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急性梗阻性化脓性胆管炎
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{{头部模板-炎症}} [[急性梗阻性化脓性胆管炎]] ==疾病概述== 急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性[[感染]]所致,它是[[胆道感染]]疾病中的严重类型,亦称急性重症型[[胆管炎]],此病在我国较多见。[[胆管结石]]是最常见的梗阻因素,其他还有[[肿瘤]]、炎性狭窄和[[蛔虫]]等。造成化脓性感染的致病[[细菌]]有大[[肠杆菌]]、[[变形杆菌]]、产气[[杆菌]]、[[绿脓杆菌]]等[[革兰氏阴性]]杆菌,[[厌氧菌]]亦多见;如[[混合感染]]时,病情更加严重。 [[临床表现]]: 大多数病人有胆道疾病史。一般起病急骤,突发[[剑突]]下或右上[[腹部]]顶胀痛或[[绞痛]],继而[[寒战]]、[[高热]]、[[恶心]]、[[呕吐]]。病情常发展迅猛,有时在尚未出现[[黄疸]]前已发生神志淡漠、[[嗜睡]]、[[昏迷]]等[[症状]]。如未予有效治疗,继续发展,出现全身[[紫绀]]、[[低血压]][[休克]],并发[[急性呼吸衰竭]]和[[急性肾功能衰竭]],严重者可在短期内死亡。检查病人[[体温]]常高达40℃以上,脉速达120~ 140次/分,[[血压]]降低,[[呼吸]]浅快。剑突下有[[压痛]]和[[肌紧张]],肝肿大,肝区有[[叩击痛]],有时可触及肿大的[[胆囊]]。[[实验室检查]][[白细胞计数]]及[[中性粒细胞]]均明显升高,许多病人出现[[代谢性酸中毒]],血[[氧分压]]明显下降。 ==疾病分类== [[普通外科]] ==症状[[体征]]== [[牵涉性痛]]及(或)[[放射痛]],寒战、高热、恶心、呕吐,嗜睡、[[谵妄]]、昏迷,休克征象,黄疸,剑突下及右上腹部明显压痛及[[腹肌]]紧张,肝肿大及肝区显著叩击痛,胆囊肿大。 ==诊断检查== 1.病史 详询[[腹痛]]发生的经过,部位、性质、程度、范围,有无牵涉性痛及(或)放射痛,寒战、高热、恶心、呕吐,有无嗜睡、谵妄、昏迷,注意黄疸出现的时间及变化。经过何种治疗,疗效如何。过去有无胆道疾病发作史,有无[[胆道手术]]史。 2.体检 测血压、脉搏、体温、呼吸,注意有无休克征象,有无黄疸,剑突下及右上腹部有无明显压痛及腹肌紧张,有无肝肿大及肝区显著叩击痛,胆囊是否肿大。 3.检验 同[[胆囊炎]]及[[胆石症]],并查血钾、钠、氯及[[二氧化碳]]结合力等,必要时作血培养及[[抗生素]]敏感度测定。 4Reynolds五联征 ==治疗方案== 治疗: 及时手术解除梗阻、[[引流]][[胆管]]是治疗本病的最重要措施,应根据病情采用以下方法: 1.非手术[[疗法]](亦适用于[[术前准备]]) ①有休克者应首先治疗休克,并注意防治急性肾功能衰竭。②纠正代谢性酸中毒,根据血[[生化]]检查结果,输入适量的[[碳酸氢钠]]。③选用[[广谱]]抗生素静脉内滴注,然后根据[[胆汁]]及[[血液]]的[[细菌培养]]及抗生素敏感度测定结果加以调整。④给予镇痛药和解痉剂。纠正[[脱水]]。[[静脉]]给予大剂量[[维生素C]]及[[维生素K1]]等。⑤情况许可时可作[[纤维]][[十二指肠]]镜及[[鼻胆管引流]]术。经过上述紧急处理者,病情可能趋于稳定,血压平稳,腹痛减轻,体温下降。待全身情况好转后,再择期施行手术,否则应在抗休克的同时积极进行手术。 2.手术治疗 手术的基本方法为[[胆总管切开引流术]]。并发[[胆囊积脓]]及结石者,可同时取出[[胆石]]并作胆囊造口[[引流术]],待病情改善后,再作第二次手术。手术时宜先探查[[胆总管]],取出胆管内的结石,放置T形引流管。若[[肝管]]开口处梗阻,则必须将其扩大或将狭窄处切开。尽量取出狭窄上方的结石,然后将引流管的一臂放至狭窄处上方肝管内,才能达到充分引流的目的。但病情危重者,不宜作过于复杂的手术。 适应证: [[阻塞性黄疸]]术前减压和胆汁引流;[[急性化脓性梗阻性胆管炎]]、胆汁郁滞的引流;极度[[衰竭]]的[[外科]]性黄疸患者及不能手术切除的[[胆道恶性肿瘤]]患者的姑息治疗。 禁忌证: [[碘过敏]]患者;[[凝血酶原]]时音超过20s或[[血小板计数]]<50×109/L;大量[[腹水]]患者;[[穿刺]]部位有感染者;肝内有[[广泛转移性肿瘤]]者。 方法与步骤: 1.穿刺点的选择,患者仰卧,[[右上肢]]抱头,根据情况取右[[腋中线]]第7、8或第9肋间,并予以标志; 2.穿刺要点,以细针(长15cm、外径0.7mm、内径0.5mm)在X线电视导向或B型[[超声]]导向下从穿刺[[点刺]]入,针体呈水平方向进针,将针尖推进至11[[胸椎]]上缘水平,[[脊柱]]右侧旁开2cm左右,拔出针芯注入[[造影剂]]。当注入肝实质时可见不易消退的片状影像;当注[[血管]]内时,造影剂立即消失;如注入胆管内时,会出现向心性树枝样影像。随着注入造影剂的增多,影像更明显,当显影满意后即拍片。如针尖不在胆管内,则缓缓拔出针体,改变方向,重新穿刺。 3.随后抽出细针,改用带芯粗针(长15cm、外径1.4mm、内径1.0mm)按止述方法向已显影的扩张胆管穿刺。抵达胆管壁及进入胆管时均有较明显的脱空感。此时取出针芯,即有胆汗流出,然后置入导引钢丝达胆管内,退出粗针,换置引流通管,拔除[[导丝]]后妥善固定[[导管]],末端接[[消毒]]引流通渠道瓶。 注意事项: 1.术前禁食并使用维生素K1 10mg及[[哌替啶]]50mg肌注。 2.术后禁食1d。测血压、脉搏,1/h,卧床24h,观察有无[[发热]]、[[畏寒]]、脉搏增快。 3.观察有无腹部压痛、[[反跳痛]]、腹肌紧张等[[腹膜炎]]体征。 4.记录胆汁引流量及颜色、性质。如引流不畅,应检查导管有无扭曲。术后1周起用[[庆大霉素]]4万U加[[生理盐水]]20ml经导管[[低压]]冲洗,1/d。 5.妥善固定引流管,防止脱出折断。 6.当发现胆汁量锐减或无胆汁引出,应考虑到引流管脱出,即行腹部透视或拍片,以便及早发现和纠正。 ==[[用药安全]]== 1、忌用[[吗啡]] 2、卧床休息,暂禁食。 注意保暖,必要时置[[热水袋]]。及时为病人清除呕吐物,保持[[呼吸道]]通畅,给予氧气吸入。 [[分类:疾病]] {{导航板-炎症}}
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