[病毒性心肌炎]]和其它[[感染]]。②[[迷走神经]]兴奋,常表现为短暂性房室传导阻滞。③药物:如[[洋地黄]]和其他[[抗心律失常药]]物,多数停药后,房室传导阻滞消失。④各种器质性[[心脏病]]如[[冠心病]]、[[风湿性心脏病]]及[[心肌病]]。⑤高血钾、[[尿毒症]]等。⑥特发性的[[传导]]系统[[纤维化]]、退行性变等。⑦[[外伤]],[[心脏外科]]手术时误伤或波及房室传导组织可引起房室传导阻滞。 【[[临床表现]]】 第一度房室传导阻滞患者常无症状。[[听诊]]时[[心尖]]部第一[[心音]]减弱,此是由于P-R间期延长,[[心室收缩]]开始时房室瓣叶接近关闭所致。第二度Ⅰ型房室传导阻滞病人可有心搏暂停感觉。听诊时有心搏脱漏,第一心音强度可随P-R间期改变而改变。第二度Ⅱ型房室传导阻滞病人常[[疲乏]]、头昏、[[昏厥]]、[[抽搐]]和[[心功能不全]],常在较短时间内发展为[[完全性房室传导阻滞]]。听诊时心律整齐与否,取决于房室传导比例的改变。完全性房室传导阻滞的[[症状]]取决于是否建立了[[心室]]自主节律及心室率和[[心肌]]的基本情况。如心室自主节律未及时建立则出现心室停搏。自主节律点较高如恰位于希氏束下方,心室率较快达40-60次/分,病人可能无症状。双束支病变者心室自主节律点甚低,心室率慢在40次/分以下,可出现心功能不全和[[脑缺血]][[综合征]](Adams-Stokes,Syndrome)或[[猝死]]。心室率缓慢常引起[[收缩压]]升高和脉压增宽。每搏量增大产生[[肺动脉瓣]]区收缩期喷射性杂音和第三心音。由于房室分离、房室收缩不协调,以致不规则地出现心房音及响亮的第一心音。 【[[心电图]]】 一、第一度房室传导阻滞 ①P-R间期>0.20秒,②每个P波后,均有QRS波群。(图3-3-19) {{图片|gtbhvj3i.jpg|第一度房室传导阻滞}} 图3-3-19 第一度房室传导阻滞 二、第二度房室传导阻滞 部分心房激动不能传至心室,一些P波后没有QRS波群,房室传导比例可能是2:1;3:2;4:3……。第二度房室传导阻滞可分为两型。Ⅰ型又称文氏(Wenckebach)现象,或称莫氏(Mobitz)Ⅰ型,Ⅱ型又称莫氏Ⅱ型,Ⅰ型较Ⅱ型为常见。 (一)第二度Ⅰ型[[传导阻滞]]-文氏现象①P-R间期逐渐延长,直至P波受阻与心室脱漏,②R-R间期逐渐缩短,直至P波受阻;③包含受阻P波的R-R间期比两个P-P间期之和为短。(图3-3-20) (二)第二度Ⅱ型房室传导阻滞莫氏Ⅱ型①P-R间期固定,可正常或延长。②QRS波群有间期性脱漏,阻滞程度可经常变化,可为1:1;2:1;3:1;3:2;4:3等。下传的QRS波群多呈[[束支传导阻滞]]图型。(图3-3-21) {{图片|gtbhvlou.jpg|Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞(文氏现象)}} 图3-3-20 Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞(文氏现象) {{图片|gtbhvr7e.jpg|Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞(莫氏Ⅱ型)}} 图3-3-21 Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞(莫氏Ⅱ型) 第一度和第二度Ⅰ型房室传导阻滞,阻滞部位多在房室结,其QRS波群不增宽;第二度Ⅱ型房室传导阻滞,其阻滞部位多在希氏束以下,此时QRS波群常增宽。 (三)完全性房室传导阻滞 ①P波与QRS波群相互无关;②心房速率比心室速率快,心房心律可能为窦性或起源于异位;③心室心律由交界区或心室自主[[起搏点]]维持。 QRS波群的形态主要取决于阻滞的部位,如阻滞位于希氏束分支以上,则逸搏起搏点多源于房室交界区紧靠分支处出现高位[[心室自主心律]],QRS波群不增宽。(图3-3-22)如阻滞位于双束支,则逸搏心律为低位心室自主心律,QRS波群增宽或[[畸形]](图3-3-23)。邻近房室交界区高位逸搏心律的速率常在每分钟40-60次间,而低位心室自主心律的速率多在每分钟30-50次间。 {{图片|gtbhvoh4.jpg|第三度房室传导阻滞(心室起搏点在[[房室束]]分叉以上)}} 图3-3-22 第三度房室传导阻滞(心室起搏点在房室束分叉以上) {{图片|gtbhvu51.jpg|第三度房室传导阻滞(心室起搏点在房室束分叉以下)QRS波>0.12秒}} 图3-3-23 第三度房室传导阻滞(心室起搏点在房室束分叉以下)QRS波>0.12秒 【治疗】 首先针对病因,如用[[抗菌素]]治疗[[急性感染]],[[肾上腺皮质激素]]抑制非特异性[[炎症]],[[阿托品]]等解除迷走神经的作用,停止应用导致房室传导阻滞的药物,用[[氯化钾]][[静脉滴注]]治疗[[低血钾]]等。第一度与第二度Ⅰ型房室传导阻滞预后好,无需特殊处理。但应避免用抑制房室传导的药物,口服小剂量阿托品0.3mg,每日-4次或[[麻黄素]]30mg,每日-4次可使文氏现象暂时消失。 阿托品有加速房室传导纠正文氏现象的作用,但也可加速心房率。使[[二度房室传导阻滞]]加重,故对第二度Ⅱ型房室传导阻滞不利。Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞如QRS波群增宽畸形,临床症状明显,尤其是发生心原性昏厥者,宜安置[[人工心脏]]起搏器。 完全性房室传导阻滞,心室率在40次/分以上,无症状者,可不必治疗,如心室率过缓可试给麻黄素、阿托品、小剂量[[异丙肾上腺素]]5-10mg,每日4次,舌下食化。如症状明显或发生过心原性昏厥,可静脉滴注异丙肾上腺素(1-4ug/分)并准备安置人工心脏起搏器。 ==参看== *[[房室传导阻滞]] {{Hierarchy footer}} {{心脏病学图书专题}}
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